I. — IL<es limites de la diatlièse goutteuse

Si l'on veut restreindre la goutte h ses manifestations sur les jointures et ne considérer comme goutteux que les malades atteints de crises articulaires, la question est vite tranchée et les limites du sujet faciles à tracer.

Mais cette manière de voir qui a volontiers cours parmi les gens du monde n'est même pas à combattre ou à discuter, et personne, aujourd'hui, ne songe à contester que l'accès de goutte articulaire n'est autre chose qu'un épisode d'une affection générale qui peut se traduire sous bien d'autres aspects symptomatiques.

Cette conception était celle des anciens qui ont décrit une infinie variété d'espèces de goutte, suivant les déterminations locales de la maladie. Il est vrai que les anciens confondant la goutte et le rhumatisme chronique ont trop étendu le champ de l'affection goutteuse. Mais, même en restreignant la goutte dans les limites

QUJCSTIONS PHÉLIMINAIRES

que les recherches modernes permettent de lui assigner, l'idée ancienne n'en reste pas moins exacte, et cette phrase de Benj. Brodie peut être tenue pour l'expression de la vérité : « Un grand nombre de malades, dit Brodie, qu'on croit souffrants d'affections locales, sont, en réalité, sous l'influence du poison goutteux qui circule dans leur corps, quoiqu'ils ne présentent aucun symptôme de ce qu'on appelle ordinairement la goutte. »

Gairdner a dit de même : « Je suis persuadé que souvent la goutte est complètement développée chez des individus sans qu'ils s'en aperçoivent jamais par une manifestation locale, et je suis persuadé encore que la diathèse scrofuleuse n'est pas plus commune que la diathèse goutteuse. »

La goutte comme la syphilis, comme l'alcoolisme, peut donc exercer son action sur l'ensemble des tissus de l'organisme. L'attaque articulaire est un phénomène important dans l'évolution de la maladie, mais ce n'est qu'un épisode, et nous n'hésitons pas à dire que cet épisode peut faire défaut.

Pratiquement, la question est donc de trouver un critérium qui permette, en dehors de toute manifestation articulaire, de déclarer goutteuse une dyspepsie, une sciatique, une éruption cutanée, une néphrite survenant chez un sujet n'ayant pas eu l'attaque caractéristique du gros orteil.

Ce critérium, Garrod a cru l'avoir trouve dans la présence d'un excès d'acide urique dans le sang. Ce critérium est-il absolu? On a objecté que cet état particulier du sang ne s'observait pas à toutes les périodes de la goutte et, en deuxième lieu, que l'uricémie n'est pas la cause première et exclusive des accidents. Peu

4 TKA.TTEMENT DE LA GOUTTE

importe ce deuxième point qui est du i-essort de la patliogénie. Il est bien certain que l'uricémie n'est que la conséquence d'une viciation première, héréditaire ou acquise, des échanges nutritifs; mais il n'est pas moins vrai que l'acide urique formé en excès est la matière « peccante » de la goutte, matière peccante qui, en se déposant dans les jointures, détermine l'attaque articulaire, qui, en circulant dans le sang, trouble le fonctionnement des organes, y provoque les phénomènes de l'inflammation chronique et en modifie à la longue la structure.

Si donc l'excès d'acide urique dans le sang pouvait être décelé dans tous les cas, on aurait là une preuve chimique sûre de la nature de la manifestation clinique. Malheureusement cette preuve fait parfois défaut et, précisément, dans les cas où elle serait le plus utile, c'est-a-dire dans le cas de goutte viscérale.

Mais est-ce une raison sérieuse pour en contester la valeur? Et, d'autre part, parce que le signe de Garrod nous manque, allons-nous nous refuser a reconnaître la vraie nature d'une manifestation que d'autres caractères nous autorisent à affirmer goutteuse? Hésite- t-on à diagnostiquer une lésion syphilitique du cerveau ou de la gorge parce qu'on ne trouve pas sur la peau du sujet des" stigmates de syphilis cutanée antérieure? C'est sur les caractères généraux et locaux, sur le mode d'évolution de l'affection, sur l'influence du traitement, etc., qu'on se fonde alors pour établir le diagnostic. C'est sur le même raisonnement qu'il faut s'appuyer pour reconnaître la nature d'une affection goutteuse. 11 faut mvoquer un ensemble de caractères et ne pas demander a un signe unique plus qu'il ne peut donner.

QUESTIONS PEÉLIMIN AIRES

A notre avis, voici donc les caractères qu'il faut rechercher quand on se trouve en présence d'une affection dont on soupçonne la nature goutteuse : Les antécédents héréditaires ;

2o Le mode d'évolution et d'enchaînement des manifestations morbides ;

30 Les symptômes propres de certaines de ces manifestations ;

4° L'existence de tophus aux oreilles ;

5° L'acide urique dans le sang;

6° L'excès d'acide urique dans les urines;

70 L'influence du traitement par le colchique ou le salicylate de soude.

Supposons par exemple un homme de trente-cinq à quarante ans, atteint d'une céphalalgie qui ne peut se rapporter à aucune lésion cérébrale ni à la syphilis. Cet homme est fils ou petit-fils de goutteux; il rend en moyenne, chaque jour, de Is^SO à ls'',80 d'acide urique ; cette céphalalgie a été précédée d'une sciatique ou, antérieurement, de symptômes de dyspepsie flatulente. Enfin, après avoir résisté à toutes sortes de moyens thérapeutiques, le mal de tête cède en quelques jours à la teinture de colchique. Nous n'hésitons pas à dire que ce malade est atteint d'une céphalée goutteuse. Il va sans dire que des douleurs au gros orteil, précédant ou remplaçant brusquement la manifestation viscérale, jugeraient encore bien plus rapidement la question.

TKATTKMKNT.- DK hX GOUTTE

Jl. — Importanee <le l'analyse des urines.

Nous comprenons donc, sous le nom de goutte, un ensemble de manifestations articulaires et viscérales, qui sont l'expression souvent tardive d'un état diathésique héréditaire ou acquis, caractérisé par un excès de formation d'acide urique. A quoi est due cette formation excessive d'acide urique? A un trouble de la nutrition cellulaire qui, d'après nous, consiste en une activité fonctionnelle exagérée de l'organisme, en un excès d'assimilation et de désassimilation des tissus. Nous ne pouvons aller au delà et cela n'avance guère la question de dire avec Dyce Dukworth que le primum movens de cette perturbation nutritive a son origine dans le bulbe et que la goutte est une tropho-névrose bulbaire.

Nous ne reviendrons pas sur les raisons qui nous ont fait admettre qu'il y a chez les goutteux non pas ralentissement, commele veulent certains auteurs, mais suractivité de la nutrition cellulaire. Nous ne retiendrons ici que la principale, parce qu'elle nous fournit d'utiles indications pour le traitement, nous voulons parler des résultats donnés par l'analyse des urines pendant la période qu'on peut appeler préparatoire de la goutte.

C'est un point qui a été complètement négligé par les auteurs et dont l'importance nous paraît cependant capitale, car il donne la caractéristique du mode de nutrition dont la diathèse goutteuse est l'expression, et qui produit d'abord la surcharge urique du sang et à

QUESTIONS. PÎIÉX.IMINAIRES 7

la longue les manifestations arWciilaires et internes de la goutte.

Le fait principal est l'augmentation constante de l'acide urique et de l'urée. Au lieu de la moyenne normale de 60 centigrammes, le taux de l'acide urique rendu dans les vingt-quatre heures oscille autour de ■1 gramme; il n'est pas rare de constater le chiffre de lg' ,50 et 2 grammes. L'urée présente une hausse analogue et atteint une moyenne de 35 à 45 grammes par jour.

L'acide phosphorique est de même en excès, comme il est de règle, et suit les variations de l'urée. La production de l'acide phosphorique est en effet toujours en raison de l'intensité des désassimilations azotées et par conséquent de la formation de l'urée. L'élimination excessive de ces trois corps, continuée pendant des années, suffît amplement à démontrer que le processus nutritif qui aboutit aux manifestations de la goutte n'est nullement en rapport avec des phénomènes de suboxydation ou de ralentissement de la nutrition, mais qu'il consiste au contraire essentiellentient en une suractivité fonctionnelle de l'organisme, en un mouvement exagéré de combustions, d'oxydations et de désassimilations dans l'intimité des tissus.

Ces caractères de l'urine sont en outre assez constants et assez typiques pour permettre de pressentir et de prédire, dans un avenir plus ou moins proche, l'apparition de quelque localisation articulaire ou viscérale de la goutte. Et bien des fois nous avons pu ainsi, par la seule analyse de l'urine, annoncer trois ou quatre années à l'avance à nos malades une attaque de goutte ou de colique néphrétique.

TllMTEMENT DK LA GOUTÏK

A ces modifications fondamentales correspondent des caractères physiques qui doivent déjà éveiller l'attention. La quantité des urines est toujours augmentée et oscille autour de 2 litres par vingt-quatre heures. Malgré celte polj^urie relative, la densité est très élevée : 1,025 à 1,030. La couleur est foncée et l'odeur urineuse très accusée. En outre, l'acidité, au moment de l'émission, est excessive et persiste très longtemps.

Limpide au moment où elle est rendue, l'urine présente diverses modifications par le refroidissement. Le plus souvent elle se trouble, en laissant rapidement déposer des sédiments, tantôt blancs, tantôt rouges, qui adhèrent aux parois du vase, sédiments formés de cristaux d'acide urique et d'urates, mélangés souvent à des cristaux d'acide oxalique. D'autres fois, c'est un dépôt de poussière jaupàtre, semblable à du sable fin et constitué par l'acide urique libre. Ou bien encore on voit se former des nuages de mucus plus ou moins épais, qui offrent parfois des reflets brillants, comme métalliques, dus à la présence de paillettes cristallines d'acide urique arrêtées dans leur précipitation.

Enfin, il est très commun, quand on examine sj^stématiquement ces urines, de trouver d'une manière intermittente des traces d'albumine, tantôt à certaines heures de la journée, tantôt à certains jours, tantôt même pendant plusieurs jours de suite.

Ces caractères de l'urine persistent encore longtemps pendant la période active de la goutte, même quand la goutte s'estlocalisée sur les jointures, tant que les attaques présentent les traits de la goutte franche sthénique. Ils permettent encore, en dehors de toute crise articulaire, d'affirmer la nature goutteuse de diverses manifesta-

QUESTIONS PRÉLIMINAIUES

lions viscérales qui peuvent se produire du côté du système nerveux, de l'intestin, des poumons, etc.

La glycosurie intermittente n'est pas rare non plus en pareil cas, ne dépassant pas d'ordinaire quelques grammes de sucre par litre, indice, d'après nous, d'une localisation goutteuse légère portant sur le foie.^

Ce^ urines, ainsi chargées des produits d'oxydation et de désassimilation, présentent une remarquable modification au moment de l'attaque de goutte articulaire. Dans lés jours qui précèdent l'accès, et pendant les premiers jours de la crise articulaire, la quantité d'urine diminue et en même temps l'urée, l'acide phosphorique et surtout l'acide urique tombent au-dessous de la normale, pour augmenter de nouveau au bout de quelques jours. Mais, contrairement à Garrod, nous avons toujours vu l'excrétion de l'acide urique reprendre en excès au fort môme de l'attaque et non point à sa .terminaison, comme l'avance l'auteur anglais.

Le défaut d'élimination par les reins, la rétention dans le sang de l'acide urique, n'en apparaît pas moins comme la véritable cause de l'accès de goutte articulaire. La transformation de l'acide urique en acide biurique dans le sang explique d'après nous cette rétention, le biurate de soude se prêtant moins à l'endosmose rénale que l'urate neutre.

Quoi qu'il en soit, l'attaque terminée, les urines reprennent leurs caractères antérieurs, et dans les périodes intercalaires de la goutte franche, elles ne diffèrent guère, au point de vue de l'excès d'urée et d'acide urique, des urines de la période préparatoire. - Mais il n'en est plus de môme aune phase plus avancée de la maladie, quand la goutte est devenue chronique,

tuaiti;ment de la goutte

qu'il y ait ou non des déformations articulaires. Ici le mode de nutrition est changé et l'on se trouve en présence des conséquences de toute maladie de longue durée débilitant et épuisant l'organisme. La persistance et la répétition des crises douloureuses, l'immobilité, l'insomnie, l'inappétence et l'anorexie, souvent des lésions chroniques du rein, mettent le malade dans les conditions de tout sujet cachectique épuisé par une affection chronique.

Les urines offrent alors des caractères inverses de ceux de la phase active de la goutte. Elles sont toujours abondantes et polyuriques, mais de couleur pâle et de faible densité, 1,015 m 1,010; l'acidité est faible, il n'y a plus ni dépots, ni nuages chargés d'acide urique. L'urée et l'acide phosphorique tombent au-dessous de la normale; 15 à 20 grammes par vingt-quatre heures est le chiffre moyen de l'urée, qui descend même souvent beaucoup plus bas.

Le taux de l'acide urique lui-même est abaissé, il est rarement au-dessus de 50 centigrammes ; parfois il tombe à 30, 25 centigrammes par vingt-quatre heures.

Mais, fait important, si abaissé qu'il soit, le chiffre de l'acide urique reste encore relativement élevé en comparaison delà quantité d'urée excrétée. Et cette disproportion dans la formation et l'élimination des deux substances devient alors un signe de grande valeur pour le diagnostic de certaines manifestations abarticulaires. Dans la goutte viscérale chronique, sans localisation sur les jointures, il permettra de reconnaître la vraie nature de divers troubles gastriques, bronchiques, nerveux et de diriger contre eux une médication appropriée.

QUESTIONS PRELIMINAIRES

• Enfin, à cette période de la goutte, le sucre ou l'albumine viennent souvent modifier complètement les caractères de l'urine et la marche même de la maladie. Le goutteux se trouve transformé en diabétique ou en brightique, et ce sont les conséquences ou les menaces de ces états nouveaux que l'on a cà combattre. Bien que le rein goutteux ou le diabète goutteux présentent souvent des caractères de bénignité qui les différencient jusqu'à un certain point des autres variétés du mal de Bright et du diabète, il n'en est pas moins certain que souvent aussi les accidents de l'urémie ou de la surcharge glycémique des tissus remplacent complètement ceux de l'uricémie.

m. — Types cliniques cle la goutte.

On voit que l'étude des urines permet de diviser l'évolution de la gouLte en trois grandes phases : une première, préparatoire, précédant les manifestations locales de la diathèse, caractérisée par une élimination excessive d'urée, d'acide urique et d'acide phosphorique, que produit le mouvement exagéré d'assimilation et de désassimilation de l'organisme goutteux; la deuxième, période d'état, dans laquelle ces mêmes caractères de l'urine persistent plus ou moins longtemps, se modifiant seulement au moment des crises aiguës articulaires; la troisième, période de déclin, dans laquelle Turine perd peu à peu ses caractères primitifs, pour devenir pâle, aqueuse, pauvre en urée et en acide phosphorique, tout en restant relativement riche en acide

TRAITEMENT DK LA GOUTÏK

urique, indiquant ainsi le travail de dénutrition et d'épuisement qu'entraîne la maladie passée à l'état chronique ; à cette période, il n'est pas rare de voir une albuminurie ou une glycosurie permanente modifier la maladie première et diriger le goutteux, soit vers le mal de Briglit, soit vers le diabète.

Telles sont résumées en quelques mots les phases par lesquelles passe l'urologie de la goutte. Ces données doivent être toujours présentes à l'esprit du médecin appelé ;i soigner un goutteux; elles doivent lui servir de guide dans la direction générale à imprimer au traitement; car il est bien évident que la thérapeutique et le régime qui conviennent à un sujet dont les urines présentent les caractères des deux premières phases ne sauraient être prescrits au goutteux dont l'urine répond au type de la troisième phase.

II nous faut maintenant rapprocher ces caractères urologiques des différentes modalités symptomatiques par lesquelles se traduit la diathèse goutteuse.

Les urines de la première catégorie appartiennent au type que nous appellerons prémonitoire ou préparatoire. Ce type est essentiellement héréditaire et il apparaît de bonne heure chez les enfants ou les petits-enfants de goutteux. Dès l'enfance, la tendance transmise par l'hérédité se manifeste par des troubles variés; tantôt ce sont des éruptions cutanées, dont les plus fréquentes sont l'urticaire et l'eczéma, tantôt des irritations et des inflammations faciles des muqueuses supérieures, pharyngites avec toux rauque, laryngites spasmodiques avec phénomènes de faux croup, bronchites répétées s'accompagnant de symptômes asthmatiques, coryzas saisonniers avec éternuements incessants, se produi-

QUESTIONS PKÉLIMINAlHliS -lO

sant avec les allures bizarres de la maladie décrite par les Anglais sous le nom de hay fever ou de fièvre des foins; d'autres fois, ce sont des épistaxis à répétition presque périodique, ou des indigestions avec des accès fébriles intenses de courte durée, accompagnées de véritables décharges uratiques par les urines ; les crises aiirui's d'entérite membraneuse sont aussi communes chez les enfants.

Vers l'adolescence, c'est la migraine qui apparaît; puis la céphalée, dite de croissance, les crises de palpitations avec hypertrophie plus ou moins apparente du cœur; enfin l'albuminurie intermittente, dite des adolescents, premier indice de l'atteinte portée au rein par un sang surchargé d'acide urique, atteinte qui pourra aboutir, après de longues vicissitudes, aux lésions graves de l'atrophie rénale ou du petit rein goutteux.

Un peu plus tard, ce sont des fluxions hémorroïdales remplaçant les épistaxis ou alternant avec elles, des névralgies fugaces, et des troubles gastriques peu prononcés, crampes, aigreurs, flatulences, paresse des digestions. Chez les jeunes filles, on observe ces formes douloureuses de la menstruation, ces dysménorrhées que Labadie Lagrave désigne sous le nom de migraines utérines.

A ce moment nous sommes bien près de l'attaque articulaire ; mais à aussi juste titre qu'elle, tous ces troubles doivent être considérés comme des manifestations de la diathèse uricémique. En tout cas il est bon de les connaître et de les traiter comme tels ; car si cette diathèse peut être modifiée et enrayée par la thérapeutique, c'est à ce moment qu'on peut espérer obtenir un

TRA.1TKMENT DK LA GOUTTK

résultat utile ; et c'est à ce type prémonitoire que s'adressera surtout le traitement préventif.

A la goutte constituée nous reconnaîtrons trois types . principaux : le type articulaire franc, le type articulaire chronique, le type viscéral.

1° Type articulaire franc. — C'est la goutte classique, régulière, sthénique, débutant de bonne heure par l'accès du gros orteil, se localisant pendant longtemps à cette seule jointure, puis envahissant les autres articulations du pied, les cous-de-pied, gagnant à la longue les genoux, et plus tard les jointures du membre supérieur. Les accès reviennent plus ou moins régulièrement tous les ans, parfois deux fois par an, ou bien s'espacent à plus longs intervalles. En dehors des accès la santé est bonne; il n'y a pour ainsi dire pas de troubles viscéraux, un peu de dyspepsie, des migraines, quelques poussées eczémateuses.

Ce type, à la longue, peut aboutir à la goutte chronique ou à la goutte viscérale; mais il peut aussi persister indéfiniment, en s'atténuant, sous cette forme d'accès francs, grâce à un régime bien dirigé et à une thérapeutique appropriée. La déviation vers la goutte chronique, par contre, est souvent hâtée par une mauvaise hygiène et l'abus d'un régime débilitant. C'est danscette forme clinique que les urines conservent le plus longtemps les caractères que nous avons assignés à l'urologie de la deuxième période;

2° Type articulaire chronique. — Ce deuxième type, comme nous venons de le dire, peut être à la longue l'aboutissant du premier; mais souvent latendance à la chronicité et h l'asthénie apparaît dès les premières manifestations. L'attaque traîne en longueur, la résolu-

QUESTIONS PRÉLIMINAir!l<:S

tion se fait mal et incomplètement ; les crises se succèdent moins violentes, mais plus prolongées. Rapidement plusieurs jointures sont prises, et de bonne heure la goutte se porte aux articulations du membre supérieur. Ce sont des poussées subaiguës incessantes, avec production d'hydarthroses tenaces ou de déformations persistantes.

C'est à ce type qu'appartiennent les ankyloses plus ou moins complètes, les déviations articulaires, les dépôts tophacés, aux mains, aux pieds, dans les bourses olécraniennes ou prérotuliennes.

La santé générale s'altère; les malades deviennent anémiques; les urines prennent rapidement les caractères des urines de notre troisième catégorie. Elles deviennent pâles, peu denses, pauvres en urée et aussi relativement en acide urique, tandis que le sang reste chargé d'urate de soude. Il est rare qu'à la longue elles ne contiennent pas de l'albumine ou du sucre, d'ordinaire en petite quantité ;

3° Type viscéral. — La goutte articulaire existe rarement sans manifestations portant sur quelque autre organe. Mais ces manifestations abarticulaires ne représentent que des épisodes sans importance, et le phénomènemorbide principal reste toujours l'attaque de goutte sur les jointures. Dans le type viscéral qui est surtout fréquent chez la femme, mais n'est pas rare non plus chez l'homme, c'est le contraire qu'on observe; l'accès goutteux ai^ticulaire peut même manquer complètement, ou bien il ne se produit qu'à de longs intervalles; les goutteux de ce genre peuvent n'avoir que deux ou trois crises au gros orteil pendant toute la durée de leur vie. Les manifestations viscérales

i(3 TKAITEMlsNT Dl'. LA GOU'J'TE

constituent toute la maladie. C'est ici que la recherche des divers caractères que nous avons indiqués plus haut devient nécessaire pour juger la nature réelle de ces manifestations morbides.

On pourrait multiplier les variétés de ce type, car il n'est pas d'organe qui échappe aux localisations uricémiques. Mais il est facile de les ranger en quelques catégories, en ajoutant que ces divisions artificielles ne comportent aucune limite fixe, qu'elles empiètent les unes sur les autres, et que chez le même sujet elles peuvent se mêler, se combiner, se succéder sous les aspects

les plus divers.

Chez les uns toutefois, ces troubles porteront de préférence sur le tube digestif; c'est ce que nous avons appelé la forme gastro-hépatique, une des plus communes. Dyspeptiques, bilieux, hémorroïdaires, tels sont les goutteux qui ressortissent à cette variété. Le type s'accuse souvent dès la jeunesse par des gastralgies, la lenteur de la di-estion, la flatulence. Les fluxions hémorroïdaires, parfois périodiques, la constipation opiniâtre, des crises d'entéro-colite sont aussi chose commune chez ces sujets. Plus tard des symptômes d'embarras gastrique bilieux, avec douleur vague dans l'hypochondre droit et augmentation passagère du foie, annoncent des engorgements passagers congestifs de l'organe hépatique. La lithiase binaire n'est pas rare en pareil cas. La tendance a l'obésité, à la dilatation variqueuse du système veineux, appartient aussi à cette forme, dont If/^aits principaux correspondent à cette « pléthore abdominale » qu, pour Gairdner est le fait essentiel de la goutte.

Chez d'autres, les manifestations seront surtout d'ordre cardio-circulatoire, depuis les simples pertur-

QUESTIONS PRÉLIMINAIRES

bâtions nerveuses du cœur, jusqu'à l'asystolie ou l'angine de poitrine. A cette forme ressortissent les goutteux qui aboutissent directement à la dilatation cardiaque par les lésions du muscle, des valvules ou du système artériel, et ceux qui y aboutissent secondairement, par le fait des lésions chroniques du rein avec albuminurie, cardio-rénaux, ou des lésions pulmonaires, emphysème et asthme, bronchite à répétition et catarrhe bronchique, cardio-pulmonaires.

Certains goutteux n'ont pendant de longues années, comme unique manifestation, que des attaques de coliques néphrétiques, suivies de l'excrétion de graviers ou de calculs uriques. Cette forme néphrétique, qui peut se compliquer de pyélite, de pyélo-néphrite, d'hématurie, de troubles vésicaux, doit être distinguée du petit rein goutteux dont elle est loin d'avoir la gravité, bien qu'à la longue les deux formes morbides puissent se combiner ou plutôt se succéder, les accidents uriques proprement dits cédant alors le pas aux accidents albuminuriques et urémiques.

Enfm la forme nerveuse ou névropathique, isolée ou associée à quelques rares manifestations articulaires, n'est pas moins commune que le type gastro-hépatique. Dans la clientèle de la ville, la plupart des neurasthéniques sont de famille goutteuse, ce qui ne veut pas dire que tout neurasthénique soit nécessairement gout teux. Mais chez les goutteux qui se plaignent incessamment de céphalée, de vertiges, de palpitations, d'arythmie cardiaque, de névralgies erratiques, d'alternatives de dépression et d'irritabilité, de propension aux idées noires, etc., il est facile de reconnaître les caractères de cet état morbide que depuis Beard on décrit sous

le nom de neurasthénie et qui répond en grande partie à caque Musgrave appelait la goutte mélancolique. Si la nécessité de lutter contre cet état spécial du système nerveux doit inspirer la thérapeutique du médecin, celui-ci toutefois ne doit pas perdre de vue dans son traitement la cause réelle de ces accidents, qu'il faut chercher à combattre comme les autres manifestations viscérales de la goutte.

Articulaire ou viscérale, la goutte aboutit le plus souvent à la longue à un état cachectique, pour la production duquel l'altération du sang, l'épuisement nerveux, la lésion d'un ou de plusieurs organes importants s'associent dans des proportions qu'il n'est pas toujours facile de préciser. Si l'on ajoute que la glycosurie et l'albuminurie ne sont pas rares à cette période de la maladie, on comprendra qu'on se trouve parfois en présence d'un ensemble complexe de phénomènes morbides dont il est malaisé de d'établir la véritable filiation. Au point de vue pratique d'ailleurs, cette filiation exacte importe peu, car on peut dire qu'à cette période on ne peut guère se proposer de modifier thérapeutiquement un pareil état de choses, et tout doit se borner à des prescriptions hygiéniques.

Mais à cette cachexie secondaire et tardive nous devons opposer une autre variété de cachexie goutteuse, qu'on pourrait appeler primitive et précoce. Celle-ci peut être combattue utilement par un traitement approprié, car elle est souvent le résultat d'un régime trop sévère mal entendu ou de médications mal dirigées. Ce type cachectique précoce s'observe en effet chez des sujets privés systématiquement de toute alimentation substantielle, condamnés sans rémission à l'eau, au lait ou aux

QUESTIONS PRÉLIMINAIRES

viandes blanches, ou bien chez des goutteux ayant fait un abus exagéré du colchique.

Bien que jeunes encore, ces malades présentent tous les traits d'une débilité précoce ; ils ont le teint pâle ou terreux; les cheveux ou la barbe ont blanchi avant l'âge ; leur allure est faible et hésitante, la moindre marche les fatigue; de l'œdème malléolaire existe habituellement le soir. Les facultés intellectuelles ont baissé, le sommeil est mauvais, troublé de réveils fréquents ou de rêves fatigants. L'appétit est capricieux ou perdu; la circulation pulmonaire est défectueuse et des râles de congestion hypostatique s'entendent souvent aux deux bases.

Bien que l'artério-sclérose soit le substratum anatomique ordinaire de cet état d'épuisement, il est certain pour nous qiie par un régime tonique, absolument opposé à celui que l'on conseille d'ordinaire aux goutteux, on arrive parfaitement à triompher de cette débilité précoce, créée autant par une thérapeutique défectueuse que par la maladie même. Et c'est pourquoi ce type de cachexie goutteuse prématurée nous a paru mériter ici une mention spéciale.