CHAPITRE III

Voies d'accès du trijumeau.

Pour porter de l’alcool au contact des branches ou filets du trijumeau, il est de toute nécessité de connaître son anatomie.

Nous n'avons pas l'intention de refaire l'anatomie détaillée de ce nerf, mais seulement de résumer aussi brièvement que possible ce qu’il est nécessaire de savoir pour atteindre avec une précision relative les branches ou rameaux qu'on se propose de détruire.

« Le trijumeau ou nerf de la cinquième paire est le plus volumineux des nerfs craniens.C’est un nerf mixte,moteur et sensitif. Né ide la face antérieure de la protubérance, c'est-à-dire du mésencephale, il présenteà sa sortie du névraxe un volumineux ganglion, le ganglion de Gasser, puis se divise en trois branches terminales. Son territoire sensitif, très étendu, comprend les téguments de la face, le globe oculaire et les muqueuses nasale et buccale ; ses filets moteurs innervent les muscles masticateurs (1). »

Le ganglion de Gasseriest contenu dans une loge fibreuse

formée par un dédoublement de la'dure-mère et repose sur

x. Poirier, Traité d Anatomie humaine, tome III.

la partie interne de la face endocranienne antérieure du rocher.

Les trois branches terminales du trijumeau sont :

1° Une branche supérieure qui se dirige vers la fente sphénoïdale ; c’est la branche ophtalmique de Willis.

2° Une branche moyenne, qui sort du crâne par le trou grand rond ; c’est le nerf maxillaire supérieur.

3° Une branche inférieure, qui, grossie de la racine motrice du trijumeau, s’engage dans le trou ovale ; c’est le nerf maxillaire inférieur.

Au moment où elle va pénétrer dans l'orbite, la branche supérieure ophtalmique se divise en trois rameaux terminaux : le nasal, le frontal et le lacrymal; il lui est. annexé un ganglion, le ganglion ophtalmique ou ciliaire.

La branche moyenne ou maxillaire supérieure se dirige d'abord directement en avant vers le trou grand rond ; elle pénètre par cet orifice dans l'arrière-fond de la fosse ptérygo-maxillaire qu’elle traverse obliquement pour gagner la fosse ptérygo-maxillaire par la fente du même nom ; elle traverse la partie la plus profonde de cette fosse pour s'engager dans le canal sous-orbitaire, enfin elle débouche par l’orifice antérieur, de ce canal dans la fosse canine et s’épanouit là en de nombreux rameaux terminaux qui se rendent aux ailes du nez, à la lèvre supérieure et à la paupière inférieure.

Les rameaux collatéraux sont : le rameau méningien moyen, le rameau orbitaire, le nerf sphéno-palatin, les nerfs dentaires postérieurs, le nerf dentaire moyen, les nerfs dentaires antérieurs. A la branche moyenne se ratta-

che le ganglion sphéno-palatin ou ganglion de Meckel.

La branche inférieure ou maxillaire inférieure est la plus volumineuse des trois branches du trijumeau. Elle est formée par la réunion de deux racines, l’une sensitive qui est la troisième branehe du ganglion de Gasser, l’autre motrice, qui n’est que la petite racine du trijumeau.

La racine sensitive se détache de la portion la plus externe du bord antéro-inférieur du ganglion de Gasser. Aplatie et plexiforme, elle s’écarte à angle droit du nerf maxillaire supérieur et plonge verticalement vers le trou oval.

La racine motrice, de beaucoup moins considérable, est arrondie et formée de faisceaux parallèles ; elle chemine en arrière de la précédente. Jusqu'au niveau du trou ovale, les deux racines ne sont qu'assez lâchement unies et peuvent être assez facilement séparées. Mais un peu au-dessus de l'orifice osseux, la racine motrice se divise en plusieurs rameaux ; ceux-ci forment autour de lagrosse racine une sorte de plexus et finalement se fusionnent complètement avec elle.

Dans le trou ovale, le nerf est accompagné par l'artère petite méningée, branche de la maxillaire interne et par un plexus veineux. Enfin, hors du crâne, il est situé dans l'espace latéro-pharyngien antérieur et après un trajet de de 4 à 5 millimètres à peine, il s’épanouit en deux troncs terminaux.

Après avoir fourni un petit nerf collatéral, le rameau récurrent du nerf maxillaire inférieur, la branche maxillaire inférieure se divise en un tronc antérieur et un tronc postérieur. Le tronc antérieur donne les filets suivants : le nerf temporal profond moyen, le nerf temporo-massé-

TT ARE térien, le nerf temporo-buccal. Le tronc postérieur fournit le tronc commun du nerf ptérygoïdien interne, du péristaphylin externe et du muscle externe du marteau, le nerf auriculo-temporal, le nerf dentaire inférieur etle nerf lingual.

Au nerf maxillaire inférieur est annexé le ganglion otique.

Les branches du trijumeau contractent des anastomoses entre elles etavec le facial.

Par quelle voie peut-on atteindre ces différentes branches nerveuses ?

Il ne faut pas songer à atteindre la branche opthalmique au niveau de la fente sphénoïdale, à cause du voisinage des nerfs moteurs de l’œil, qui seraient atteints en même temps que l'ophtalmique par une injection d'alcool. Il s’en suivrait infailliblement de la diplopie et du strabisme et bien que cet accident soit ordinairement transitoire, il doit être à tout prix évité. Malgré tout, certains auteurs n’ont pas hésité à aborder le nerf par cette voie, nous discuterons leur procédé au chapitre de la technique.

Pour arriver jusqu'aux rameaux terminaux de la branche ophtalmique, nous manquons de points de repère, sauf le rameau frontal externe ou sus-orbitaire qui sort de l'orbite par le trou oul’échancrure sus-arbitraire.

Pratiquement il suffit généralement qu'on puisse atteiudre ce rameau sus-orbitaire, puisque le plus souvent, c'est lui qui est malade et on voit la névralgie cesser après sa destruction.

Le trou sus-orbitaire est situé sur l’arcade orbitaire à la jonction de son tiers interne avec ses deux tiersexternes,

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ilse dirige de haut en bas et d'avant en arrière ; en dedans de lui est un sillon quilivre passage à l'artère frontale interne.

Un point où il est relativement facile d'atteindre la branche maxillaire supérieure c’est au niveau du trou sousorbitaire. Un opérateur expérimenté peut l’atteindre presque sûrement à chaque tentative.

Le trou sous-orbitaire est situé à 6 ou 10 millimètres au-dessous du bord orbitaire de l'os maxillaire supérieur ; il est limité en dehors par un bord tranchant ; dans sa partie interne, il se perd sans limites précises sur la face externe de l'os ; le grand axe de ce trou ovalaire est dirigé de haut en bas et de dedans en dehors, l’orifice est relativement large est très bien senti avec la pointe d’une aiguille.

Quand on a affaire à une névralgie bien localisée, on peut avoir intérêt à utiliser le trou palatin postérieur comme voie d’accès du nerf maxillaire supérieur, cet orifice est situé sur les côtés de la voûte palatine à la partie la plus postérieure de la dernière molaire. ;

J'ai vu guérir une névralgie très localisée à la région malaire par l’alcoolisation du rameau malaire à sa sortie du trou malaire, mais on manque ici de point de repère anatomique. 7

Lorsque les voies périphériques n’ont pas donné de résultat satisfaisant, on utilise la voie profonde et on attaque le nerf maxillaire supérieur immédiatement à sa sortie du trou grand rond. |

Une aiguille enfoncée au-dessous de l’os malaire, immé-

diatement en avant de l'apophyse coronoïde, dans une

direction oblique de dehors en dedans, d'avant en arrière et légèrement de bas en haut, peut parvenir à une profondeur de 5 centimètres, au niveau du nerf maxillaire supérieur à son émergence du trou grand rond. Dans son trajet, cette aiguille aurait traversé les téguments, la boule graisseuse de Bichat, puis passant en arrière de la face postérieure de l’os maxillaire supérieur, elle serait arrivée dans la fente plérygo-maxillaire. Si l’aiguille était enfoncée à une profondeur supérieure à 5 centimètres, elle risquerait d'arriver sur les nerfs moteurs de l'œil, qui sont au sommet de cette fente.

On a donné des chiffres très précis pour indiquer le point de la peau où doit être faite cette ponction, maison ne doit pas trop s’illusionner sur la valeur de ces chiffres, puisque

tout dépend, somme toute, de l’inclinaison qu’on donne à l'aiguille se mouvant dans la fente ptérygo-maxillaire. C'est une affaire d’expérience et de tâtonnement, et si nous n'avons pas de points de repère anatomiques rigoureusement exacts, nous avons heureusement des points de repère physiologiques.

La branché maxillaire inférieure est accessible au niveau du trou mentonnier, situé à 3 centimètres de la ligne médiane, à peu près à égale distance du bord supérieur et du bord inférieur du maxillaire inférieur. Ce trou doit être abordé très obliquement de haut en bas, de dehors en dedans et d’arrière en avant.

On peut atteindre ce même neri à son entrée dans le maxillaire inférieur au niveau de l’épine de Spix. On peut y parvenir par la bouche ou par le tégument, en avant

de la mastoïde, en croisant le bord postéro-interne de l'os-

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maxillaire inférieur ; mais dans cette seconde méthode, il y a bien des chances pour que le facial se trouve intér'éssér

Le nerf maxillaire inférieur est accessible à la sortie du trou ovale. Le trou ovale est situé immédiatement en arrière de la base de l’apophyse ptérygoïde, à une profondeur de #4 centimètres environ. On a, comme point de repère superficiel le bord inférieur de l’arcade zygomatique, en arrière de l’apophyse coronoïde, en avant du condyle du maxillaire inférieur. Une aiguille, ponctionnant la peau normalement au plan de la face, en rasant le bord inférieur de l’arcade zygomatique, traverse le muscle masseter, les muscles ptérygoïdien externe et interne, son extrémité vient buter sur le bord postérieur de l’apophyse ptérygoïde, cest le point de repère profond, abaissant | alors légèrement la pointe de l’aiguille, on la sent pénétrer ; elle rencontre le nerf à 4 centimètres de profondeur, et si on la poussait plus profondément elle pénétrerait dans ie pharynx nasal, à 1 centimètre au-dessous de l'orifice interne ‘de la trompe d’Eustache et à 1 cm. 5 au-dessous du voile du palais ; mais ordinairement, elle est arrêtée à ce niveau par la partie fibro-cartilagineuse inférieure de la trompe d'Eustache.

On peut atteindre le trou grand rond et le trou ovale par la bouche comme nous le verrons plus loin ; les rameaux

dentaires terminaux par les canaux du diploé.