RUE
La pression au niveau de ces callosités réveille une vive douleur ; si on cherche à plisser la peau, on voit facilement qu’elle a perdu toute sa souplesse, et qu’elle a contracté de fortes adhérences avec les parties profondes.
Les mouvements volontaires des doigts sont très limités ; nuls pour le petit doigt qui reste infléchi sans jouir du moindre mouvement d’extension, ils sonttrès restreints pour l’annulaire et le médius, presque normaux pour l'index et le pouce.
Si on cherche à les étendre, on s'aperçoit que le petit doigt est immobilisé complètement dans toutes ses articulations ; en le tirant fortement en arrière on détermine une exagération de la corde rigide aponévrotique, qui fait saillie dans la paume parallèlement à son tendon.
L’annulaire et le médius peuvent être étendus dans une limite très restreinte.
Dans ces mouvements d'extension forcée, apparaissent également des brides fibreuses, courant dans le creux de la main depuis la base des premières phalanges jusqu’à la racine de l’'éminence thénar.
L'examen des phalanges et de leurs articulations révèle la présence de lésions très avancées du côté des têtes osseuses et de l'appareil glénoïdien : ce sont des épaississements péri-articulaires des parties molles, des déformations osseuses sous forme de nodosités présentant tous les caractères des lésions de l’arthrite sèche, Les mouvements communiqués déterminent la production des craquements articulaires caractéristiques. La peau qui recouvre la face dorsale des phalanges est lisse, amincie, collée pour ainsi dire sur les os, adhérent fortement aux parties profondes sur lesquelles elle n’est plus mobile.
Main gauche. — Les lésions et les déformations d’un âge moins avancé sont néanmoins considérables : on constate que le petit doigt par où a débuté l'affection est fortement infléchi dans la paume de la main quoique à un degré moindre que son congénère. Le médius et l’annulaire sont également fléchis dans toutes leurs articulations, le premier à un degré moindre que le second. Le pouce et l'index ne présentent rien d’anormal. La peau présente aussi les mêmes altérations que celles que nous avons rencontrées sur la main droite : c’est toujours les mêmes dépréssions, les mêmes épaississements, les mêmes trainées de sclérose d'une dureté considérable, siège de douleurs à la
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pression et de gêne dans les fonctions de l'organe. C’est toujours la présence de brides dures et saillantes au niveau et le long des fibres longitudinales de l’aponévrose palmaire. On constate également ces nodosités péri-articulaires, ces craquements, cet état lisse de la peau, cette dureté et cette adhérence aux parties profondes qui constituent tout le cortège des manifestations de l’arthrite sèche.
Voilà les lésions que nous pûmes relever au niveau des mains. Mais ce n’était pas tout.
Une autre particularité intéressante nous fut [révélée par l'examen des organes génitaux : Le malade attira notre attention de ce côté en nous racontant que depuis trois ans tout rapprochement sexuel était devenu impossible à cause des douleurs très violentes qui accompagnaient fatalement les érections. Nous pûmes constater une véritable transformation scléreuse, occupant la moitié postérieure des corps caverneux, sous forme d'une masse dure, ligneuse, dont la présence déterminait une déformation, une coudure de la verge,au moment de l’és rection. Le malade ne passait pas de nuit sans être fortement incommodé par ces érections douloureuses qu'il cherchait à calmer par des affusions d’eau froide.
En présence de lésions aussi étendues et aussi profondes, pouvait-on songer à recourir à un des nombreux procédés connus jusqu'alors pour obtenir la cure radicale de la maladie de Dupuytren. Évidemment non ; en effet, l’état particulier de la peau, sa raideur, son adhérence et sa fusion avec les parties profondes, la transformation seléreuse de tout le derme qui avait fait du revêtement cutané, une véritable plaque de blindage immobilisant les doigts en attitude vicieuse et opposant un obstacle invincible au redressement des doigts; l'existence de lésions aussi complexes rendait illusoire toute tentative d'intervention par les procédés habituels.
En outre, l'inflexion profonde du petit doigt dans le creux de la
main, l’ankylose absolue de toutes ses articulations paraissaient
a Rl—
commander une opération complémentaire ; il faudrait probablement au cours de l'opération, procéder à l’amputation d’un doigt dont le redressement paraissait impossible et dont la conservation aurait gèné considérablement les fonctions de la main.
Devant toutes ces considérations nous résolûmes d’exciser tous les tissus malades : peau, tissu cellulaire sous-cutané et aponévrose, pour leur substituer, en l’empruntant à une région éloignée, une peau saine, souple, dont la composition se rapprochât le plus de celle de la région malade.
Nous décidâmes d'appliquer d'abord notre traitement à la main
gauche.
OPÉRATION, 15 juillet 1891. — Le malade est soumis à la chloroformisation. L’asepsie de la main est réalisée au moyen d’un premier lavage au savon, suivi d’un nettoyage minutieux à l’éther, et finalement d’un bain de dix minutes à la solution de sublimé à 1/1000.
Les mêmes précautions sont prises sur le thorax où nous avons décidé d'emprunter le lambeau, au niveau du troisième espace intercostal du côté gauche.
Après avoir isolé le champ opératoire par l’enveloppement à l’aide de compresses bouillies dans la solution de sublimé à 1/1000, on procède à l'application de la bande d'Esmark.
PREMIER TEMPS OPÉRATOIRE. — On procéde alors à la dissection du lambeau palmaire comprenant toute l’étendue de la peau malade. Il a la forme d’un triangle à bords irréguliers, dont la base suit la ligne de flexion des premières phalanges des trois derniers doigts, dont le sommet se trouve reporté à la partie supérieure du creux de la main, dans le sinus formé par l’adossement des éminences thénar et hypothénar. Le côté interne court le long de l’éminence hypothénar, légèrement convexe en dedans ; le bord externe suit la ligne inter-métacarpienne du deuxième espace, pour aller rejoindre le sommet du triangle en empiétant d’un centimètre sur la masse des muscles du pouce. La largeur du lambeau ainsi taillé, est dans sa partie moyenne de 5 centimètres et demi; ses dimensions dans le sens vertical sont de six cent. et demi.
La taille du lambeau palmaire achevée, avant de poursuivre la dissection, nous appliquons un morceau de taffetas à son niveau afin de prendre les mesures que nous devons donner à notre lambeau d’emprunt. . :
Pour nous rendre un compte exact des lésions cutanées, du degré d’adhérence de la peau à l'aponévrose sous-jacente, au lieu de tailler d'emblée un lambeau épais comprenant tous les tissus, y compris l'aponévrose, nous cherchons à disséquer la peau isolément.
Mais ce que l’examen clinique nous avait révélé: à savoir l'union intime de la peau et des tissus sous-jacents, fût entièrement confirmé par cette dissection.
On put constater qu'il y avait uné fusion complète du derme, une transformation scléreuse du tissu cellulaire sous-cutané, et que des adhérences très épaisses reliaient la face profonde de la peau à l’aponévrose. Ces brides fibreuses, par leur rétraction, avaient déterminé cet état spécial de la peau, dit en capitonnage, et la formation de dépressions au fond desquelles elles s’inséraient. Cette sorte de dermite scléreuse était à un tel point prononcée qu'il fut impossible en certains endroits de disséquer la peau sans la déchirer, la dilacérer, et qu’au lieu d’avoir un lambeau cutané complet, ce ne fut qu'un assemblage de fragments scléreux excisés avec beaucoup de difficultés.
Si nous insistons sur ce point, c’est pour démontrer combien aurait été difficile, sinon impossible l'application du procédé de Trélat, le seul procédé, qui eut pu apparemment être appliqué à notre cas.
Ce premier temps de l'opération achevé, des tentatives de redressement furent pratiquées, mais sans succès : la résistance opposée par les tissus sous-cutanés et par l’aponévrose palmaire rétractée, ne permirent pas le moindre degré d'extension des,doigts.
Deuxième TEMPS OPÉRATOIRE. — Dissection du lambeau aponévrotique. — La peau une fois détachée et libérée des tissus profonds, on procède à la dissection d’un lambeau aponévrotique, dont les dimensions égalaient celles du lambeau cutané. La désinsertion se fit de haut en bas, de la pointe du triangle à sa base, en rabattant au fur et à mesure à la façon d'une charnière. Ce tempsopératoire fut d'une exécution délicate. Il fallait à tout prix ménager tous les organes importants du creux de la main ; vaisseaux, nerfs et tendons,
La délimitatiou nette de la couche graisseuse sous-aponévrotique, et
Ro
de la face profonde de l’aponévrose palmaire facilita beaucoup l’opération, jusqu’au niveau de la base des phalanges. Mais en cet endroit, la fusion des parties, la dureté considérable des tissus fibreux, l’adhérence intime de la couche de sclérose avec l'appareil tendineux, nous obligèrent à redoubler d’attention pour éviter une dénudation des tendons fléchisseurs.
Ce triangle aponévrotique une fois enlevé, des tentatives de redressement furent pratiquées. Le médius et l'annulaire furent mis dans un état d'extension forcée; mais il n’en fut pas de même pour le petit doigt dont l’ankylose complète des articulations phalangiennes et métacarpo-phalangiennes, mirent un obstacle invincible à la réduction.
- Il n’y avait pas à songer à une résection cunéiforme dans la continuité de l'organe; l’amputation d’un doigt inutile, jugée nécessaire, fut pratiquée sur le champ. La gaine synoviale des tendons fléchisseurs du petit doigt fut oblitérée au moyen de deux points de vatgut.
TROISIÈME TEMPS OPÉRATOIKE. — Taille jdu lambeau d'emprunt. — Après avoir fhit une toilette minutieuse de la région, sur la paroi thoracique, du côté gauche, à la hauteur du troisième espace intercostal, on dessine un lambeau dont les dimensions dépassent d’un tiers celles de la surface d'avivement. Sa forme est celle d'un triangle à bords émoussés dont la pointe regarde l’aisselle, dont la base est tournée vers la ligne médiane, du côté du sternum; sa direction est perpendiculaire à l'axe vertical de cet os. Une fois détaché, il pourra osciller de gauche à droite autour de son pédicule à la facon d'une charnière.
La peau à cet endroit est absolument lisse, glabre, conditions indispensables pour qu’elle puisse ‘être substituée à celle de la région pal-
6 maire. |
La dissection de ce iambeau thoracique est pratiquée suivant les
- préceptes indiqués par M. le Dr Berger, professeur agrégé, dans une
: communication faite au Congrès français de chirurgie de 1889. Dans la
taille du lambeau on comprend non seulement la peau, mais encore le üssu cellulaire ef le pannicule graisseux sous-cutanés jusqu’au fascia superficialis inclusivement.
En approchant de la partie qui est destinée à former le pédicule, on entame un peu l’aponévrose, dans le but de ménager les vaisseaux qui, nés dès parties profondes, serviront à irriguer la peau du lambeau. Quelques artérioles donnent un peu de sang : des pinces hémostatiques
pre
appliquées pendant cinq minutes suffiront à assurer l’hémostase, sans qu'il y ait des ligatures à faire.
On fait aussitôt la réunion de la plaie d'emprunt ; après avoir étanché minutieusement la surface cruentée, on applique douze points de suture à l’aide de crins de Florence. Il ne reste plus qu’à procéder au quatrième temps de l'opération. Auparavant on a eu soin d'assurer l'antisepsie de la ligne de suture en recouvrant les parties de compresses au sublimé, pour éviter tout contact malpropre pendant les manipulations nombreuses que nécessitera le dernier temps de l'opération.
QUATRIÈME TEMPS OPÉRATOIRE. — Approche du lambeau et suture. — A ce moment de l'opération, il était nécessaire de faire pousser à fond la chloroformisation, car un mouvement intempestif de la part du malade pourrait faire lâcher la ligne de suture et être la cause de graves inconvénients.
C'est la partie de l'opération qui nécessite le plus de temps et beaucoup de soins.
Avant d’aller plus loin, on applique à plusieurs reprises le lambeau d'emprunt sur la surface avivée, pour se rendre un compte exact de l’adaptation des surfaces.
Nous avons été obligé d’ébarber en plusieurs endroits les contours du lambeau avant d'obtenir une coaptation parfaite. En outre, comme ‘épaisseur de notre lambeau était trop grande, comparativement à l’entaille palmaire, pour permettre une application plus parfaite, il fut nécessaire d’abraser le pannicule graisseux pour réduire les bords et assurer une bonne ligne de suture.
Ceci fait, on fait basculer le lambeau thoracique autour de son pédicule, comme axe, dans le but de ramener en avant sa surface cruentée ; de telle façon que la pointe vienne correspondre à gauche de la ligne sternale, à la pointe du triangle palmaire.
L’affrontement fut pratiqué à l’aide de crins de Florence : 25 points de suture. Toujours en nous guidant sur les idées de M. Berger, nous jfimes les sutures très rapprochées les unes des autres, dans le but de permettre une coaptation aussi parfaite que possible, et de favoriser a nutrition périphérique du lambeau. Ajoutons que nous avions commencé par assurer le maintien des surfaces en rapport, en faisant des sutures très espacées sur tout le pourtour du lambeau.
CINQUIÈME TEMPS OPÉRATOIRE. — Pansement et application d'un appa-
AE
reil contentif. — Les sutures achevées, on procède à la toilette de la région, la main étant tenue solidement appliquée par un aide, de façon à éviter toute espèce de tiraillement du lambeau.
On glisse dans les espaces interdigitaux des lames de gaze iodoformée, pour isoler les doigts les uns des autres.
De petits coussins faits d’ouate stérilisée, entourés d’une enveloppe de gaze iodoformée, sont interposés entre la face antérieure du poignet qui regarde la paroi thoracique, d’une part, et la base du pédicule, d’autre part. Cette mesure est indispensable pour éviter un aplatissement trop considérable du pédicule, dont la nutrition pourrait être ainsi compromise.
Puis on procède à l'application du bandage.
Préalablement, les creux axillaires ont été garnis de coussins d’ouate, toute la poitrine enveloppée de feuilles épaisses d’ouate. A l’aide de bandes de tarlatane, de six mètres de long sur 12 centimètres de largeur, roulées et bien imbibées de plâtre, on confectionne une cuirasse solide qui emprisonne le bras et le maintient appliqué en bonne position sur le devant de la poitrine. Des bretelles de même nature sont passées sur les deux épaules pour compléter l'appareil.
SUITES OPÉRATOIRES. — Le soir de l'opération, le malade ressentit quelques douleurs au niveau de la plaie, et un peu de gêne dû à la nouvelle position.
Malgré une piqûre de morphine, il ne reposa qu'imparfaitement. Température 380,1. |
15 juillet. Le lendemain le malade ne se plaignit pas trop. Température 370,6.
Le 16, et les jours suivants. La température devient normale pour rester ainsi jusqu'à la fin.
Le 28. Le malade, qui jusqu'alors avait fait preuve d'une grande patience, se plaint beaucoup d’être gêné par l'appareil ; sa position devient intolérable.
Nous attendons cependant, vu l’absence de réaction fébrile, et de symptômes généraux jusqu’au 30 juillet pour changer le pansement et procéder à la section du pédicule.
Le 30. Le quinzième jour après l'opération, section du pédicule : l’état des parties est très satisfaisant; la plaie d'emprunt est réunie par première intention et le lambeau paraît souple et très vivant.
Es tite”
Comme nous avions affaire à un malade très vigoureux et d'une grande résistance à la douleur, nous ne jugeâmes pas à propos de renouveler la chloroformisation.
Notre maître, M. le Dr Péan, pratiqua lui-même à l’aide d’une forte paire de ciseaux bien affilés la section du pédicule. À ce moment un jet de sang artériel d'une grande force nous donna la quasi-certitude que le lambeau était vivace, et qu'il avait été nourri largement par sa base d'implantation.
La main une fois libérée de ses attaches à la poitrine, nous pûmes constater que le lambeau était vivant dans sa totalité: la ligne de suture était seulement interrompue en quelques endroits où les fils avaient coupé, et où on remarquait un peu de sphacèle limité uniquement aux lèvres de la plaie.
La couleur du lambeau était d’un rouge violacé, par endroits; mais c’étaient là des lésions superficielles, limitées à l’épiderme et aux couches superficielles du derme.
La vitalité de la greffe nous parut suflisante pour nous autoriser à tenter la réunion immédiate du pédicule après avivement de la surface palmaire. Nous fûmes obligé d’ébarber la base du pont d'implantation, qui faisait une saillie trop considérable. Six points de suture furent ainsi placés pour assurer la réunion.
Les doigts, médius, annulaire, et index qui n'avaient pu être maintenus en extension pendant le temps qui s'était écoulé depuis le jour de l'opération jusqu’au moment de la section du pédicule, furent étendus avec douceur et maintenus par une attelle palmaire.
Pendant ce temps-là, la réunion de la plaie pédiculaire thoracique fut pratiquée aux crins de Florence. Pansement iodoformé.
Les jours suivants, le pansement fut renouvelé tous les trois jours. Les fils à suture furent enlevés à des époques différentes suivant les indications. La réunion fut parfaite, sauf au niveau de trois points de suture, où, sur une étendue de trois centimètres environ, la cicatrisation eut lieu par bourgeonnement.
Le malade sortit le 19 septembre et partit pour Vincennes. n
À sa sortie, la main présentait les particularités suivantes :
Le lambeau mesurait transversalement à sa partie moyenne, 5 centimètres, et dans son plus grand diamètre vertical, 6 centimètres. Le re-
ST
lief qu'il formait au-dessus des parties voisines était minime et on pouvait prévoir qu'à bref délai il aurait complètement disparu.
Sa couleur était dun blanc rosé : on constatait qu'il jouissait d’une grande souplesse sur les tissus profonds. Mais il était encore insensible. :
Le pouce et l'index avaient conservé la totalité de leurs mouvements de flexion et d’extension.
Le médius et l’annulaire pouvaient être étendus presque complètement. Mais la flexion dans la paume de la main était incomplète. Le malade pouvait saisir et retenir les objets d’un certain volume : mais il lui était impossible de garder des objets plus petits, un porte-plume par exemple.
On constatait une raideur dans les articulations phalangiennes due aux lésions d'arthrite sèche que nous avons signalées au début ; raideur contre laquelle il importait de diriger un traitement approprié. Nous prescrivimes un massage quotidien de dix minutes et des exercices d’assouplissement de flexion et d'extension des phalanges. D'ailleurs le malade n'accusait aucune souffrance.
Le 22 décembre 1891, nous revîmes le malade. A cette époque, son état était le suivant : le lambeau s'était affaissé, au point d'être au
@ mème niveau que les parties voisines; il avait conservé toute sa souplesse et acquis la sensibilité à tous les modes.
On constata une amélioration notable au point de vue de la flexion des doigts médius et annulaire. Leur extension se fait sans difficulté ; dans les mouvements forcés d’inflexion vers la paume de la main, l’extrémité digitale ne resteéloignée de la paume que d’un centimètre environ. Le malade peut saisir des objets de plus en plus petits. Il y a toujours une raideur notable au niveau des articulations phalangiennes. Le massage est continué.
Le 20 mai, le malade revient nous voir. L'amélioration continue et il se trouve satisfait du résultat.'Nous nous promettons de lui faire prochainement l'opération à la main du côté opposé.
/ Avant d'aller plus loin, nous ferons remarquer le fait qui ressort
nettement de notre observation, à savoir :'un malade atteint de rétraction de l’aponévrose palmaire déclarée inopérable par toutes R. 3
Poe
les méthodes connues jusqu'alors, a pu recouvrer la fonction de la main grâce à l'autoplastie par la méthode italienne modifiée,
Il n'y avait pas de récidive constatée au bout de 12 mois.
Avant d'aborder l'exposé des indications de cette méthode, qu'il nous soit permis de revenir sur certaines particularités de notre observation, qui constituent les facteurs importants du problème à résoudre quand on se trouvera en présence d’un sujet atteint de rétraction de l’aponévrose palmaire.
C'est d’abord l’âge du sujet : nous voyons que notre malade avait 49 ans; que par conséquent, il était à une période de la vie où les opérations d’une certaine gravité ne sont pas contre-indiquées. Comme il était d’une constitution robuste, indemne de toute tare héréditaire ou acquise, il se trouvait dans les meilleures conditions pour résister à un traumatisme sérieux. Il ÿ avait aussi à noter deux autres points importants : d’une part, l’état avancé des lésions des parties molles de la paume de la main, la fusion intime de la peau avec les parties sous-jacentes, cette dermite profonde qui avait transformé et fusionné en un tissu de sclérose d'une dureté caractéristique, toutes les parties molles qui recouvre la loge vasculaire du creux de la main.
D'autre part, les troubles de nutrition dont les manifestations articulaires et osseuses étaient considérables au niveau des articulations phalangiennes et phalango-métacarpiennes des doigts ; enfin, l’état d'impotence absolue où se trouvait le sujet, l'impossibilité pour lui de gagner sa vie et la demande expresse qu'il formulait au sujet d’une opération ; telles sont les considérations sur lesquelles nous nous sommes basés pour tenter une intervention
nouvelle dontnous étudierons plus loin lès indications.
Coup d'œil sur les méthodes employées dans le traitement de la maladie de Dupuytren.
Er | Tous les nombreux procédés qui ont été employés pour la cure de la rétraction de l’'aponévrose palmaire, peuvent être ramenés à ç* deux grandes classes : {
Les procédés à ciel ouvert ;
Les procédés sous-cutanés.
