XXVI. — Xraitement de la goutte articulaire chronique

Pendant longtemps, la goutte peut rester localisée au gros orteil, les accès ne se produisant que de loin en loin, avec les caractères de la goutte aiguë franche. \ la lougue, cependant, les crises se rapprochent. Le raalade, qui n'en avait qu'une tous les deux ou trois ans, a maintenant deux accès par an, au printemps et à l'automne. Puis les attaques finissent par se produire sans régularité, à la moindre cause, tantôt sur un point taaatôt sur un autre.

Les caractères de l'accès changent; l'intensité des phénomènes locaux et généraux est moindre, mais l'attaque se prolonge davantage en même temps qu'elle s'atténue. En outre, la goutte tend à se généraliser. A chaque crise, deux, trois, quatre jointures sont

envahies. Enfin l'attaque arrive à se prolonger six semaines, deux mois, se portant, par poussées successives, ;i allures subaiguës, sur les pieds, les mains, les genoux, les poignets, les coudes.

Ces crises prolongées forment la transition entre la goutte aiguë et la goutte chronique. Celle-ci se caractérise, sans parler de la durée plus longue des attaques et de la tendance ;i la généralisation des douleurs articulaires :

1» Par la lenteur de la résolution;

2" Par la persistance, dans l'intervalle des accès, d'un état anormal des articulations qui ne recouvrent jamais complètement leur intégrité ;

3" Par la formation de raideurs articulaires, d'ankyloses, de dépôts d'urates autour des jointures ou sous la peau ;

4° Par le retour incessant de douleurs articulaires ou péri-articulaires ;

5° Enfin, par une déchéance de l'état général, qui se traduit par la faiblesse musculaire, l'anémie et des modifications de l'urine en rapport avec cet épuisement de l'organisme.

Tandis que dans la goutte aiguë franche, le gonflement disparaît aussitôt l'accès terminé, et que la jointure reprend la liberté de ses mouvements, dans la goutte chronique, il reste une sensibilité diffuse presque permanente de l'articulation. Tantôt ce sont des craquements secs qui persistent, tantôt au contraire une tuméfaction œdémateuse, due en partie à l'épanchement intra-articulaire, en partie à l'œdème péri-articulaire. Pendant des semaines et des mois, le genou en particulier restera le siège d'un gonflement simu-

lant, comme le dit Sydenham, la tumeur blanche. L'œdème est surtout apparent aux extrémités inférieures, et cela sans lésion cardiaque, œdème d'autant plus manifeste que les muscles du pourtour de la jointure sont ordinairement très émaciés et parfois véritablement atrophiés.

De temps k autre, il se fait des petites poussées douloureuses qui simulent une attaque, mais qui ne durent que quelques heures, une nuit au plus; ces poussées sont provoquées par une marche un peu plus longue, une chaussure trop étroite, un dîner trop copieux. Parfois, les poussées douloureuses se réduisent à une douleur très limitée, localisée à un côté de la jointure, à un tendon, à un ligament.

En même temps les forces baissent; la face devient pâle et bouffie ; le sang est pauvre en globules rouges. L'activité exagérée qui a été pendant longtemps la caractéristique de la nutrition du goutteux, a fait place k une sorte d'épuisement du trophisme cellulaire; les urines sont pâles et abondantes, pauvres en urée et même, relativement, en acide urique. En un mot, cet état, que nous avons appelé la cachexie goutteuse secondaire, se trouve réalisé du fait de la persistance des souffrances et de la répétition des crises articulaires.

Nous avons dit qu'un traitement mal dirigé, une hygiène alimentaire mal comprise, trop sévèrement imposée, peuvent déterminer plus rapidement les mêmes effets et reproduire, à une période encore peu avancée de la goutte, le même état cachectique et anémique, qui mérite alors le nom de cachexie goutteuse précoce.

La situation, au reste, est identique dans les deux cas, et le traitement comporte les mêmes indications. Il ne s'agit plus seulement ici de combattre l'uricémie; il faut relever les forces nerveuses, remédier à l'anémieet à l'hypoglobulisation, stimuler la nutrition défectueuse. Et, en cherchant à remplir ces indications, il ne faut pas être arrêté par la crainte de réveiller l'intensité des douleurs et de provoquer une crise aiguë articulaire. Mieux vaut une violente attaque franche que des accès avortés, atténués et incessants. Le réveil et la régularisation d'attaques aiguës est encore le meilleur moyen d'empêcher les déformations articulaires, les ankyloses, les atrophies musculaires et les dépôts uratiques.

Tant que la goutte est franchement aiguë, à accès réguliers, séparés par de longs intervalles, on peut se contenter, comme traitement intercalaire, de conseiller une cure hydrominérale annuelle à Vichy, à Vais ou à Garlsbad. Mais, dès que les accès tendent à se rapprocher et ù envahir plusieurs articulations, le traitement doit devenir plus serré et le malade doit être suivi de plus près.

L'attaque passée, le goutteux ne doit pas être abandonné à lui-même. Il faut essayer de prévenir le retour des accès, car chacun de ces accès, par son extension et sa prolongation, est une étape vers la cachexie chronique. On donnera donc dans l'intervalle des crises les médicaments auxquels nous avons reconnu le pouvoir de diminuer la formation et de favoriser l'éhmination

de l'acide urique.

Le meilleur à notre avis dans ces circonstances est le salicylate de soude. On ne doit pas le prescrire à hautes doses comme dans l'accès aigu, mais au contraire

à doses fractionnées et interrompues, et d'une manière prolongée. Nous le donnons ordinairement à la dose de 2 grammes par Jour, i gramme à chaque repas, pendant une huitaine de jours; on en suspend alors l'emploi pendant quatre à cinq jours, puis on le reprend aux mêmes doses pendantun nouveau septénaire, et ainsi de suite, aussi longtemps qu'il ne provoque aucun trouble digestif.

Chez d'autres malades, quand des troubles dyspeptiques nous paraissent à craindre, nous l'administrons d'une manière continue à doses plus faibles, oO centigrammes seulement par jour en deux prises.

Prescrit sous l'une ou l'autre de ces formes, nous regardons le salicylate de soude comme l'agent préventif le plus efficace de l'attaque de goutte.

Dans les mêmes conditions on peut employer avec de bons effets les sels de lithine, en particulier le benzoate de lithine, soit sous forme granulée et effervescente, une petite cuillerée à café dans un verre d'eau de Vittel deux fois par jour avant le repas, soit sous forme de pilules, associé à la gentiane ou au quinquina, à la dose de 20 à 30 centigrammes par jour.

De petites doses de colchique, extrait ou teinture, peuvent aussi être prescrites dans le même but préventif. Mais nous préférons réserver le colchique pour le traitement de l'accès articulaire.

On conseillera en même temps aux repas l'usage d'une eau faiblement minéralisée, Vittel, Contrexéville, Evian, et tous les quinze jours ou tous les mois, on fera prendre au malade un ou deux verres d'une eau purgative.

Enfin on insistera sur l'utilité d'une cure thermale

et on se guidera pour le choix de la station, comme nous l'avons indiqué, en premier lieu, sur l'état général du sujet et la composition de ses urines, et ensuite sur l'existence des manifestations viscérales concomitantes du côté du foie, du rein, des organes digestifs, etc. Vichy et Vais ne conviennent déjà plus guère à cette période. C'est sur Royat, Fougues, Contrexéville, Vittel,Gapvern, Evian, qu'il faudra surtout diriger le goutteux. '

Plus tard, la goutte chronique constituée avec ses rechutes incessantes et ses accès incomplets, le traitement, tout en s'efforçant de prévenir les crises articulaires, doit être surtout énergiquement reconstituant. Le salicylate, la lithine, les eaux bicarbonatées et sulfatées calcaires faibles ne doivent pas être abandonnées. Mais il faut en même temps et surtout lutter contre l'anémie et l'asthénie générale.

C'est alors que nous n'hésitons pas à prescrire aux goutteux un régime fortement animalisé et stimulant, viandes rouges, vin vieux de Bordeaux etc. Le fer, le quinquina, la kola, la noix vomique, la strychnine, sont les moyens pharmaceutiques à administrer concurremment ou alternativement avec les alcalins. Un bon moyen d'administrer le fer est l'emploi des eaux ferrugineuses naturelles. Nous faisons volontiers prendre dans ces conditions à l'un des repas une eau bicarbonatée ou sulfatée faible, et à l'autre une eau ferrugineuse.

A cette période, une cure chlorurée sodique constitue le meilleur adjuvant du traitement de la diathèse goutteuse. Bourbonne, Bourbon-Lancy, Wiesbaden, Kissingen, sont alors indiqués. Néris, Plombières, Ragatz Gastein donnent aussi de bons résultats à ce moment.

TRAITEMENT Dli LA GOUTTE

Si l'anémie du malade est très marquée, on pourra faire suivre la cure chlorurée d'une cure ferrugineuse.

Tel est le traitement général qui convient dans la goutte articulaire devenue chronique. Quant au traitement des attaques, il ne diffère pas de celui des crises aiguës. Il faut agir ici avec encore plus de résolution et de promptitude que dans la goutte franche. En raison de la faiblesse du sujet, la nécessité de couper court le plus rapidement possible à des douleurs dont la prolongation ne peut qu'aggraver l'état d'épuisement du malade, est encore plus grande que chez un goutteux vigoureux. Le colchique doit être administré sans hésitation ; la liqueur de Laville nous a toujours rendu dans ces cas de signalés services. Une à deux cuillerées à café de cette liqueur, données à propos, suffisent souvent pour arrêter net une attaque commençante.

Mais ce qu'il est important surtout de combattre dans la goutte articulaire chronique, c'est la lenteur de la résolution des arthrites. La douleur calmée, la résorption de l'épanchement articulaire doit être activée par tous les moyens, badigeonnages de teinture d'iode, application de pointes de feu ou de petits vésicatoires au pourtour de la jointure, compression à l'aide d'une bande de flanelle. On administre en même temps l'iodure de potassium, à la dose de 1 à 2 gramme par jour, associé au quinquina. Dès que la sensibilité des téguments le permet, il faut i^ecourir aux frictions, au massage, aux douches sulfureuses chaudes.

Le but proposé est d'éviter les raideurs, les ankyloses et les déformations qui malgré tout réussissent souvent à s'établir. L'ankylose, d'ordinaire partielle, estdue àl'épaississement des synoviales, à l'incrustation

uratiqiie des cartilages, des tendons, des ligaments. Les déformations et les déviations qui peuvent occuper les grandes articulations, mais qui s'observent surtout aux petites jointures des mains et des pieds, tiennent aux mêmes causes, et aussi aux attitudes vicieuses que prennent les malades pour éviter les mouvements douloureux, et aux rétractions spasmodiques de certains muscles.

Quand elles se sont produites, les frictions et surtout les massages peuvent encore rendre des services. L'électricité sous forme de courants continus nous a donné aussi souvent d'excellents résultats, non seulement en stimulant l'action des muscles péri-articulaires, mais encore en favorisant la résorption des infiltrations uratiques et en rendant ainsi aux ligaments leur souplesse normale.

Mais le meilleur traitement de ces déformations chroniques des articulations est la médication thermale. Les eaux à haute thermahté sont ici nettement indiquées. Les chlorurées sodiques chaudes de Bourbon-l'Archambault, de Bourbonne, de Bourbon-Lancy , de Balaruc doivent être prescrites avec persévérance. Elles donnent les mêmes effets que leurs similaires d'Allemagne, Wiesbaden, Baden-Baden ou Nauheim.

Les sulfureuses chaudes d'Aix-les Bains et d'Aix-la- Chapelle répondent aux mêmes indications, surtout quand les déformations s'accompagnent de douleurs musculaires erratiques, de crampes, de névralgies multiples et tenaces.

XXVir. — Ti-i»îtement des tophus.

Les dépùls et les incrustations d'urate de soude qui se font dans les bourses se'reuses sous-cutanî-es, le long des gaines tendineuses, soit dans le tissu cellulaire, soit dans le derme môme et qui portent le nom de tophus, constituent un genre de dilYormité spécial à la goutte. Par leur siège, par les complications qu'ils peuvent entraîner, par leur persistance, ces dépôts uratiques méritent de retenir l'attention et nécessitent un traitement local et général qu'il convient d'indiquer avec quelques détails.

Les tophus appartiennent à la goutte chronique et ancienne, ils se rencontrent surtout chez les goutteux déjà affaiblis et en voie de cachexie. C'est là un point qu'il ne faut pas perdre de vue, et qui doit inspirer une certaine prudence au médecin dans le traitement de ces déformations. Si la résorption de l'urate de soude épanché est à la rigueur possible chez des sujets encore suffisamment vigoureux, elle est d'ordinaire extrêmement lente, d'autant plus lente que le malade est plus débilité et la goutte plus atonique.

Au début, les tophus sont de consistance molle ou demi molle sans changement de coloration de la peau. Peu à peu ils durcissent et prennent une consistance calcaire, pierreuse, formant alors dans les tissus comme un véritable corps étranger. A cette période une attaque aiguë peut les modifier; ils se ramollissent de nouveau et deviennent douloureux ; la peau rougit à leur niveau ; un véritable abcès uratique peut se former et s'ouvrir.

Un choc, un traumatisme peut produire le même effet.

On aura alors un ulcère ou une fistule, par où s'écoulera incessamment un liquide séreux ou séro-purulent, mélangé de particules crayeuses formées d'urate de soude, fistule et ulcération très difficiles à tarir et à cicatriser.

Enfin dans certains cas rares, l'ulcération peut gagner en profondeur et amener une destruction des ligaments sous-jacents, une inflammation et une véritable nécrose des petits os de la main, avec élimination du séquestre formé.

II faut donc distinguer trois états principaux au point point de vue traitement local : le tophus est à l'état liquide ou demi liquide; le tophus est transformé en une masse crayeuse ; le tophus est enflammé et ulcéré.

Quand le tophus est de consistance molle, on est naturellement enclin à donner issue au liquide épanché par une incision. Nous l'avons essayé dans quelques cas, quand le dépôt très superficiel pointait en quelque sorte sous la peau, sans rapport évident avec une bourse séreuse ou une gaine tendineuse. Même dans ces cas, l'emploi du bistouri a été suivi de résultats peu encourageants; une fistule intarissable a persisté, laissant écouler un mélange de pus et d'urate qui a mis des mois à se supprimer. L'abstention de toute intervention chirurgicale nous semble donc à recommander.

11 faut se rappeler en outre que cette intervention pourrait donner lieu à des complications sérieuses. Les tophus se font souvent dans des bourses séreuses souscutanées. Ils peuvent être en connexion profonde avec des gaines tendineuses. Il n'est pas besoin d'insister sur les dangers de l'ouverture de ces expansions séreuses.

Un phlegmon profond ou diffus pourrait être la conséquence d'une opération malencontreuse. Mais, sans parler de cette complication rare, une incision faite dans des tissus sans vitalité, chez des sujets épuisés et cachectiques, pourra toujours devenir le point de départ d'un érysipèle ou de phénomènes gangreneux dont la gravité dans de semblablesconditions peut aller jusqu'à lamort.

Il faut donc se contenter comme moyens locaux, dans ces cas, d'une compression régulière faite à l'aide de ouate et de bandes de flanelle, autant du moins que le permettra la sensibilité des parties, ou d'applications de compresses imbibées de solutions aqueuses soit de salicylate de soude à 10 0/0, soit de carbonate de hthine à 2 0/0.

Duckworth conseille la solution suivante :

Bicarbonate de potasse. \

Carbonate de lithine ... ( âà 25 centigrammes.

lodure de potassium. . . )

Eau 30 grammes.

Lorsque l'urate de soude s'est concrété en un tophus solide, formant une masse dure qui tend à amincir et à perforer la peau, il ne faut pas renoncer à l'espoir de le faire disparaître. Cette disparition se fait parfois spontanément sous l'influence d'un accès de goutte, la fluxion déterminée à son niveau par l'attaque aiguë activant sans doute et favorisant le travail de résorption.

On peut essayer d'imiter cette fluxion naturelle et de réveiller la vitalité des parties par l'application de pointes de feu au pourtour de la concrétion tophacée. Nous avons vu ainsi se ramollir et se résorber en grande partie des tophus volumineux.

L'électricité sous forme de courants continus peut donner aussi de bons résultats. C'est dans ces cas qu'il y aurait lieu d'essayer le traitement électrolytique, tel que l'a conseillé Edison. Mais il ne faut pas oublier que ces applications électriques doivent être continuées pendant un long temps et exigent pour réussir autant de patience de la part du médecin que du malade.

Le massage systématique favorise de même la résorption de l'urate concrété. Nous en avons obtenu de bons effets.

Ces procédés doivent être aidés de l'application de pommades résolutives à l'iodure de potassium, à l'extrait de ciguë. Une bonne préparation de ce genre est la pommade du docteur Thierry.

Un moyen qui nous a réussi dans un grand nombre de cas est l'enveloppement pendant la nuit des parties affectées avec des compresses froides imbibées d'eaux mères de Salies de Béarn, ou de Kreuznach.

Quand le tophus tend à s'enflammer ou à s'ouvrir à l'extérieur, il faut favoriser le ramollissement du dépôt par des cataplasmes de fécule ou de mie de pain, ou par l'application des colutions alcalines indiquées plus haut. Garrod conseille d'activer la sortie de l'urate aumoyen de petites piqûres faites avec une lancette et d'exercer ensuite des pressions légères pour expulser la matière crayeuse. Nous croyons qu'il est aussi imprudent de ponctionner les tophus enflammés queles tophus récents encore liquides. Quant aux pressionsfaibles ou fortes, il faut s'en abstenir, elles ne peuvent qu'aggraver les phénomènes inflammatoires. Il faut laisser l'ouverture se faire d'elle-même et faciliter seulement l'issue des dépôts par des applications émollientes.

On doit agir avec la môme prudence quand, l'abcès ouvert, il reste une fistule ou une ulcération. On doit se garder de sonder la fistule et, s'il reste au fond de l'ulcère des parcelles de matière crayeuse, d'essayer de les extraire. On risquerait de provoquer une nouvelle poussée inflammatoire ou un accès de goutte.

Ces-ulcères étant extrêmement tenaces et lents à se cicatriser, il faut repousser l'emploi de tout caustique, de toute pommade excitante sous prétexte de stimuler le travail de rénovation. Le traitement doit se borner à l'application d'un pansement antiseptique.

Le traitement local du tophus ne doit pas faire négliger le traitement général. On peut même dire que ces moyens externes ne sauraient donner des résultats utiles si on ne leur vient en aide par la médication interne.

Le colchique ici n'est d'aucune efficacité. C'est le salicylate de soude qui est le véritable médicament résolutif et fondant des dépôts d'urate. Son action s'exerce d'une manière presque élective sur les tophus au même titre que sur les incrustations et les déformations articulaires de la goutte chronique. Il doit être administré de la même façon que dans la goutte articulaire chronique, soit à très petites doses d'une manière continue, soit à doses un peu plus fortes d'une manière intermittente, mais toujours pendant un temps très long, pendant des semaines et des mois. Nous avons vu ainsi, grâce à cet usage persévérant, des tophus volumineux diminuer peu à peu et disparaître même complètement, et des membres absolument difformes reprendre à la longue leur apparence presque normale.

Si les assertions de Biesenthal et d'Ebstein étaient

exactes, on aurait encore dans la pipérazine un bon moyen de dissoudre les dépôts tophacés. Malheureusement ces assertions ne sont rien moins que prouvées et les essais que nous avons faits de cette substance ne nous ont jamais donné le moindre résultat appréciable.

Mais en même temps qu'on essaiera de favoriser par les moyens locaux et par le salicylate la résorption des tophus, on ne devra pas oublier que la formation de ces dépôts est surtout un signe et une manifestation de la goutte ancienne à tendance asthénique. Pour venir en aide aux moyens résolutifs, il convient donc d'insister sur les médications qui activent la nutrition languissante du goutteux. Le quinquina, [la noix vomique, la strychnine, les ferrugineux doivent être administrés largement.

L'emploi des eaux chlorurées sodiques chaudes ou froides et des eaux ferrugineuses se trouve aussi nettement indiqué dans le même but. Nous conseillons dans ces cas d'abord une cure chlorurée, à quelqu'une des stations énumérées dans un chapitre précédent, et après un repos d'une quinzaine de jours, nous faisons suivre cette cure chlorurée d'une cure ferrugineuse à Forges, à Spa, à Schwalbach, etc. Nous n'usons qu'avec réserve des eaux bicarbonatées sodiques; elles sont d'abord beaucoup moins efficaces en pareil cas que les chlorurées, et ensuite, en raison de la période tardive de la goutte où se montrent les tophus, elles peuvent entraîner des conséquences nuisibles en ajoutant à la faiblesse et à l'anémie des malades.

A plus forte raison, quand il existe des ulcérations goutteuses persistantes, des fistules et des suppurations tenaces, doit-on insister sur l'emploi des toniques et de s

ferrugineux et sur la prescription d'une cure d'eau chlorurée, en tenant compte, dans le choix de la station, du degré de résistance du sujet et des diverses indications que nous avons formulées plus haut.

Les tophus s'accompagnent souvent d'atrophie musculaire et d'une véritable impotence paralytique. Quand ces accidents sont très prononcés, on prescrira, de préférence aux eaux chlorurées, les eaux dites indifférentes de Plombières, de Néris, de Gastein, de Wildbad, de Ragatz, qui, tout en agissant dans le même sens stimulant et reconstituant, ont en outre une efficacité presque élective sur les phénomènes de faiblesse musculaire et d'épuisement nerveux.

Nous avons dit que la goutte, l'état goutteux, la diathèse goutteuse, ne se manifeste pas seulement par des attaques articulaires, mais se traduit encore par une foule de troubles extraarticulaires, nerveux, cutanés, viscéraux, etc., que les anciens décrivaient sous le nom de goutte larvée ou de goutte rétrocédée ou remontée.

Il n'y a pas pour nous de goutte larvée, il y a une goutte méconnue ; il n'y a pas de goutte rétrocédée, il y a une goutte compliquée. Les accidents de la goutte larvée sont des localisations de la goutte au même titre que l'accès articulaire. Et ce qu'on appelle la goutte rétrocédée est le plus souvent une goutte compliquée d'une lésion chronique des reins ou du cœur.

Nous avons indiqué en commençant les divers caractères qui doivent faire affirmer la nature réelle d'une affection dont on soupçonne l'essence goutteuse ; nous n'y reviendrons pas. Quant aux complications et aux localisations viscérales, l'examen attentif et régulier des organes ne permet plus au médecin de se laisser surprendre par une crise d'urémie, d'asystolie ou d'angine

de poitrine et de l'interpréter par une métastase humorale avec la facilité qu'y mettaient les anciens peu familiers ou ignorants de nos moyens d'exploration physique.

Ces localisations viscérales peuvent être antérieures ou postérieures à des attaques articulaires, ou hien encore alterner avec elles. Les premières peuvent exister pendant de longues années avant que survienne un accès typique au gros orteil. Certains goutteux, surtout les uricémiques du sexe féminin, n'ont même jamais d'attaque articulaire franche. On peut citer parmi ces manifestations pré-articulaires, en première ligne, des troubles gastro-intestinaux, la dyspepsie, la colite membraneuse, des éruptions cutanées, eczéma ou urticaire, des troubles nerveux, vertige, migraine, névralgie, intermittences cardiaques, etc.

Parmi les manifestations alternantes, la colique néphrétique est une des plus fréquentes. L'accès d'asthme est plus rare ; mais des bronchites sibilantes avec congestion pulmonaire localisée sont assez communes.

Enfin, comme manifestations postérieures à la goutte articulaire, nous citerons d'abord le rein goutteux, avec toutes ses conséquences hydropiques et urémiques, l'artério-sclérose et les dégénérescences du myocarde, les affections valvulaires du cœur, le catarrhe bronchique chronique avec emphysème, etc.

Le traitement de ces différentes manifestations de la diathèse petit être symptomatique ou causal. Symptomatique, il se borne à l'emploi des moyens ordinaires que réclame le trouble fonctionnel de l'organe atteint. Causal, il est dirigé contre la diathèse d'où dérive la perturbation viscérale. Mais ici, plus que jamais, on

doit s'inspirer des règles que nous avons établies et ne pas traiter une manifestation viscérale à la phase de déclin ou à une période avancée de la goutte, comme on la traiterait k la phase prémonitoire ou à la période d'état.