PROCÉDÉS SOUS-CUTANÉS : J

4° Astley Cooper ; 2° Adams-Noble Smith ; 3° Trélat. à Dans nos recherches bibliographiques, il nous a été impossible ; de trouver des cas où la méthode par autoplastie ait été utilisée. Ce n’est pas que l’idée d’une pareille tentative ne fût pas venue | aux différents opérateurs, mais personne ne l'avait mise en exécution. On s'était contenté d'émettre l'hypothèse pour la rejeter aussitôt, chacun pour des raisons différentes.

M. le professeur Tillaux dans son Traité de clinique chirurgi-

“RTE cale s'exprime en ces termes :

Love

« On a conseillé, ce qui est très rationnel, d’interposer un lambeau entre les lèvres de la plaie : maïs ilme paraît difficile de trouver dans la région une étoffe suffisante. »

On ne voit pas trop, en effet, où l’on pourrait trouver à la main, quand il s'agit de remplacer une grande partie du tégument palmaire, une quantité de peau suflisante pour recouvrir les surfaces avivées, Iln°y a pas à y songer; la face dorsale seule pourrait fournir l'étoffe : mais alors ce serait une peau trop fine, trop fragile, insuffisamment matelassée à sa face profonde, pour pouvoir être substituée au revêtement de la paume de la main.

Pour Trélat, comme la chose est indiquée dans ses cliniques, le procédé autoplastique né donnerait sans doute pas de bons résultats. °

M. Michel Gangolphe, dans un article publié dans le Lyon médical du 27 décembre 1891, sur le traitement de la rétraction de l’aponévrose palmaire par les sections multiples sous-cutanées, tient à peu près le même langage : « Aucune méthode, dit-il, ne peut avoir la prétention de guérir radicalement cette affection. Sans doute on pourrait songer à l’ablation des parties sclérosées et à la greffe par la méthode italienne modifiée. Mais c'est une opération d’une certaine gravité ; or, souvent nous avons affaire à des vieillards : et quelle peau pourrait remplacer celle de la main? » Et plus loin : « on ne peut songer à l’extirpation des parties malades, il faudrait enlever le tiers de la peau et de l'aponévrose palmaire ».

Dans la séance du 19 avril 1892, à l’Académie de médecine, M. le D' Berger, professeur agrégé, a présenté un malade sur lequel il avait traité avec succès une rétraction avancée de l’aponé-

vrose palmaire, par l’autoplastie (méthode italienne modifiée).

Voici au sujet de cette communication le compte rendu de la séance faite par la Semaine médicale : « La condition à laquelle doit satisfaire tout procédé opératoire dirigé contre la rétraction de l'aponévrose palmaire est l’extirpation complète de toutes les par-

ües de l’aponévrose qui sont atteintes par le processus inflamma-

toire chronique dont la rétraction est la conséquence ; tous les :

procédés consistant simplement dans la section des trousseaux fibreux, section suivie ou non d'opérations plastiques, se sont montrés ineflicaces ; mais, pour pratiquer la dissection et l'excision de l'aponévrose palmaire d’une manière suffisante, il faut se créer une

voie large; d’ailleurs l’adhérence de la peau à l’aponévrose rétrac-

tée rend son isolement et sa conservation difliciles. Je propose, en

conséquence, de sacrifier les téguments dans toute l'étendue de la région affectée de rétraction, de disséquer et d’exciser tous les - faisceaux de l’aponévrose palmaire correspondant aux doigts sur lesquels se manifeste la flexion permanente ; enfin, de réparer la

perte de substance ainsi créée par l'application d’un lambeau pris

sur le tronc et laissé adhérent par son pédicule à son point d'ori- ,

gine, jusqu'à son entière adhésion à la surface qu'il doit recou- Vrir ».

Nous devons ajouter que si l'observation de M. Bérger a été publiée avant la nôtre, l'opération que nous avons faite est antérieure de quelques mois. Notre travail était prêt quand nous avons eu connaissance de la communication de M. Berger à l'Académie.

Sans vouloir entrer dans les détails de tous les procédés opératoires dont la description est aujourd’hui connue de tout le monde, nous allons examiner quelle est la valeur de chacun d'eux, quelles ‘ sont leurs indications, en même temps quels sont les desiderata

auxquels ils ne peuvent satisfaire.

RE ae

Un fait domine dans l’histoire des méthodes employées : les opérateurs ne considérant dans la maladie de Dupuytren que la lésion de l'aponévrose, ont dirigé tous leurs efforts dans le but de remédier à sa rétraction.

Les lésions de la peau étaient pour eux d'un ordre secondaire. En effet, n'avaient-ils pas observé maintes-fois que la section de la peau, était insuffisante à permettre le redressement des doigts ; qu'il fallait aller plus loin, qu'il était nécessaire d'attaquer l'aponévrose dont le relâchement était immédiatement suivi du résultat attendu.

Mais, il ne s'agissait là que d’une guérison apparente. La récidive était fatale à échéance plus ou moins longue et si certains opérateurs purent présenter des malades opérés depuis un certain temps sans récidive, nous verrons tout à l'heure ce qu'il faut en penser.

Le professeur Tillaux dont l'autorité chirurgicale n’est contestée par personne, ne dit-il pas à ce sujet : « je n’ai pour mon compte jamais obtenu de résultat définitif : aussi mon avis est-il de s’abstenir en général de toute intervention ».

C’estqu’en effet, comme ledit très bien M. le professeur Tillaux, les malades ne se préoccupent de leur aflection et ne réclament une intervention que lorsque le mal est arrivé à ses dernières limites.

C’est justement à cette époque, qu'on peut constater les lésions profondes et complexes de la peau qui rendent inefficaces tous les procédés opératoires dirigés Contre les lésions cutanéo-aponévrotiques.

Il ne s’agit plus alors de sectionner, voire même d’exciser un lambeau aponévrotique : ce sera toujours une opération incomplète,

les lésions de sclérose et de ratatinement du derme, continueront

à évoluer et deviendront bientôt à leur tour la cause d’une récidive.

Tous les procédés opératoires connus jusqu'alors, qu'il s'agisse de la méthode à ciel ouvert ou de la méthode sous-cutanée, 1estent fatalement impuissants à corriger la reproduction de la maladie.

C'est pour avoir méconnu ou incomplètement apprécié l'importance des lésions secondaires de la maladie de Dupuytren (lésion du derme et du tissu cellulaire sous-cutané) que les opérateurs ont. eu à enregistrer {ant d’insuccès immédiats ou définitifs.

Nous allons revenir sur l'étendue des lésions cutanées et nous verrons que c'est surtout en se basant sur leur étendue, sur leur gravité et leur profondeur qu'on sera logiquement amené à recourir à la méthode d’autoplastie, si on veut obtenir un résultat durable dans la maladie de Dupuytren. Mais avant, voyons quels résultats peuvent donner et ont donné les méthodes employées jusqu'à nos jours.

La première méthode en date est celle de Dupuytren.

Cet auteur, à qui nous devons la connaissance de la maladie qui porte son nom, avait localisé l'affection à l’aponévrose palmaire. La peau était pour lui indemne et constituait un facteur négligeable dans l'acte opératoire.

Sa méthode cohsistait à faire des incisions comprenant la peau

et l'aponévrose au niveau des points malades. Elle est aujourd'hui complètement abandonnée.

L'auteur lui-même ne fut pas toujours très heureux dans ses interventions ; témoin l'observation citée par Jules Guérin, d'un jeune homme de 22 ans, opéré par Dupuytren, chez lequel les lésions n'avaient fait que s’aggraver après l'opération.

D'ailleurs les plaies consécutives n’étaient-elles pas faites pour