XXIX. — Goutte rénale et albuminurie goutteuse

Les troubles des fonctions urinaires sont nombreux dans la goutte, et cela s'explique facilement puisque le rein est la voie d'excrétion naturelle de la matière

peccante de la goutte, c'est-à-dire de l'acide urique. Le passage incessant d'un excès de cette substance a deux conséquences principales : en premier lieu, l'accumulation dans les calices et les bassinets de concrétions uratiques; en deuxième lieu, l'irritation chronique des glomérules et de la trame rénale elle-même, avec ses conséquences ordinaires, albuminurie et néphrite interstitielle.

La goutte rénale proprement dite, c'est la gravelle urique avec sa manifestation habituelle, la colique néphrétique, véritable attaque aiguë de goutte rénale. En fait, les goutteux sont tous graveleux à un degré plus ou moins marqué, et pendant un temps plus ou moins long. L'excès d'acide urique, qui est le caractère pathognomonique de l'urine goutteuse avant les manifestations articulaires, n'est qu'une gravelle atténuée, constatable seulement par l'examen chimique. A un degré un peu plus élevé correspond la présence des sables et des graviers microscopiques. Un degré de plus, et les sables se sont agrégés en petits calculs susceptibles de déterminer les douleurs de la colique néphrétique. Enfin il peut se former des calculs plus volumineux qui restent emprisonnés dans les calices ou le bassinet.

Il ne faut donc pas s'étonner de voir la colique néphrétique précéder si souvent les crises de goutte articulaire ou alterner avec elles. L'hématurie et la pyélite sont aussi des conséquences fréquentes de cette élimination excessive d'acide urique par les l'eins.

Contre l'accès de colique néphrétique goutteuse, dû au passage d'un calcul dans l'uretère, il n'y a pas de médication spéciale à prescrire, c'est le traitement

ordinaire : opium à l'intérieur ou morphine en injections sous-cutanées, topiques calmants, etc.

Cependant, dans certains cas, la douleur néphrétique peut se produire sans engagement de calcul vrai, par le fait seul du passage de l'excès d'acide urique chassé par l'urine. Nous avons réussi dans ces cas à faire disparaître ces douleurs au moyen de la teinture de colchique ou de la liqueur de Laville, administrées comme dans l'attaque de goutte articulaire.

Dans l'intervalle des accès néphrétiques, le but qu'on doit se proposer est de diluer les urines. L'usage des eaux bicarbonatées sodiques faibles remplit bien cette indication; on prescrira Wildungen, Soultzmatt, Ems. Mais les eaux dont nous recommandons surtout l'emploi en pareil cas sont les sulfatées calcaires de Contrexéville, de Vittel, de Gapvern, d'Évian. Ces eaux sont essentiellement diurétiques; elles peuvent être prises en grande quantité et facilitent ainsi la sortie des graviers, des sables. En outre, comme nous l'avons dit, elles préviennent en même temps la formation de l'acide urique dans les tissus.

Quand il existe de la pyélite subaiguë ou chronique, ces mêmes eaux rendent encore les plus grands services, et les malades doivent être soumis chaque année à une cure dans une des stations indiquées, ce qui n'empêche pas dans l'intervalle d'essayer de modifier la muqueuse des bassinets par les différents médicaments employés dans ce but, comme le salol, le benzoatede lithine, ou les balsamiques, goudron, térébenthine, etc.

L'hématurie goutteuse résiste habituellement aux agents hémostatiques ordinaires, eaudeRabel, perchlorure de fer, acide gallique, tannin, ergotine. Ses réci-

dives incessantes en font souvent une manifestation difficile à combattre. Ici encore l'emploi des eaux minérales est le traitement de choix. C'est le seul moyen qui nous ait réussi pour diminuer ou faire disparaître les hémorragies. On peut prescrire les bicarbonatées sodiques faibles ou les sulfatées calcaires. Nous avons surtout obtenu des succès avec Évian et Capvern.

La fréquence de l'albuminurie chez les goutteux n'est pas moindre que celle de la gravelle urique. A toutes les périodes de la goutte, cette albuminurie est pour nous la conséquence directe de l'irritation du filtre rénal par le passage de l'excès d'acide urique. Elle "n'a rien de fonctionnel ni de physiologique. Elle est pathologique au même titre que la gravelle même et en rapport avec une glomérulite légère.

Dès l'adolescence, elle apparaît sous forme de ces albuminuries dites intermittentes, cycliques, des jeûnas gens. Elle coexiste alors avec des urines plus ou moins abondantes, mais toujours riches en urée et en aciJe urique. Il faut se garder dans ces cas de soumettre les malades au régime lacté. Le traitement dirigé contre la diathèse uricémique suffit le plus souvent à modifier ces albuminuries légères et à les faire disparaître pendant un temps plus ou moins long. Et ce traitement doit être surtout hydro-minéral. Une cure à Royat ou à Saint-Nectaire, ou bien Vittel ou Evian, répondent à cette indication. 11 est bon aussi souvent de corroborer l'action de ces eaux par une cure reconstituante à quelque station ferrugineuse.

Plus tard, l'albuminurie se retrouve encore d'une façon intermittente ou continue, mais toujours à l'état de traces, ne dépassant guère 50 à 60 centigrammes

pour 1,000. Tant que l'état général du goutteux reste satisfaisant, il n'y a pas lieu de diriger un traitement direct contre cette albuminurie et de prescrire le régime lacté. La présence de ces traces d'albumine ne doit modifier en rien la direction générale du traitement. L'albuminurie peut ainsi persister pendant dix, quinze, vingt ans, sous cette forme d'albuminurie insensible, sans donner lieu à aucune indication thérapeutique spéciale.

A la longue cependant, et plus ou moins rapidement suivant les sujets, l'altération progressive subie par le rein se traduit par des modifications nouvelles de ' l'urine. L'apparition de la polyurie nocturne, la diminution de la densité des urines, leur appauvrissement en urée, en acide uriqueet en principes solides, l'augmentation de la quantité d'albumine qui dépasse 1 gramme pour 1,000, et qui parfois s'élève passagèrement sous forme de poussées aiguës, dénotent l'atrophie de plus en plus prononcée de l'organe et doivent faire redouter les accidents du petit rein contracté, du rein goutteux de Todd.

On doit alors surveiller de plus près les fonctions urinaires, et les conséquences de l'atrophie rénale sur le cœur, ordinairement hypertrophié à cette période. Le goutteux est devenu alors un brightique exposé à l'urémie et àl'hydropisie. C'est à la menace de ces deux ordres d'accidents qu'il faut parer, et le traitement ici devient celui de toute néphrite chronique.

Ce n'est pas le lieu d'en détailler les indications. Rappelons seulement que l'albuminurie n'est pas le seul élément à considérer et qu'on ne doit pas, comme on le fait trop souvent, sacrifier le malade au désir de faire baisser le taux de l'albumine urinaire. Le régime

lacté est indiqué de temps à autre, d'une manière passagère, quand l'urine devient rare et baisse d'une façon inquiétante. Mais il ne doit jamais être prescrit avec persistance. Le relèvement de la contraction cardiaque, la stimulation des forces générales doivent préoccuper le médecin plus que l'albuminurie même. Et un régime substantiel, les toniques, les ferrugineux donnent souvent lieu à une véritable résurrection chez des malades que l'abus du lait conduisait sûrement vers une terminaison fatale.

Ce n'est pas seulement sur le rein et le bassinet que l'excès d'acide urique exerce une action irritante; la vessie est fréquemment le siège chez les goutteux de douleurs plus ou moins vives avec envies répétées d'uriner, et même d'inflammation aiguë ou chronique.

L'hyperesthésie de la muqueuse vésicale répond à ce que les auteurs anglais appellent la vessie irritable, l'acide urique agissant sur les parois du réservoir à la manière de la cantharidine.

Outre les calmants ordinaires, belladone, opium, administrés à l'intérieur ou en suppositoires, le traitement interne doit surtout avoir pour but de diminuer l'acidité de l'urine par l'emploi de petites doses de bicarbonate de soude ou d'une eau bicarbonatée, Vais, Vichy, Royat.

Le même traitement réussit dans les cas de cystite aiguë avec douleurs abdominales, sensation de brûlure en urinant, miction fréquente, ténesme, etc., qui précèdent ou suivent les crises aiguës de goutte articulaire.

On emploiera les moyens antiphlogistiques, cataplasmes, applications de sangsues ou de ventouses scarifiées, bains de siège chauds. On donnera des bois-

sons émollientes, tisanes de chiendent ou de graine de lin, additionnées de citrate ou de nitrate de potasse, le lait coupé d'une eau alcaline, ou bien une bouteille par jour d'une eau bicarbonatée sodique faible ou d'une bicarbonatée calcaire, comme Évian ou Wildungen.

Dans la cystite aiguë goutteuse, le salicylate de soude nous a paru agir souvent comme un véritable spécifique. Nous le donnons à la dose de 2 à 4 grammes par jour. Nous avons vu ainsi des cystites, qui avaient résisté aux médications les plus variées, céder très rapidement à ces doses relativement faibles de salicylate.

Dans ces mêmes conditions, surtout dans les cas de cystalgie, de vessie irritable, nous avons vu ainsi latein-. ture de colchique ou la liqueur de Laville produire très promptement un soulagement remarquable. Comme dans les cas de douleurs néphrétiques, le colchique agit vraisemblablement en modifiant la richesse de l'urine en acide urique dont elle diminue la formation.

Quand la cystite passe à l'état chronique et qu'il existe un véritable catarrhe vésical avec dilatation de l'organe, atonie des parois, urines troubles, alcalines, muco-purulentes, entraînant parfois la formation de calculs phosphatiques, le cathétérisme, le lavage de la vessie avec une solution boriquée, deviennent nécessaires.

Le traitement hydro-minéral donne souvent ici de grandes améliorations. Mais, pour en obtenir de bons effets, une cure à la station même est indispensable. On enverra ces malades à Contrexéville, à Vittel, à Evian et surtout à Capvern.

Il existe encore, soit chez l'homme, soit chez la femme, du côté des organes génitaux, des manifesta-

tions aiguës qui relèvent directement de la diathèse urique et qui peuvent être heureusement modifiées par un traitement antigoutteux.

L'urétrite goutteuse, dégagée de tout incident blennorragique, est si^lrement une chose très rare. Mais l'orchite goutteuse, soit qu'elle survienne au cours d'un accès articulaire, soit qu'elle se produise isolément et indépendamment de tout écoulement urétral, n'est pas contestable. On la traitera par les moyens ordinaires, repos avec soulèvement du testicule, cataplasmes, fomentations calmantes. Mais on administrera en même temps, soit le colchique, soit surtout le salicylate de soude, à la dose de 6 grammes par jour. La douleur est rapidement calmée sous l'influence de ce sel et la résolution se fait au bout de trois à quatre jours.

Chez la femme, les deux manifestations les plus communes sont la dysménorrhée membraneuse ou non, et la congestion ovarienne au moment des règles. Les femmes de race goutteuse ont habituellement leurs règles douloureuses. Et, chez certaines, les époques s'accompagnent de coliques utérines violentes avec expulsion de caillots et de fausses membranes.

Le bromure de potassium, l'antipyrine en lavements, sont de bons moyens de modérer les douleurs. Mais, ici encore, le meilleur calmant est le salicylate de soude, administré à la dose de 4 grammes par jour pendant les trois ou quatre jours qui précèdent l'époque et au moment de la crise menstruelle.

Dans l'intervalle on luttera contre la tendance congestive par de grandes irrigations à l'eau boriquée très chaude, par des applications répétées de pointes de

feu sur la région ovarienne ou même de petits vésicatoires camphrés.

Mais ces moyens locaux ne doivent pas faire négliger le traitement général de la diathèse qu'on combattra par les alcalins, bicarbonate de soude, benzoate de lithine et par une cure minérale faite, suivant l'état de résistance du sujet, à Vichy, à Royat, à Vittel.