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ment entrer en ligne de compte. Il est évident qu’un ouvrier, dont la profession expose les mains à des pressions constantes, el qui a besoin de travailler, devrait être traité énergiquement et radicalement le plus tôt possible. Ce qu'il faudra surtout éviter dans ces cas-là, c'est de faire des opérations ayant comme résultat de déterminer à la paume de la main la formation de tissu cicatriciel ; outre que la rétraction pourrait en être la conséquence, la présence de points inodulaires, dont la sensibilité est toujours plus ou moins vive, serait une gêne constante dans l’accomplissement des fonctions de la main.

Mais, c’est surtout l'examen minutieux des lésions de la peau, de l’aponévrose et des articulations digitales qui devra faire l’objet des plus vives préoccupations; c’est ce qui nous permettra d’établir des catégories à chacune desquelles il faudra appliquer un traitement différent.

Prenons le cas le plus simple : il s’agit par exemple d’un malade porteur d'une simple bride longitudinale avec conservation de la peau qui aura gardé sa composition normale et sa souplesse sur

les tissus profonds ; l’aponévrose seule est rétractée, il n'y a pas de lésions ailleurs que dans la paume de la main ; le sujet est jeune : le procédé de choix sera une incision longitudinale dans le sens de la bride aponévrotique, accompagnée de l’extirpation de celle-ci. L'extension du doigt maintenue à l’aide d’une palette, des séances de massage continuées pendant un certain temps, permettront d'assurer un bon résultat immédiat.

Il sera toujours temps, si le processus sclérosique continue sa marche en avant, de recourir plus tard à l’autoplastie.

Si maintenant, nous sommes en présence de brides multiples

sous-cutanées avec une peau saine, la méthode précédente appli-

quée dans ces cas aurait pour inconvénient de créer à la paume de la main plusieurs cicatrices qui pourraient devenir considérablement génantes ; c’est alors qu'on devra commencer par les sections multiples sous-cutanées, quitte en cas de récidive à changer de procédé.

Nous arrivons maintenant aux cas plus complexes où la peau est considérablement sclérosée, où le derme s’est fusionné avec le tissu cellulaire sous-cutanéégalement rétracté, où l’aponévrose présente des lésions anciennes et très étendues, où le revêtement de la face palmaire des doigts est lui-même intéressé, où les articulations phalangiennes sont plus ou moins ankylosées ; dans ces cas-là, toutefois il n’y a plus place pour des opérations palliatives : il y a des durillons, des nodules scléreux, voire même des véritables fibromes qui nécessitent une excision suivie de perte de substance inévitable, il n’y a plus à hésiter : il faut sacrifier tout et recourir au procédé autoplastique.

Nous devons ajouter que, même avec ce procédé, on aura quelquefois des inconvénients sérieux pour obtenir un redressement parfait et un retour ad integrum du jeu des articulations, à cause des lésions profondes ostéo-articulaires coexistantes. C’est pour ce motif qu'il ne faudra jamais attendre, pour intervenir radicalement, que les lésions soient trop avancées pour compromettre les bénéfices qu’on est en droit d'attendre d’une autoplastie pratiquée dans

des conditions avantageuses.

Opération.

La méthode d'autoplastie que nous avons employée et que nous conseillons dans les cas complexes de la maladie de Dupuytren consiste, d’après la définition de M. Berger, dans la transplantation sur une surface d'avivement, d’un lambeau emprunté à une région éloignée du corps et laissé adhérent à cette région par son pédicule, jusqu'à sa parfaite adhésion à la surface qu’il doit recouvrir.

Sans insister ici sur l'historique de cette méthode autoplastique, disons cependant qu’elle constitue une modification apportée à la méthode italienne, inventée par Tagliacozzi et désignée aussi sous le nom de méthode allemande (Carl. Ferdinand Graefe), greffe cutanée par approche (Poncet de Lyon), Transplantation von frizel gestielten aus entferuteren Kôrpertheilen (H. Maas).

C’est surtout aux travaux de M. Berger que nous devons la connaissance approfondie de cette méthode, c'est ce chirurgien qui, par les modifications et les perfectionnements dans l'exécution du procédé opératoire, a fait de cette méthode une véritable conquête chirurgicale destinée à rendre les plus grands services.

Plusieurs fois cette méthode a été appliquée au traitement des flexions permanentes des doigts et de la main à la suite de cicatrices vicieuses avec des résultats très satisfaisants, mais nous n’avons pas eu connaissance qu'elle ait jamais été utilisée pour remédier aux déformations produites par la rétraction de l’aponévrose

palmaire.

no —

Dans tout ce qui a rapport à la technique opératoire que nous avons suivie dans notre observation, nous avons fait un large emprunt au travail de M. Berger. Et dans la description qui va suivre nous ne pourrions mieux faire que de reproduire en grande partie les idées émises par ce chirurgien.

Nous diviserons l'opération en deux parties : la première com-

prendra les préliminaires, la deuxième le manuel opératoire.

PréLimiNaires. — À l'exemple de M. Berger, nous étudierons successivement :

1° Le choix de la partie sur laquelle doit être pris le lambeau.

2° La détermination de la forme, des dimensions du lambeau et de la direction de son pédicule.

3° L'attitude à donner au membre après l'opération.

4° La construction de l'appareil destiné à immobiliser les parties

après l'opération.

CHOIX DE LA PARTIE SUR LAQUELLE DOIT ÊTRE PRIS LE LAMBEAU. .— À notre point de vue spécial, quatre régions sont à la rigueur dans des conditions favorables pour prêter une étoffe à la paume de la main, ce sont : la face antéro-externe de la cuisse, le dos, la région fessière et la poitrine.

Quelle est de ces quatre régions celle qui paraît offrir le plus d'avantages ? La peau de la cuisse présenterait les qualités d'épais- . seur et de résistance favorables pour pouvoir être substituée à la . peau du creux de la main, mais il nous semble que la position . déclive du membre inférieur que nécessiterait la coaptation des parties ne serait pas favorable pour la nutrition du lambeau et le

prompt rétablissement de la circulation. De plus la position ne pour-

aq

rait être maintenue qu’à l’aide de bandages assez compliqués, elle aurait en outre l'inconvénient d’immobiliser au lit le malade et ne lui permettrait que des mouvements très limités. Aussi rejetonsnous complètement cette voie.

La peau de la fesse, elle aussi, peu sensible, bien doublée à sa face profonde, semblerait pouvoir facilement être substituée au lambeau palmaire; l'absence de poils serait également une condition avantageuse, mais iei le même inconvénient que précédemment, à savoir : la nécessité où l’on se trouverait d’obliger le malade à un repos forcé et à la construction d’un appareil embarrassant. Cependant, à défaut d’une autre région, celle-ci nous paraïtrait assez favorable malgré la torsion un peu pénible que devrait subir forcément la main.

Quant à la région du dos, quoique paraissant apte à fournir un lambeau d'emprunt, ce ne serait que dans les cas où pour des raisons diverses, on serait dans l'impossibilité d'emprunter aux régions précédentes.

Il nous reste à examiner les avantages que peut présenter la dernière région, à savoir : la paroi thoracique. C’est à cette partie que nous avons fait l'emprunt de notre lambeau pour les raisons suivantes : D'abord il est facile d'amener la main à la hauteur de la région mammaire et de l'y maintenir dans une bonne attitude à Paide d’un bandage très simple.

. La nouvelle attitude du patient sera le moins pénible ; il pourra marcher, se promener et dormir dans les positions variées. Le lambeau cutané, bien que ne présentant pas une épaisseur et une

dureté aussi grande que la peau de la fesse, aura des qualités de

. souplesse qui compenseront dans une certaine mesure cette infé-

riorité.

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Il est nécessaire bien entendu qu'il n'y ait pas de poils à ce niveau; ce n'est que dans ce cas que l’on pourrait substituer au lambeau thoracique, le lambeau fessier ou dorsal.

En résumé, nous conseillons pour tous les motifs énoncés cidessus, de prendre le lambeau d'emprunt sur le tronc toutes les

fois qu'on trouvera une place suffisante dépourvue de poils.

DéTERMINATION DE LA FORME, DES DIMENSIONS DU LAMBEAU ET DE LA DIRECTION DU PÉDICULE. — Il faut que la forme du lambeau d'emprunt soit calquée aussi exactement que possible sur celle de la surface d'avivement. Avec une certaine habitude, cela peut se faire sans prendre les mesures.

Mais pour éviter le désagrément de retailler le lambeau, il est préférable, la surface d’avivement une fois pratiquée, d'en prendre les dimensions pour les reporter sur une feuille de papier ou de taffetas que l’on appliquera ensuite sur la région d'emprunt.

Quelles sont les dimensions à donner au lambeau relativement à celles du champ opératoire qu'il doit recouvrir ? M. Péan estime qu'elles doivent être un tiers plus étendues que celles de la surface avivée : c’est également l'opinion de M. Berger. En tout cas, il ne faut pas craindre de faire trop grand: il sera toujours temps de retrancher ce qui pourra être en trop.

La direction du pédicule présente des particularités importantes à considérer. Certains auteurs veulent qu'il regarde la racine du membre. M. Berger n’attache aucune importance à cette particularité.

Il nous semble, cependant, que l'orientation du pédicule doit . obéir aux deux préceptes suivants : 1° sa direction doit être telle,

que dans la nouvelle attitude à donner au membre, elle puisse favo-