CHAPITRE VII

SoMMAiiiE : La lymphe de Koch ou luberciiline. — Ses effets généraux et locaux chez les phtisiques. — Tuberculines de Hunter et de Klebs.

Le 13 novembre 1890, Robert Kocli annonçait, clans Deutsche medicinische Wochemchrifl, qu'il avait découvert un remède de la pbtisie pulmonaire. Cette nouvelle se répandait dans le monde, et en quelques jours Berlin devint le rendez-vous d'im immense concours de médecins et de phtisiques du monde entier. Car cette découverte était l'œuvre du microbiologiste qui avait isolé le bacille du choléra et celui de la tuberculose. Cette grande autorité avait conquis la confiance des médecins. Koch ne donnait pas la composition de son remède; ce mystère excitait la crédulité et l'espérance des malades. On savait seulement que la lymphe de Koch était une liqueur ambrée, comme du vin de Marsala. Koch recommandait, pour la conserver, de l'étendre avec une solution aqueuse d'acide phéniqueà 0,5 p. 100. Il disait qu'elle était sans action quand on l'ingérait par l'es-

tomac, et qu'elle agissait en injection sousculanée.

Le 13 janvier 1890, il se contenta de nous apprendre que le résidu sec de cultures tuberculeuses chauffées, dissous dans l'eau, déterminait une suppuration locale au point de l'inoculation, parce qu'il contenait des cadavres de bacilles renfermant des substances pyogènes (ce qui indique peut-être' que les lésions purulentes des tuberculoses locales sont dues à la mort des bacilles tuberculeux). Mais plus tard il nous apprit qu'une solution de glycérine à 50 p. 100 laissait insolubles les substances pyogènes, et dissolvait la substance curative. Puis il purifia cette lymphe en la précipitant par l'alcool absolu, en lavant ce précipité par l'alcool à 60 p. 100, et en le desséchant. Cette tuberculine purifiée, très soluble dans l'eau et dans la glycérine à 50 p. 100, a absolument les mêmes effets que la tubercuhne brute. Du reste, cette tubercu- Ime purifiée est encore très impure puisque, d'après les analyses de Proskauer et Brieger, elle contient 20 p. 100 de cendres; il est impossible de dire à quelle espèce chimique elle appartient.

Dans son premier mémoire, Koch conseillait d'injecter 0.cc,001 de sa lymphe aux phtisiques et de répéter ces injections tous les

jours, on n'augnionlant la dose qu'après la (lispariLion <los phénomènes réactionnels. Celle tuberculine produisail chez les luberculeux, el chez les tuberculeux seuls, une r(''action locale et une réaclion générale.

Sur les poumons des phtisiques la réaclion locale était caractérisée par une augmentation de l'étendue de la matité et des râles autour des points primitivement tuberculisés.

La réaction générale avait une allure grave. Quatre à cinq heures après rinjeclion, le malade frissonnait, la température rectale atteignait 38"; puis trois heures après 3Î)° à 41°, et la lièvre disparaissait en 12 ou 15 heures. Quelquefois cette fièvre continuait pendant 2 ou 3 jours sans rémission ; d'autres fois elle se reproduisait pendant plusieurs jours avec des rémissions plus ou moms longues. Mais la fièvre n'était pas le seul signe fâcheux de la réaction générale : les étoulTements, les vomissements, la toux quinteuse, les douleurs de tête ou des membres, la diarrhée, le délire, les syncopes, les hémoptysiesmcttaientlcmalheureuxphtisiquedans

un état lamentable, et dans les hôpitaux de Paris nous avons vu les malades, qui avaient réclamé ce traitement à grands cris, exiger rapidement sa cessation avec la même énergie. En effet, celle réaction générale était

comparable aux phénomènes observés dans les intoxications septiques ou dans les poussées aiguës de tuberculose.

Et cependant, si l'on voulait se conformer à la méthode formulée par Koch, il fallaitpoursuivre cette terrible réaction avec des doses sans cesse croissantes de remède et ne cesser la médication que lorsque, avec de fortes doses, la réaction n'apparaissait plus. D'après le bactériologiste de Berlin, on avait obtenu alors la guérison. C'était une erreur; il est impossible d'affirmer qu'une maladie est guérie parce qu'elle n'est plus influencée par un médicament. On peut simplement dire qu'un médicament a épuisé son action et qu'il faut recourir à. un autre.

D'après Koch, la tuberculine produit la nécrose des tissus envahis par les bacilles et crée autour d'eux un terrain dans lequel ils ne peuvent plus vivre; puis les tissus mortifiés sont éhminés. Or la guérison était obtenue quand tous les tissus nécrosés étaient expulsés et ne pouvaient plus réagir sous l'action de la lymphe. Cette théorie de l'action éliminatrice de la tuberculine était fondée sur les expériences suivantes : Quand un cobaye reçoit sous la peau un culture pure de tuberculose, dix à quatorze jours après l'injection, il présente au lieu d'inoculation une ulcération

T HA ITKMENT

limitée, à bords indurés, un véritable cbancre tuberculeux: les ganglions voisins se gonllent etla tuberculose segénéralise. Si^ quatre à six semaines après cette preinicrc inoculatiojj tuberculeuse, on en fait une seconde au même cobaye, il se produit, lelendemain de cette inoculation, une petite nécrosedela peau au lieu d'injection : puis l'escarre s'élimine etla cicatrisation se fait sans engorgement des ganglions. Comme on obtenait ce même pbénomènc, appelé 'phénomène de Koch, avec des cultures tuberculeuses tuées et injectées à petites doses, l'auteur pensa qu'il obtiendrait les mêmes effets de mortification et d'ébmination sur les lésions tuberculeuses humaines, mises en contact avec des cultures mortes, Mais, pour conclure ainsi, il aurait fallu démontrer que les lésions tuberculeuses des cobayes sont nécrosées et éliminées par de telles inoculations; or, Kocb n'a jamais fait cette démonstration.

Cette théorie n'était qu'une hypothèse sans fondement, et Virchow la renversa devant la Société de médecine de Berlin, en montrant que les tissus tuberculeux de l'homme sont très rarement nécrosés par la tuberculine, qu'ils sont le plus souvent le siège d'une inflammation aiguë, interstitielle et épithéliale, qui s'étend autour des lésions

actuelles pour préparer dans le voisinage l'éclosion de nouveaux tubercules et la dissémination des bacilles dans l'organisme. Il démontrait aussi, et Baumgarten le vérifiait, que même les tubercules jeunes ne sont nullement attaqués par la lymphe de Koch. Cette communication retentissante prouvait l'inutilité de la réaction locale et de la réaction générale; elle anéantissait la théorie de la nécrose et de l'élimination constante des foyers tuberculeux.

Vircbow discréditait complètement la méthode en rapportant les graves accidents qu'elle peut provoquer; il montrait, dans les viscères et sur les séreuses, une éruption de granulations miliaircs fraîchement écloses à la suite des inoculations de tuberculine. Lorsque cette substance avait produit la nécrose, il constatait des accidents formidables : l'ulcération d'un vaisseau dans une caverne et une hémoptysie foudroyante, la perforation de la plèvre ou de l'intestin. La légende de la nécrose bienfaisante était détruite, et partout on voyait survenir, chez les malades traités, la méningite tuberculeuse, la pleurésie hémorrhagique, le phlegmon rétro-pharyngien, des épanchements articulaires (Lannelongue), deslésions cardiaques (Hallopeau), desnéphrites (Cornil), des morts subites.

La tubcrculine cLait un remède dangereux; cLaiL-ellcun remède puissant? Kocli avait dit, le 3 août 1890, au Congres de Berlin : « J'ai trouvé des substances qui peuvent arrêter le développement des bacilles tuberculeux dans le corps des animaux. J'ai injecté ces substances à des cobayes auxquels j'ai inoculé ensuite la tuberculose; et ils ne sont pas devenus malades. D'autre part, chez les cobayes qui étaient tuberculisés, le processus patliologiqucfut complètement arrêté, grâce à l'injection de ces substances. » Il ajoutait, le 17 janvier 1891 : « Si l'on injecte de la tuberculine tous les deux ou trois jours à des cobayes qui ont reçu des cultures tuberculeuses sous la peau, la plaie d'inoculation ulcérée se rapetisse et finit par se cicatriser, ce qui n'arrive jamais lorsqu'on n'a pas recours à ce genre de médication ; les ganglions lympliatiques diminuent, l'état de nutrition s'améliore et le processus morbide s'arrête, s'il n'était pas trop avancé et si l'animal ne succombe pas à l'épuisement. » Koch n'indique pas les doses de tuberculine employées dans chaque injection. Il nous apprend seulement, en octobre 1891, (|ue les cobayes inoculés avec la tuberculose, depuis quatre à cinq semaines, sont tués infailliblement en 6 à 30 heures par 0'=*^,2 à 0<=c,5 do tuberculine, et que les cobayes ino-

culés depuis 8 à 10 semaines sont tués par 0'^'',01 de eette substance.

Jusqu'ici aucun expérimentateur n'a pu reproduire les faits observés par Koch et guérir des cobayes tuberculeux avec la tuberculine. Dujardin-Beaumetz, Jaccoud, Bardach, Metscbnikoff et Roux ont vu que la tuberculine n'avait aucun effet sur la curabilité de la tuberculose du cobaye, Arloing, Bang et une commission de l'Université de Pensylvanie, ont constaté qu'elle pouvait accélérer la marche de la tuberculose des vaches. Hénocque a vu que cette substance aggrave la tuberculose du singe; Baumgarten et Alexander ont remarqué qu'elle avait le même fâcheux effet sur la tuberculose du lapin. Plusrécemment, Pfuhl vitqu'un cobaye, traité 5 semaines après l'inoculation tuberculeuse par des doses de tubercuhne atteignant! centimètre cube, et en ayant reçu ainsi 1G<='',24, mourut 19 semaines après. Il rapporte que trois cobayes dont on avait commencé le traitement par la tuberculine l'un 4 jours, les autres Set 4 semaines après l'inoculation tuberculeuse, vivaient encore 11, 13, 16 Semaines après cette inoculation. Ces survies sont absolument insuffisantes pour admettre la curabilitc de la tuberculose. Pfuhl a vu du reste que chez les cobayes traités, les tuber-

culcs pulm(3naircs claionL plus alKjndanls que chez les cobayes non Irai lés, et il esl, obligrS do convenir que la tubcrculino ne donne pas au cobaye l'immunité contre la tuljercuiose.

C'est avec un aussi faible bagage expérimental que Koch essaya sa tuberculinc sur l'homme piitisique, et qu'après des essais faits pendant deux mois dans les hôpitaux de Berlin, il ne craignit pas d'affirmer : « qu'une phtisie commençante peut être guérie d'une façon cci'taine à l'aide de ce remède ». 11 prétendait qu'en 4 à 6 semaines les phtisiques pris au début étaient déUvrés de la toux, de l'expectoration, des sueurs, de la fièvre, que leur poids augmentait, de sorte qu'on pouvait les considérer comme guéris. 11 ajoutait que les malades atteints de cavernes avaient été aussi considérablement améliorés etàpeu près guéris. Dès le ISnovembre 1890, il espérait que sa lymphe serait le remède infaiUible qui supprimerait la tuberculose humaine. « Le procédé nouveau, disait-il, ne constituera un réel bienfait pour l'humanité souffrante que le jour où il aura rendu possible d'instituer en temps opportun le traitement de tous les cas de tuberculose, où il aura permis de ne plus laisser se développer, par des formes négligées et graves, une

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source inépuisable d'infccLion sans cesse renouvelée. »

Il fut vraiment surprenant de voir les cliniciens de Berlin affirmer après 8 semaines de traitement, qu'ils avaient déjà obtenu J3 guérisons. On se demande si, au milieu de cet affolement général, ils avaient oublié que la tuberculose pulmonaire met, non pas 8 semaines, mais 8 ans pour se guérir, quand elle se guérit. Du reste, les prétentions de Koch s'envolèrent bien vite, quand les cliniciens du monde entier démontrèrent qu'avec la lympbe merveilleuse on obtenait à peine quelques améliorations, comme on en obtient du reste avec tous les traitements. Dans les phtisies à marche lente, tantôt les bacilles des crachats diminuaient très légèrement, tantôt ils augmentaient, jamais ils ne disparaissaient; tantôt on observait une augmentation, tantôtunediminution depoids ; on constatait tantôt une augmentation, tantôt une diminution de l'expectoration ; tantôt une aggravation, tantôt une légère amélioration de l'état général, c'est-à-dire tout ce qu'on observe avec une foule d'autres traitements beaucoup moins dangereux.

La tuberculose n'était donc pas guérie radicalement par la tuberculine. Quelques médecins plaidaient les circonstances atté-

nuantcs en faveur de ce Irailement. C'est ainsi qu'à la dernière assemblée de l'Associa- Lion médicale britannique, Sinclair Cogliill et Walter Forster prétendaient qu'il agit en stimulant la nutrition. Cette opinion est erronée ; il a été au contraire démontré par Bondet, puis par Combemale et Lamy que la tuberculine diminue l'urée malgré la fièvre ; et Hénocque a constaté que, sous l'influence de cette subtance, la quantité d'bémoglobine du sang diminue très rapidement. La lymphe de Koch est donc un agent de déchéance organique.

Un des principaux inconvénients de hi tuberculine est l'irrégularité de son dosage qui déroute les médecins les plus expérimentés; tantôt des phtisiques avérés ne réagissent pas aux fortes doses, tantôt des phtisiques débutant réagissent fortement avec des doses infinitésimales. Cette inégalité d'action des mêmes doses chez les adultes, cette action peu grave chez les enfants, encore moindre chez les animaux, montre bien que nous ne devons plus croire que : un kilogramme d'animal est tué par 1, 2 ou 3 milligrammes de substance active, (ju'il s'agisse d'une grenouille, d'un lapin ou d'un homme. Cette loi inexacte qui a encombré d'erreurs la thérapeutique depuis une ving-

laine d'années, a définilivemcnt vécu. Un kilogramme d'homme n'est pas l'équivalent d'un kiloeramme de cobaye ou de grenouille; ce serait vraiment trop commode et la physiologie n'est pas aussi simple que cela.

Pour éviter les accidents graves qui suivent les premières injections de tubercnline, même chez les phtisiques peu avancés, sur le conseil de Koch, P. Guttmann et Erlich diminuèrent considérablement les doses injectées aux malades de l'hôpital Moabit. Maintenant ils commencent par 0",0001 de tubercnline et n'arrivent à 0*^% 001 qu'au dixième jour. Ils ne continuent pas à traiter les malades qui ont la fièvre avec 0«^0001, ainsi que les hémoploïques, les diabétiques, les cardiaques. Ils cessent les injections si une forte fièvre se développe, si de nouveaux râles apparaissent ou si les crachats deviennent sanglants. Avec cette nouvelle méthode, qui ne recherche plus l'inflammation aboutissant à la nécrose, mais seulement a des excitations légères et souvent répétées qui produisent la cicatrisation des masses tuberculeuses » , il est possible que sur ces tuberculeux triés scrupuleusement, des injections inoffensives puissent être les témoins de leur améhoration. Du reste, à la Société de médecine berhnoise, le 2 décembre 1891, Patschkolowski déclarait que les, médecins

qui emploient la luberculine suivant la nouvelle métliode ne négligent pas* l'hygiène sévère et la créosote ou le gaïacol. La luberculine se fait humble, et ce rôle lui convient.

Plusieurs auteurs ont cherché à préparer, avec les cultures tuberculeuses stérilisées, une lymphe qui produirait des effets curatifs sans provoquer d'effets nuisibles. En Angleterre, Hunter croit pouvoir affirmer que la tuberculine contient des albumines qui ont seules des propriétés curatives, tandis que les propriétés pathogènes sont dues à des substances dyalisables: il prépare ainsi par la dyalise un liquide qui, d'après lui et Watson Gheyne, améliore les tuberculeux sans leur donner ni malaises, ni fièvre. Klebs croit aussi que les substances dyalisables ou alcaloïdiques de la tuberculine ont une action funeste; il les sépare par la benzine et le chloroforme et obtient ainsi une substance qui, inoculée à 30 malades, les aurait sensiblement améhorés. C'est possible, mais la confiance est détruite. On avait trop espéré, pour ne pas désespérer.

11 n'est guère possible que l'on puisse préparer des tuberculines qui ne donnent plus la fièvre, car ces substances pyrétogènes existent non seulement dans les cultui-es tuberculeuses mais aussi dans les cultures du bacille p^'o-

cyanique, du vibrion Metschnikoff, etc. Le vaccin de ce vibrion provoque, comme l'ont montré Gamaleïa en 1889, Metscbnikoff et Rudenko en 1891, une congestion très considérable des foyers tuberculeux et la mort rapide des animaux ainsi traités.

Tout récemment Bucbner a pu retirer des cultures du bacille pyocyanique et du pneumocoque des protéines qui, injectées à des animaux, produisent des lésions et des réactions identiques à celles qui sont provoquées par la lymphe de Koch.

La tuberculine de Koch est donc un poison tel qu'on en rencontre à chaque pas parmi les substances provenant de la vie et de la désassimilation des microbes. Ni les expériences du laboratoire, ni les résultats de la clinique ne semblent devoir lui accorder actuellement la moindre valeur dans le traitement de la tuberculose, et il est regrettable que tant de malheureux phtisiques aient été éprouvés ou considérablement avancés par cette médication intempestive.

« N'avancez rien, a dit Pasteur, qui ne puisse être prouvé d'une façon simple et décisive. Croire que l'on a trouvé un fait scientifique important, avoir la fièvre de l'annoncer, et se contraindre des journées, des semaines, parfois des années à se combattre

yij TRAITEMENT

soi-même, à s'ellbrcer de ruiner ses propres expériences et ne proclamer sa découverte que lorsqu'on a épuisé toutes les hypothèses contraires, oui, c'est une tâche ardue. »

Cette tâche ardue, nous aurions été heureux de la voir remplie par Koch. Co grand savant avait découvert le microbe de la tuberculose, c'eût été bien à lui que revenait l'honneur de découvrir le remède de celte terrible maladie.