LA »!: VAE

jours s ’établissait une paraplégie' flasque:

Les doses éniployées | par ces auteurs Sont évidemment: de beaucoup supérieures aux limites dé‘ la! tolérance médullaire. Un fait est'acquis : au déla de doses ‘de: dix milligrammes on va au- -devant RAPMeens pu

rl

ainsi dire inévitables. | HÉRAUU DEA ARC Cependant avec des doses inférieures à dix mi grammes, des accidents peuvent encore survit; es auteurs les imputent à des causes diverses: c'est äinsi que Weykandt, Jakob et Kofka (1) incriminent la’ con: centration des solutions; Ravaut, au contraire préconise une solution concentrée qui semble, d’après les résultats qu’il rapporte, particulièrement bien tolérée jusqu’à la’ dose de 6 milligrammes environ, dose qué Léhmann (2) considère comme optima. Janselme, Vernes et Bloch (3) emploient des doses croissantes, maïs en commençant par un quart de milligramme sans jamais dépassér cinq milligrammes. on | Avec ces techniques prudentes Îles accidents ‘sont: rares; cependant, de l’aveu même des auteurs, elles ne mettent pas à l'abri de réveils de crises gastriques ou de douleurs fulgurantes, de troubles de la miction parfois persistants, de lourdeurs dans les membres inférieurs.

(4) Weykundt, Jakob et Kofka. Klinische und experimentelle Er eue j von Salvarsan Injecktionen in dass Zentr alnervensystem (München. med. Woch., 24 juillet 1914; n° 29, p. 1608). AE Dr

(2) eBmant: Thèse de Paris. Étude sur les injections ,intrarachidiennes de néosalvarsan.

(3) Jeanselme, Vernes et Bloch. Réactions humorales dans le tabes et lu: paralysie générale. Injections sous-ar achnoïdiennes de néosalvar san (Bull: ; Soc. hôp. Paris, 16 décembre 1943).

Swift et Ellis (1) et la plupart des auteurs qui ont expérimenté leur méthode préténdent que les accidents n'existent pour ainsi dire pasi pourtant, ils avouent avoir dû recourir assez fréquemment à des injections de morphine, un certain nombre de malades. qu'ils ont traités sont morts pendant la durée du traitement d'une affection intercurrente; enfin Pilsbury (2) apporte une statistique particulièrement impressionnante puisque, sur onze cas traités, il ne signale pas moins de quatre morts; sans rapporter d'autre part, pour les autres observations, d'améliorations particulièrement manifestes.

Une observation que rapporte Henry F. Stoll au cours de la discussion relative au traitement de la paralysie générale par le sérum de Swift et Ellis est particulière : ment suggestive (3). Un malade reçoit une injection selon la technique indiquée par Swift et Ellis et ressent aussitôt de très violentes douleurs dans les membres qui nécessitent une piqûre de morphine. Son état empire néanmoins si bien qu'à onze heures il tombe dans le coma; le pouls devient bientôt incomptable et ce n’est que le lendemain que l’état du malade s'améliore. Ce malade est montré à Ellis qui se refuse à le considérer comme un accident des ‘injections intrarachidiennes, mais ne veut y voir qu'un empoisonnement par la morphine. Au cours de cette discussion, d’autres auteurs

qui avaient essayé les injections de Swift et Ellis.

-(}) Swift et Ellis. Le traitement combiné local et général de la syphilis du système nerveux central (Münchener med. Wochenschrift,. 9- -16 septetnbre 1913 et The archives of internal ue RU 1943).

(2) Pilsbury, loc. cils f

‘3) Jour ngl American medical association p. 1281, AL,

déclarèrent avoir observé dés accidents en tous points comparables à ceux que l'on signale . au. cours. des injections intrarachidiennes de néosalvarsan. En tout cas, nous avons observé avec Marcorelles un cas de mort à la Suite d’une injection de sérum salvarsanisé avec une technique tout à fait comparable. | “I importe de résumer tous ces accidents et d'en dresser un tableau d'ensemble. : + Nous n'envisagerons pas ici les incidents légers de réaction méningée, tels que : céphalée, nausées, vomissements, élévation de la température, réactions cellulaires à polynucléaires (véritable méningite de remplacement), ce sont là des incidents que l'on peut observer au cours de toutes les injections intrarachidiennes et qui peuvent suivre a simple ponction lombaire. Les accidents à proprement parler que l'on observe à la suite des injections sous-arachnoïdiennes peuvent se grouper en trois classes : | 1° Des accidents graves et précoces se produisant danë les: 24. premières heures et se terminant le plus souvent, mais:non toujours, par la mort. [ls consistent en : douleurs:extrêmes dans les membres inférieurs que des: piqüres:de/morphine inême calment difficilement; état syncopal, vomissements continuels et très rapidement le malade tombe dans le coma. Ces accidents étaient peut-être plus fréquents encore avec le mercure et s'observent avec'des doses manifestement trop élevées. Avec les injections de «sérum salvarsanisé, - des accidents de’ cet ordre. existent que l'on pourrait dans certains cas rapporter à de l’anaphylaxie. | TZANCK LAN CAES 3

LR UN

:51100 Des accidents gravés de: déchéance organique pro- -Igressifs accompagnant le ‘plus souvent un syndrome médublaire se: terminant par ‘là mort ‘au bout de‘un ou plusieurs moise Ces: oo. s’observent aussi avec lidesi doses élerées. cuire r ts el 3° Des accidents d'ordre: médullaire. Ils peuvent se -«produire même à la suite d’injections ne contenant souvent que des doses très restreimtes de médicaments. Comme nous l'avons montré avec Maärcorelles elles : dépendent surtout de l’état de la moelle. Ces accidents s’observent aussi bien à la suite de solutions de néosal- -varsan qué d’injections de sérum salvarsanisé; au cours de la rachianésthésie on à pu obsérver des accidents de ‘même ordre et il s'agissait précisément de paralytiques généraux out de tabétiqués dont le diagnostic n’a été porté'qu'ultérieuréement. On pourrait diviser ces acci- ‘dents ën trois degrés :

a) Accidents légers ou d’alarmes. — Ils consistent en - crises -vésicalés, incontinence ou rétention, réveil de ‘douleurs ‘dans les. membres inférieurs. Ces accidents -s’amendent le‘plus souvent; ils peuvent ne survenir “iqu'assez tardivément après VPinjection; plus de huit jours dans un'ca$:observé dans le’service du docteur Darier. OR EU de 1 te VÉNAU RER AITUE Eb) Accidents moyens. — Dans ces cas les troubles ‘ sphinctériens'sont'plus tenaces'et/s’accompagnent d'une ‘'parésie : des !membres/inférieurs 21e" tout! rentre dans l'ordre ‘danéünterps'plus ou tfoins-variable-cés aèei- .Alentspeuyentnéanmoins persister pendantplüsieursmois. €) "Des accidents “Sraves caractérisés" par l'existence

RES does

d'une paraplégie flasque avec: troubles: trophiques et eschares. sacrées. — Les malades dans-ces cas succombent: le plus souvent à. l'infection: ascendante: Ce sont ces différents accidents que. l’on retrouve: à des degrés divers dans les observalions des auteurs qui ont. pratiqué des injections intrarachidiennes: 2411 of

Un pareil syndrome s'oppose nettement au signe léger d'irritation méningée, signalé plus haut; or Si nous rassemblons, d’une part, les bons résultats acquis sans incidents fâcheux, et d'autre part. les. accidents provoqués sans bénéfice manifeste, nous :scindons du même coup les observations en deux groupes qui opposent les cas de syphilis nerveuse secondaire à tous les cas de syphilis nerveuse tardive » (1): Une pareille opposition montre en même temps le rôle que: joue dans la genèse des accidents, non seulement le médiçament, la concentration de la solution; mais'aussi l'état de la moelle. A ANS NL TS

Cette fragilité de la moelle Hat de sur quoi. nous avons attiré l'attention apparaît plus manifeste encore si l’on tient compte des observations dans lesquelles. des accidents sont survenus après l'injection, non, plus de néosalvarsan, mais de sérum salvarsanisé comme dans la technique préconisée par Swift et Ellis. enetl

C'est ainsi que nous avons vu se dérouler: au complet la série des accidents médullaires chezune tabétique à la suite d’une. injection. de dix centimètres cubes. de ‘sérum. salvarsanisé dans: le. liquide:. -céphalo- rachidien. = (ÿ Marcorellesiet Trancki Dans queliéds ‘tx thérapeutigie rachidtenne est-elle recommandable..(Sociélé médicale des hépiläux, Juillet 1914).

Le AQENUE

Ces faits montrent que l’expérimentation ne suffit pas pour déterminer la dose de tolérance, alors même que chez le singe on pourra injecter sans accident dix centigrammes de néosalvarsan, il s’agit là d’une moelle .intacte nullement comparable à la moelle d’un paralytique général ou d’un tabétique chez lequel une injection de trois milligrammes pourra amener les plus grands désordres; aussi, croyons-nous légitime de distinguer les accidents de la thérapeutique intrarachidienne en incidents méningés (1), qui ne font que traduire la réaction qui accompagne toute injection intrarachidienne, et en accidents médullaires dont la gravité est avant tout subordonnée à l’état de la moelle (2). L'impossibilité où nous sommes de juger de l’état de la moelle par les signes fonctionnels impose, pensonsnous, une grande prudence; aussi, faudra-t-il employer chez de tels malades, de préférence des injections qui, par la faible dose de médicaments qu'elles contiennent, par leur volume restreint, par la nature de leur excipient, seront les moins traumalisantes. La tendance à diminuer les doses de néosalvarsan introduit par la Voie rachidienne, est d’ailleurs manifeste chez tous les

auteurs.

(1) Méningite de remplacement qui, dans le tabès, libérera au moins en partie les racines.et culs-de-sac leptoméningés des infiltrations embryonnaires

qui les enserrent (Sicard). & (2) A'condition, bien entendu, qu’on ne dépasse pas les ‘doses communé-

mént bien tolérées. :: », î QE RES Di