IV. — IPeut-on guérîi* et doit-on traîtei* la goutte

[1 faut ici distinguer entre la goutte extériorisée sur les articulations ou localisée sur les divers organes, et la goutte, riialadie constitutionnelle, vice primordial de la nutrition, acquis ou héréditaire.

Il est certain que nous pouvons guérir une attaque de goutte articulaire chez un goutteux dont la maladie se traduit uniquement par des crises articulaires. On peut même voir disparaître pendant de longues années et même d'une manière définitive toute manifestation du côté des jointures, ce qui équivaut au moins à une guérison relative. Il est vrai que les exemples de ce genre appartiennent surtout aux anciens auteurs, Van Swieten, Hoffmann, Scudamore, qui parlent de goutteux pour lesquels un revers subit de fortune, en les obligeant à un régime alimentaire plus sévère, a été l'occasion d'une disparition des attaques. Mais comme ces mêmes revers de fortune, en créant des préoccupations et des soucis incessants, sont bien plus souvent encore la cause déterminante des crises goutteuses, il ne faudrait pas trop compter sur ce genre de traitement curatif.

Nous avons vu cependant des malades, peu nombreux à la vérité, qui, après avoir souffert pendant plusieurs années d'accès réguliers de goutte, n'en ont plus eu pendant le reste de leur existence, sans présenter d'ailleurs de manifestations internes supplémentaires. Il n'est peut-être pas permis d'attribuer cette disparition de la goutte au traitement employé, mais ces faits au moins paraissent attester que la goutte peut guérir.

La règle est toutefois que lorsque les crises articulaires s'atténuent ou disparaissent, elles sont remplacées par des troubles dyspeptiques, cardiaques, nerveux ou autres, qu'il est bien difficile de ne pas rapporter au vice nutritif essentiel d'oii relève la goutte. Nous pouvons encore sans doute modifier heureusement ces troubles viscéraux, mais nous ne sommes jamais cer-

QUESTIONS PRÉLllMINAIRES

tains de ne pas les voir reparaître sous une autre forme ou sur un autre point.

Ceci revient à dire que si nous sommes en état de combattre avec succès les manifestations diverses du vice nutritif dont souffrent les goutteux, nous n'avons aucun moyen assuré de détruire ce vice même, c'està-dire la diathèse goutteuse.

Cette diathèse cependant, si nous ne pouvons la supprimer, nous pouvons la modifier, et ceci de manière à en atténuer les conséquences et à en espacer les manifestations.

Il faut être convaincu de la nécessité et de la possibilité de diriger la thérapeutique de la goutte dans ce sens, et cette conviction, nous devons la faire partager aux malades ; car ceux-ci sont bien plus portés à réclamer la guérison immédiate de leurs crises aiguës qu'à en prévenir le retour par un régime et un traitement convenables. Le scepticisme du médecin n'est que trop souvent pour eux un encouragement tacite.

Dyce Duckworth dit avec- raison : « Le traitement de la goutte et des états goutteux a été très discrédité par suite de l'impatience et de la crédulité des malades. Ils ne veulent pas se soumettre au régime et au repos nécessaires et ils sont trop enclins à employer une drogue quelconque qui leur aura été recommandée par des gens ignorants ou dont ils auront lu l'annonce à la quatrième page des journaux. C'est ainsi qu'après avoir compromis leur état, ils viennent trouver le médecin pour se soumettre à un traitement rationnel, ce qui est fort désavantageux pour eux et pour lui. »

Au reste, sur l'utilité d'un traitement modificateur de

la dialhèse, les opposants aujourd'hui sont rares. Mais nombreux encore sont au contraire les partisans de l'opinion de Sydenham et de Cullen qui voyaient dans l'attaque de goutte une crise salutaire qu'on ne peut guérir sans danger, opinion qui se résume dans la formule célèbre : « Patience et flanelle. »

Trousseau a soutenu cette opinion de son autorité, et il déclare que son expérience personnelle l'a amené à tenir à l'égard des goutteux une conduite aussi réservée que celle de Sydenham. « Au début de ma pratique, dit-il, j'ai tenté, comme beaucoup d'autres, de lutter contre le mal; aujourd'hui je reste les bras croisés; je ne fais rien, absolument rien, contre les attaques de goutte aiguë, alors surtout qu'elles prennent un individu dans la force de l'âge. »

Sur quoi est fondée cette manière de voir?

1° Sur cette idée théorique que l'accès de goutte est une crise favorable qui a pour but d'épurer le sang et de débarrasser l'organisme de l'excès d'acide urique qui l'encombre. C'est l'idée ancienne que la maladie est un effort heureux de la nature pour expulser du corps les humeurs peccantes. Mais en admettant cette idée, pourquoi nous empêcher de joindre l'effort de la thérapeutique à ceux de la nature? L'accès de goutte est dû à une accumulation d'acide urique; mais pourquoi devrions-nous laisser cet acide se détruire uniquement dans la jointure attaquée? Pourquoi, si nous le pouvons, ne le détruirions-nous pas directement dans les tissus par nos agents médicamenteux, ou n'en faciliterionsnous pas l'expulsion par la voie rénale? Et si c'est en agissant ainsi, que nous guérissons l'accès articulaire, pourquoi nous interdire de soulager le goutteux?

QUESTIONS PEKLIMINAIRES

Or le colchique enraye la formation de l'acide urique et le salicylate en active l'élimination ;

2» Le second argument est la sensation de bien-être que le goutteux éprouve à la suite de sa crise articulaire, sensation qui se comprend de reste après des souffrances aussi violentes, et qui d'ailleurs est commune à tous les convalescents. Mais cette sensation empèche-t-elle de combattre un embarras gastrique ou un rhumatisme articulaire? Et puis, est-elle moins vive chez les goutteux traités que chez les goutteux non traités ?

3° On invoque le déplacement possible des accidents et la crainte de la goutte dite remontée. La goutte remontée appartient encore à l'idée ancienne des métastases. Les anciens ne connaissaient pas le rein goutteux. Les accidents qu'ils décrivaient sous le nom de goutte remontée ou déplacée sont pour la plupart des phénomènes urémiques. Il n'y a pas de goutte remontée, il y a une goutte compliquée. C'est au médecin à savoir prévoir et reconnaître ces complications. Il est certain qu'on ne peut pas traiter un goutteux atteint de lésions rénales profondes comme on traite un goutteux dont les organes sont sains. Mais parce que certains malades, dans des conditions déterminées, ne peuvent tolérer sans danger un médicament, ce n'est pas une raison pour l'interdire systématiquement à tous les autres;

A'^ Si l'on guérit un accès de goutte, on court risque, dit Trousseau, devoir les accès revenir à des intervalles plus rapprochés et de changer une goutte franche et passagère en une goutte froide, atonique et persistante. D'abord ceci n'est que la marche naturelle et ordinaire de la goutte abandonnée à elle-même; cette marche n'est pas fatale et nécessaire, mais enfln elle est assez

habituelle. La question est donc de savoir si elle est plus fréquente quand on traite l'accès de goutte ou quand on le laisse évoluer. Or, on reconnaîtra qu'une attaque de goutte aiguë, avec les douleurs atroces et l'insomnie qu'elle entraîne, est une cause indiscutable d'épuisement et d'anémie consécutive. Plus l'attaque sera prolongée et douloureuse, plus les conséquences seront graves et persistantes. Le passage de la goutte franche à la goutte atonique n'est ^ que le résultat de l'anémie et de la débilitation du malade. En supprimant rapidement par un traitement énergique les causes d'affaiblissement, il est logique de penserqu'on met le goutteux dans de meilleures conditions pour prévenir l'apparition de la goutte chronique qu'en le laissant s'épuiser dans les douleurs.

Nous ne contestons pas cependant que le traitement abortif de la goutte ait pu provoquer des accidents. Mais c'est le traitement employé dans ces cas qu'il faudrait connaître. Il n'est pas discutable qu'il existe des médications intempestives et dangereuses de la goutte. Mais cela est vrai pour toutes les maladies, et ce n'est pas une raison pour faire de la goutte une sorte de noli me tangere. Il ne faut pas craindre de traiter l'attaque de goutte. Il faut craindre de la mal traiter.

L'idéal de la thérapeutique serait de trouver pour chaque maladie un médicament spécifique, comme la quinine pour l'impaludisme, le mercure pour la syphilis, le salicylate de soude pour le rhumatisme articulaire aigu. Les agents vantés comme spécifiques de la goutte ne manquent pas. Un seiil paraît avoir des droits sérieux à ce titre, le colchique d'automne. Nous commencerons donc par le colchique, l'étude des médications de la goutte, et nous placerons immédiatement après le colchique deux autres médications qui, si elles ne sont pas spécifiques, ont du moins une action spéciale sur les manifestations et sur la diathèse goutteuse même, la médication salicylée et la médication alcaline.

y. — iLe colcliîcine et son mode d'action clans la goutte.

Les anciens employaient contre les douleurs articulaires, sous le nom d'hermodacte ou d'hermodactyle, . une plante dont les effets semblent analogues à ceux du

colchique d'automne. On n'est pas d'accord sur la nature de cette hermodacte, elle paraît représenter cependant une variété de colchique, que Samuel Dalon, Richard et Planche pensent être le colchicum variegatum.

Quoi qu'il en soit, jusqu'au xvni« siècle, le colchique d'automne a été regardé comme un poison, et c'est seulement en 1763 que Stork l'introduisit dans la thérapeutique. Mais le véritable emploi de cette plante dans le traitement de la goutte date du commencement de ce siècle, avec les médecins anglais Want, Home, Amstrong, Scudamore, Williams et Iladen. Depuis lors, prôné avec enthousiasme par les uns, employé à contrecœur par les autres, il n'a pas cessé d'être prescrit contre la goutte, et il fait encore aujourd'hui la base de toutes les préparations dites spécifiques, de tous les remèdes secrets, eaux, liqueurs, pilules, élixirs, vantés contre les douleurs goutteuses.

Mais si l'action du colchique sur la goutte est indiscutable, nous ignorons encore comment s'exerce cette action. Les expériences faites sur les animaux ne nous apprennent rien à cet égard, et l'étude des effets du médicament sur l'homme ne nous renseigne pas davantage.

Ce qui est le moins contesté, c'est son action purgative et son influence irritante sur le tube digestif. A dose toxique, dans les cas d'empoisonnement chez l'homme, il y a inflammation et ulcération de l'estomac et de l'intestin, avec vomissements et diarrhée suivis de collapsus, de prostration et de refroidissement des extrémités. Chez le chien, l'injection de vin de colchique dans la jugulaire détermine de même, d'après Home et Scudamore, des vomissements et des selles bilieuses, un

MKi.)ic.v:\rE\'rs spécifiques uk r..v goutte

ralenlissement remarquable de la respiration et du pouls, suivi bientôt d'une accélération irrégulière du cœur et d'un collapsus mortel.

A doses thérapeutiques, si ces doses sont élevées et répétées, les effets sont ceux d'un drastique énergique; mais il y a rarement des vomissements ; l'effet stomacal se borne d"ordinaire à des nausées.

L'action cardio-circulatoire a été très peu étudiée. D'après les expériences de Home, le colchique semble agir sur le pneumogastrique à la manière de la digitale, ralentissant d'abord les battements du cœur, puis dans la période qui précède la mort, les accélérant ou les rendant irréguliers. Garrod admet cette action sédative sur le système cardio-vasculaire, et Maclagan a vu sur lui-même la teinture de colchique faire baisser rapidement la fréquence du pouls.

L'action sur la sécrétion urinaire serait la plus intéressante àpréciser. Elle est justement la plus controversée.

Stork considérait le colchique comme un puissant diurétique. Mais il est presque seul de cet avis; la plupart des auteurs nient cette action diurétique et pour notre part, dans nos expériences, nous ne l'avons jamais constatée d'une manière nette.

Mêmes contradictions pour les principes constituants de l'urine : les uns admettent que ces principes sont augmentés; les autres qu'ils sont diminués; d'autres qu'ils ne sont en rien modifiés.

Hammond, Christison, Maclagan ont constaté surtout l'augmentation de l'urée; d'après Ghélius, d'IIeidelberg, c'est surtout l'excrétion de l'acide urique qui serait accrue ; d'après Bouchardat, il y a à la fois augmentation de l'élimination de l'urée et de l'acide urique.

Osleiien et Boeker déclarent au contraire que le colchique ne modifie nullement l'urine ni dans sa quantité ni dans sa teneur en urée et en acide urique.

Garrod, malgré de nombreuses expériences et des analyses répétées, n'a pu arriver à rien de précis. Il incline toutefois à croire que tout ce qui a été dit concernant l'accroissement de la proportion d'acide urique sous l'influence du colchique est fondé sur des déductions erronées; tantôt on rapporte au médicament ce qui est un effet naturel de la maladie à certaines périodes; tantôt l'erreur provient d'analyses incomplètes, portant sur une partie seulement des urines de la journée.

« Rien ne démontre, conclut-il, qu'un, des effets du colchique soit de provoquer une élimination plus considérable de l'acide urique; lorsque l'action du médicament est longtemps prolongée, elle semble même produire tout le contraire. »

Les expériences que nous avons faites sur un certain nombre de malades et qui se trouvent consignées dans notre Traité de la goutte nous ont conduit à des conclusions analogues.

L'effet diurétique du colchique est très discutable. Dans tous les cas où nous l'avons noté, il était très peu marqué et on pouvait attribuer la diurèse à la marche même de la maladie bien plus justement qu'au médicament.

Le colchique diminue l'acidité de l'urine.

On ne peut rien affirmer de net au sujet de son action sur l'excrétion de l'urée, tant les résultats obtenus sont contradictoires; il paraît cependant plutôt diminuer la quantité d'urée.

Le colchique, continué pendant un temps suffisant.

diminue notablement la proportion d'acide urique

excrété par l'urine.

On ne peut non plus être précis au sujet de l'acide

phosphorique. Parfois, il y a augmentation; le plus

souvent, on trouve une diminution ou des variations

insignifiantes.

Les résultats sont plus nets pour les bases de l'urine.

D'une manière constante, il y a diminution simultanée

de la quantité de chaux et de magnésie et au contraire

augmentation de la proportion de potasse et de soude;

l'augmentation de la soude est peu marquée, celle de la

potasse est au contraire considérable.

Ces conclusions ne permettent guère de se prononcer

d'une manière ferme sur les modifications que produit le colchique dans l'organisme du goutteux. La diminution de l'acide urique excrété est toutefois à retenir, et nos analyses viendraient à l'appui de l'idée émise par Graves, à savoir que le colchique a pour effet principal d'entraver la formation de l'acide urique dans l'organisme, et que c'est cà ce titre qu'il agit dans la goutte.

Les expériences faites avec le principe actif du colchique, la colchicine, ne fournissent pas de résultats plus satisfaisants.

En dehors de l'action irritante sur l'estomac et l'intestin, qui est la même que celle de la plante même, les effets signalés par Albers de Bonn et par Jolyet sont contradictoires, ce qui peut s'expliquer par l'incertitude même de la chimie sur la composition exacte de la colchicine. D'après Albers, la colchicine est un poison paralysant du mouvement musculaire « sans que la paralysie ait été précédée de crampes et de secousses musculaires ». D'après Jolyet, c'est un poison

excito-nioteur de la moelle dont l'action est très analogue à celle de la strychnine. 11 n'y a rien à conclure de ces résultats diamétralement opposés.

En somme, rien de ce que nous savons de l'action physiologique du colchique ne permet de saisir le mode d'action du médicament sur les manifestations goutteuses.

Certains l'ont attribué à ses effets purgatifs. Mais il n'est pas discutable que le colchique agit d'autant plus sûrement dans la goutte que ses effets sur le tube digestif sont moins marqués. On ne saurait non plus invoquer son action diurétique, à peu près nulle, comme nous l'avons constaté.

Faut-il adopter l'opinion de Graves qui suppose que le colchique arrête la formation de l'acide urique dans l'organisme? C'est notre avis, et les analyses d'urines faites chez nos goutteux plaident en faveur de cette hypothèse.

On se contente en général d'admettre une sorte d'action sédative particulière sur le système nerveux, explication qui n'est guère compromettante, surtout si l'on pense avec Gairdner que les médicaments ne sauraient agir autrement qu'en influençant d'abord le système nerveux.

En réalité, on ignore encore comment le colchique agit dans la goutte ; mais son action n'en est pas moins aussi indéniable que celle de la digitale dans les maladies du cœur. Aucun médicament ne nous a jamais donné chez les goutteux des résultats aussi constants, aussi rapides, aussi décisifs que le colchique, et nous n'hésitons pas à dire que la guérison non seulement d'une affection articulaire, mais encore d'une manifestation viscérale quelconque, par l'usage du colchique,

est pour nous la preuve indiscutable de la nature goutteuse de cette manifestation.

M. — fl^mploi des préparât ions de eolcliîtiue dans la goutte.

Le colchique peut être administré sous forme de poudre, d'extrait ac{ueux, alcoolique ou acétique, de teinture, de vin; on utilise ses semences, ses bulbes, ses Heurs. Toutes ces préparations donnent de bons résultats ; certaines paraissent plus actives que d'autres ; en particulier celles qui sont faites avec les semences. Quelques-uns donnent cependant la préférence aux préparations faJtes avec les fleurs fraîches qui auraient une action plus régulière. Nous croyons qu'il n'y a pas lieu de préconiser l'emploi des unes au détriment des autres et que toutes peuvent être prescrites indifféremment. Il y a lieu surtout de tenir comptede la susceptibilité individuelle, certains malades supportant mal des doses qui seraient sans effet chez d'autres.

Toutefois, la plupart des auteurs c{ui ont écrit sur la goutte ont leur préparation préférée. Scudamore employait surtout l'extrait acétique de bulbes. Garrod 'et la plupart des médecins anglais se servent plus volontiers de vin de colchique. Trousseau, qui est opposé en règle générale à l'emploi du colchique, prescrivait les pilules suivantes dues à Becquerel :

Sulfate de quinine 15^,80

Extrait de digitale Og^So

Extrait de semences de colchique Osi',50

Pour une masse pilulaire qu'on divisera en 10 pilules.

Il en donnait deux ou trois par vingt-quatre heures, pendant trois, quatre ou cinq jours de suite.

D'après Dyce Duckworth, la mixture suivante est employée à Saint-Bartholomew's Hospital et donne d'excellents résultats:

Carbonate de magnésie Os^SO

Teinture de semences de colchique... XX gouttes.

Eau de menthe 30 grammes.

On l'administre pendant trois ou quatre jours de suite.

Pour nous, nous donnons indifféremment l'extrait alcoolique, en pilules de 0^''',05 à 0'^',iO, ou la teinture alcoolique de semences ou de fleurs, à la dose de 3 ou 4 grammes. Mais la préparation que nous prescrivons de préférence et qui nous a toujours donné les meilleurs effets est la liqueur de Laville, qui n'est certainement qu'une mixture de colchique.

Nous avons dit l'opinion de Trousseau sur le danger d'un traitement actif de la goutte. Todd est un des rares auteurs anglais qui partagent en partie cette manière de voir. Il n'est pas du moins favorable à l'emploi du colchique et préfère, dit-il, essayer de guérir le paroxysme sans recourir à ce moyen. Il pense que, si le colchique abrège la durée de la crise aiguë, il abrège aussi l'intervalle entre les accès. Il y a d'après lui un grand danger à habituer les malades à prendre de fortes doses ou des doses croissantes du médicament. La tolérance s'établit avec la plus grande facilité et il existe des buveurs de colchique comme il existe des mangeurs d'opium.

Todd donne là la véritable explication des préjugés répandus, sur le colchique. Il est certain que le colchique peut être dangereux chez les goutteux, comme la

^rftDICAMENl'S SPÉCIFIQUES DE LA GOUTTE 33

morphine chez les névropathes. Mais il ne le devient que par l'emploi inconsidéré qu'en font les malades, qui arrivent à se l'administrer, à la moindre alerte, de leur propre autorité et sans l'avis du médecin. Comme pour tant d'autres médicaments, les méfaits qu'on attribue au remède tiennent non pas à l'usage, mais à l'abus qu'on en fait.

Watson, par contre, est un partisan des plus convaincus du traitement de la goutte par le colchique. « Ce médicament, dit-il, calme d'une manière presque magique les douleurs de la goutte ; c'est là un fait incontestable. En quoi consiste son action en pareil cas? C'est ce qu'il est plus difficile de décider. On sait qu'il peut déterminer des nausées, des vomissements, de la diarrhée et de la prostration ; mais les effets curatifs ne sont nullement subordonnés à l'existence de ces symptômes. Après son administration, la brusque disparition de l'inflammation goutteuse est quelquefois le seul phénomène constaté. Aujourd'hui, le malade est perclus, en proie aux plus atroces douleurs; la jointure est tuméfiée, chaude et rouge; demain, il pourra se lever tout à fait bien et en état de marcher. Le colchique est un parégorique par excellence. »

Watson conseille le vin de colchique qu'ildonne de la façon suivante : quarante à soixante gouttes dans une potion saline, et le lendemain matin, 2 grammes dans une potion purgative.

Quand la goutte prend la forme chronique, il est d'avis de continuer le colchique à petites doses, pendant un certain temps. S"il n'y a pas d'effets sur l'intestin, il faut administrer concurremment de légers purgatifs, le calomel par exemple, pour régulariser l'action du foie.

Enfin Watson pense que le colchique peut prévenir l'altaquc de goutte. « En administrant, dit-il, le colchique à la première apparition des phénomènes prémonitoires, on parviendrait souvent à empêcher le développement des accès. »

Gairdner ne croit pas non plus aux préjugés qui régnent contre l'emploi du colchique, ni aux accidents graves qui résulteraient de son administration dans l'accès de goutte. Le seul reproche, à son avis, qu'on pourrait lui adresser, c'est, (juand il est donné inconsidérément, d'augmenter la tendance naturelle de la goutte aux récidives. Pour Gairdner, le colchique soulage d'autant mieux qu'il agit plus silencieusement, sans donner lieu à des troubles généraux. Aussi considère-t-il les doses faibles comme les plus efficaces contre les accès. Le médicament ne doit pas être donné trop tôt. Il ne faut le prescrire que quand le gonflement et l'œdème sont bien marqués. Les cas qui réclament surtout le colchique sont les cas de goutte régulière, sans lésion viscérale. Il n'y a pas de bénéfices à en attendre dans la goutte atonique.

Nous ne partageons l'avis de Gairdner ni sur le moment d'administration, ni sur le mode d'emploi du colchique à faibles doses.

Attendre pour prescrire le remède que le gonflement et l'œdème soient bien prononcés, c'est s'exposer à voir persister le gonflement articulaire. Le colchique doit être administré dès que le diagnostic est posé, dès que l'accès est caractérisé. Donné ainsi à propos, il ne supprime pas seulement la douleur, il enraj^e, en diminuant la formation d'acide urique, le travail inflammatoire provoqué par l'apport de cet acide au niveau de la

MÉDICAMEN'L'S SPÉCIFIQl'ES DE r..V GOUTTE

jointure, et s'oppose par suite à l'œdème congestif qui en est la conséquence.

Il nous parait de môme dangereux de procède r par petites doses. Garrod, dans la goutte aiguë, débute d'emblée par une dose élevée, 2 à 4 grammes de vin, et plus encore, àprendreen une fois. Puis il continue à doses plus faibles, 50 à 60 centigrammes devin à prendre en deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures. Nous procédons de même, en prescrivant dès le premier jour 2 à i grammes de teinture, pour diminuer ensuite progressivement. Le but doit être de supprimer l'accès et non de l'atténuer.

Or l'emploi de faibles doses ne fait que diminuer l'intensité de l'attaque ; on s'expose par suite à une accumulation nouvelle et prochaine de l'acide urique dans le sang et au retour à brève échéance d'une nouvelle crise. Cette répétition des accès doit être évitée à tout prix, car c'est ainsi qu'on hâte l'apparition de la goutte chronique.

C'est là, on le sait, un des reproches que font au colchique les adversaires de ce remède. Ce reproche n'est justifié que précisément dans ces cas d'emploi incomplet et hésitant du médicament. Pour nous qui administrons le colchique à dose suffisante et sans tergiversation, nous n'avons jamais observé ni accidents immédiatement imputables au remède, ni tendance à la répétition des accès.

Dyce Duckworth déclare de même que depuis quinze ans, il a soigné de nombreux cas de goutte et qu'il n'a guère prescrit autre chose que le colchique; dans la majorité des cas aucun traitement ne lui a si bien réussi.

« Donné comme il convient, dit-il, le colchique ne

TEAITEMENT DE r.A GOUTTE

cause aucun effet fâcheux et ne favorise nullement de nouvelles attaques. »

Mais si le colchique doit être prescrit à doses suffisamment fortes pour agir efficacement contre l'attaque aiguë, il ne faut pas cependant exagérer ni surtout répéter ces doses élevées, sous peine de produire une dépression trop complète de l'organisme.

Bien que les effets paraissent d'autant plus sûrs qu'il ne se produit ni sueurs abondantes, ni selles diarrhéiques, nous connaissons cependant des goutteux chez lesquels le colchique ne paraît agir qu'à la condition de provoquer une certaine diaphorèse ou quelques selles liquides. Il ne faut donc pas craindre un léger effet purgatif ou sudorifique. Mais on doit se hâter de diminuer la dose dès qu'il survient des hypersécrétions trop prononcées et surtout si l'on observe un flux intestinal abondant.

Quant à l'alcaloïde du colchique, la colchicine, nous ne nous en sommesjamais servi et nous n'en conseillons pas l'emploi. C'est une substance trop difficile à manier et dont les effets sur la goutte n'ont d'ailleurs pas été sérieusement étudiés.

VU. — Le salîcylate de soucie.

C'est depuis la communication de Germain Sée à l'Académie de médecine en 1877, que le salicylate de soude' est entré dans la thérapeutique de la goutte. Nous ne voulons pas revenir sur les discussions qu'a soulevées cette communication. Il est à noter cependant que la plupart des médecins qui ont pris part au débat, tels

que Lasègue, Gharcot, Frémy, Guéneau de Mussy, Hérard, Moutard-Martin, Oulmont ont signalé l'action infidèle du salicylate dans l'accès de goutte; quelquesuns mêmes l'ont déclaré dangereux.

Il y a une exagération évidente dans l'éloge que fait G . Sée de ce médicament dans le traitement de la goutte, quand il avance que « c'est dans la goutte aiguë et chronique que les résultats sont les plus remarquables, et qtie le salicylate est le médicament par excellence de la goutte » .

Nous ne saurions souscrire à cette proposition. C'est dans le rhumatisme articulaire aigu que les effets du salicylate de soude sont les plus constants et les plus remarquables ; dans la goutte, le salicylate est inférieur au colchique.

A cet égard, les conclusions de Barclay, qui a expérimenté à Saint-Georges Ilospital l'action du salicylate dans la goutte, nous paraissent plus proches de la vérité.

Barclay déclare que les effets du salicylate chez les goutteux n'ont rien de commun avec ceux qu'il détermine dans le rhumatisme articulaire aigu. Il constate que, quand un goutteux est influencé par le colchique, celui-ci a une action bien plus énergique sur la marche de la maladie. Il pense toutefois que le salicylate peut être de quelque utilité quand les attaques se répètent et que le colchique cesse d'agir.

Dyce Duckworth dit de même qu'il a essayé le salicylate de soude dans un grand nombre de cas de goutte aiguë, et qu'il l'a trouvé dans la plupart des cas très inférieur au colchique pour soulager les symptômes les plus saillants. « J'ai demandé, ajoute-t-il, à d'autres

TRAITEMENT DE J.,\ (iOUTTE

médecins ce qu'ils en pensaient, et j'ai vu que leur expérience concordait avec la mienne. »

Pour nous, nous ne dénions pas toute action au salicylate de soude dans la goutte aiguë, mais nous avons toujours trouvé cette action moins constante et moins prononcée que dans le rhumatisme. Il diminue lesphénomènesdouloureux et atténuela violence du paroxysme, mais il n'abrège en rien la maladie.

Tandis que l'attaque de rhumatisme articulaire aigu est arrêtée et guérie en trois ou quatre jours de traitement salicylé, l'attaque de goutte continue son évolution et parcourt ses phases habituelles.

En outre nous avons vu assez souvent une nouvelle poussée articulaire survenir peu de temps après un accès traité par le salicylate.

Nous devons déclarer toutefois que nous n'avons jamais constaté les accidents métastatiquesque certains ont voulu mettre au compte de ce médicament, et nous ne croyons guère à un danger de ce genre. Mais en raison de l'inconstance des résultats, le plus souvent d'ailleurs incomplets, fournis par le salicylate, nous lui préférons sans hésitation le colchique dans le traitement de l'accès de goutte.

Mais si le salicylate nous paraît inférieur au colchique dans la goutte aiguë, il n'en est plus de même dans la goutte chronique avec concrétions tophacées, déformations articulaires, tendance aux poussées subaiguës incessantes. C'est ici que le médicament trouve sa véritable indication et qu'il nous semble posséder une action vraiment spécifique.

Donné de temps à autre pendant plusieurs jours de suite a la dose de 4 grammes par jour, dans l'intervalle

des attaques, il augmente chaque fois dans de notables proportions le chiffre de l'acide urique éliminé et débarrasse ainsi le sang de son excès d'urate de soude.

En le donnant dans cette forme de goutte nous nous proposons trois buts :

{0 Prévenir les attaques;

2o Empêcher la formation d'ankyloses et faire disparaître les raideurs articulaires déjà existantes;

30 Faciliter la résorption des dépôts uratiques.

Ces résultats, nous les avons obtenus chez un grand nombre de nos malades. Nous avons réussi à rendre le libre usage de leurs mains et de leurs jambes à des goutteux confinés au lit depuis des mois; la douleur, le gonflement persistant, la raideur disparaissaient peu à peu.

Nous avons vu aussi s'effacer en partie les tophus péri-articulaires; jamais toutefois nous ne les avons vus disparaître complètement. Il semble que l'action du ■salicylate s'exerce mieux sur les infiltrations des cartilages et des ligaments que sur les dépôts. sous-cutanés.

Enfin, chez ces mêmes malades, dont les accès étaient pour ainsi dire continus, ne quittant une jointure que pour se porter sur une autre, nous avons réussi à limiter le nombre des attaques à trois ou quatre par an.

Mais pour obtenir ces résultats, il faut une persévéranceau moins égale de la part du médecin et du malade. Il ne s'agit pas de donner quelques doses de salicylate et de s'arrêter sous un prétexte ou sous un autre pour se rejeter sur d'autres remèdes.

Il faut continuer pendant des mois le salicylate à la dose de 2, 4 grammes, laissant seulement reposer le malade tous les douze ou quinze jours, pendant quatre

TRAri'EMENT DE LA GOUTTE

à cinq jours, puis reprenant le médicament avec la môme suite, ou bien le donner d'une manière continue, sans interruption, à dose quotidienne plus faible, O^"", 50 à 08' , GO en deux fois.

Il est bien entendu que des lésions rénales profondes, une néphrite interstitielle évidente, sont une contreindication formelle d'une pareille médication.

Dans certaines manifestations viscérales de nature nettement goutteuse, la cystite, en particulier, la pyélite et môme l'angine de poitrine, le salicylate de soude nous a paru cependant agir à titre de spécifique aussi bien sinon mieux parfois que le colchique ; nous reviendrons plus loin sur ces faits.

On a conseillé aussi l'emploi du salicylate de lithine et du salicylate de quinine dans la goutte. Nous n'avons pas d'expérience personnelle du salicylate de quinine. Mais le salicylate de lithine nous a donné, dans le traitement de la goutte chronique, des i^ésultats qui permettent de le placer sur le môme rang que le salicylate de soude.

Parlerons-nous maintenant du mode d'action du salicylate dans la goutte? Cette action est aussi difficile à préciser que celle du colchique. D'une manière générale on a invoqué pour expliquer sa puissante influence thérapeutique, tantôt ses propriétés antifermentescibles, tantôt ses propriétés sédatives sur le système nerveux. Dans l'interprétation de son action anti goutteuse, il faut surtout faire intervenir, à notre avis, ses propriétés trophiques, la manière dont il modifie la nutrition cellulaire.

C'est par l'analyse de l'urine qu'on a cherché à s'éclairer sur ce point. Mais comme pour le colchique, on

constate ici de nombreuses contradictions. Pour Germain Sée, le salicylate de soude favorise l'élimination de l'acide urique. Cette opinion est celle de la plupart des auteurs, en particulier de Byasson, de Blanchier et Bochefontaine, de llaig. Mais d'autres, Marrot, Noël Paton, soutiennent que le salicylate diminue l'excrétion de l'acide urique. Pour l'urée, de même, les uns ont constaté une diminution, les autres n'ont noté aucune modification appréciable. Mêmes variations pour l'excrétion de l'acide phosphorique.

Dans un travail antérieur nous avons essayé d'expliquer, sinon de concilier ces opinions en apparence si contradictoires.

Elles tiennent, d'après nous, d'une part h ce que certains auteurs ne tiennent pas compte de la quantité d'urine rendue dans les vingt-quatre heures et jugent des modifications de l'urée et de l'acide urique d'après le taux par litre, de l'autre aux périodes différentes de la maladie où l'analyse des urines a été faite.

En suivant jour par jour, comme nous l'avons fait, les modifications de l'urine consécutives à l'administration du médicament, voici ce qu'on constate d'une manière pour ainsi dire constante ' .

Dans le rhumatisme articulaire aigu, l'urée et l'acide urique présentent immédiatement une hausse considérable; cette hausse, dans quelques cas, peut être retardée de quarante-huit à soixante-douze heures, mais elle se fait en général dans les premières vingtquatre heures et dure de trois à quatre jours ; a cette

1. Lecoiiciuô etTalamox. — Action du salicylate de soude sur l'uréo, l'acide urique et l'acide phosphorique dans le rhumatisme articulaire aigu. Éludes mddicalea, 4884, p. 618.

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élévation succède une baisse progressive, parfois brusque, qui ramène le chiffre de l'urée et de l'acide uriquc à la normale ou au-dessous; l'acide phospliorique présente la même élévation et ses variations suivent celles de l'urée et de l'acide urique.

Ainsi, dans une de nos observations, le malade, pendant les trois jours qui ont précédé l'administration du salicylate, a rendu 83 grammes d'urée; pendant les trois premiers jours oii il a pris le médicament, le total de l'urée excrétée s'est élevé à 113 grammes, et les deux jours suivants il a encore rendu 88 grammes d'urée. Le chiffre de l'acide urique, pendant la première période, a éléde2g%186; il s'est élevé pendant le même temps, sous l'influence du salicylate, à 3«' ,lQ 't et pendant les deux jours suivants à l^^QS.

Les effets sont les mêmes dans la goutte, quoique moins prononcés. L'excrétion de l'acide urique est augmentée pendant une premièi^e période, d'une durée variable, mais qui ne dépasse pas quatre à cinq jours, puis elle diminue.

Cette augmentation initiale de l'acide urique estelle seulement le fait de l'alcalinisation du sang favorisant l'élimination de l'acide sous forme d'urate neutre? Nous ne le croyons pas. Il y a plus, à notre avis, et le salicylate nous parait agir à la manière des chlorures alcalins sur la nutrition cellulaire même; il active le fonctionnement des cellules et exagère ainsi la désassimilation des matières azotées.

L'augmentation énorme du chiffre de l'urée qui accompagne toujours l'excrétion accrue de l'acide urique en est pour nous la preuve décisive.

A cette suractivité fonctionnelle succède rapidement

une sorte de fatigue, d'épuisement des cellules, d'où la diminution des éléments constituants de l'urine.

C'est pour cela que dans la goutte chronique ou dans les intervalles de goutte aiguë nous donnons le salicylate d'une manière prolongée mais intermittente, avec des périodes de repos plus ou moins longues; on arrive ainsi à tenir en bride en quelque sorte la tendance de l'organisme à fabriquer l'acide urique en excès, et en empêchant l'accumulation de cet acide dans les tissus à prévenir ou du moins à espacer les attaques articulaires.