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favoriser la formation de tissu de sclérose, inodulaire, propre à agoraver la rétraction de la peau.

La méthode de Goyrand a joui pendant longtemps en France d'une certaine réputation. Cet auteur incisait longitudinalement la peau au niveau des brides aponévrotiques puis disséquait les lèvres de la plaie à droite ou à gauche pour découvrir la corde de rétraction et terminait l'opération par une ou plusieurs sections de la bride fibreuse. Ce procédé, appliquable à la rigueur dans les cas simples, alors qu'on a affaire à une lésion localisée à un ou deux doigts, ne pouvait nullement convenir aux cas où l’aponévrose palmaire était prise dans sa presque totalité. En outre, elle avait le gros inconvénient de laisser dans la plaie des résidus de sclérose qui ne demandaient qu'à se reformer. ,

Aussi les chirurgiens modernes ne tardèrent-ils pas à chercher une autre voie applicable aux cas plus complexes.

C'est ainsi que sont nés les procédés de Richet, de Bush et du professeur Lannelongue.

Ces trois procédés diffèrent fort peu dans le fond, la forme de l'incision seule les différencie :

Dans le procédé de M. le professeur Richet on fait une incision longitudinale aux deux extrémités de laquelle on! fait tomber perpendiculairement deux incisions plus petites. On a de la sorte deux lambeaux cutanés en forme de volet qui permettent l’excision des brides aponévrotiques.

Bush a préconisé la taille d'un lambeau triangulaire dont le sommet regarde le talon de la main.

Le professeur Lannelongue a apporté une modification ingénieuse au procédé de Bush. La taille du lambeau est la même dans

les deux cas, avec cette différence que dans le procédé du professeur

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Lannelongue la dissection du lambeau cutané une fois terminée et l'extension pratiquée, la pointe du lambeau se trouve ainsi descendue et J'incision prend la forme d'un Y ; la suture des lèvres de la plaie complète l'opération.

Tous ces procédés sont passibles des mêmes reproches. En effet ils sont d’une exécution difficile sinon impossible dans certains cas, lorsque la libération de la peau ne peut se faire en raison des adhérences qui unissent le derme aux parties sousjacentes. Dans ces cas-là il est impossible de constituer et de disséquer un lambeau cutané dont la nutrition ne serait pas compromise. De plus ils créent de nouvelles cicatrices dont la rétraction inodulaire ne tardera pas à produire de fâcheux résultats et une récidive à brève échéance. Il est encore à remarquer que les lésions du côté des doigts qui peuvent exister et existent réellement sont laissées de côté, et pourtant elles constituent quelquefois une complication réelle de la rétraction de la paume de la main.

Trélat leur faitencore les reproches suivants : « Ces procédés, dit-il, ont l'inconvénient de diminuer, sinon de supprimer entièrement la possibilité d’une intervention ultérieure en cas de récidive ». et il ajoute : « il faut être absolument certain d'obtenir la réunion immédiate, et c’est là une chose difficile, car on opère sur ‘des tissus sclérosés, indurés, rétractés, qui n’ont pas une grande puissance plastique ».

Nous arrivons maintenant aux méthodes sous-cutanées. Elles consistent dans leur ensemble à pratiquer à l’aide d’un ténotome des sections sous-cutanées des brides de rétraction, et à opérer le redressement des doigts. Le procédé d’Astley Cooper, le premier en date qui fut exécuté la première fois par Bransbey Cooper dans un

cas de rétraction del’aponévrose plantaire, consistait dans la section R. 4

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du cordon aponévrotique à l’aide d’un ténotome introduit sous la peau. Plus tard Adams, Noble Smith et dans ces derniers temps Trélat ont modifié la méthode en faisant des sections multiples souscutanées qui permettent un redressement plus complet des doigts.

Cette dernière méthode a surtout été mise en pratique par Tréat à qui elle paraît avoir donné d’assez bons résultats. Nous ne Ipouvons mieux faire que de reproduire le passage des cliniques de Trélat publié après sa mort :

« Il faut abandonner définitivement les opérations par lesquelles on réséquait les brides fibreuses et la peau malade. À quoi bon en effet créer une perte desubstance quidevrafatalement reproduire un tissu inodulaire et éminemment rétractile », et plus loin : « comme la lésion dans son essence est constituée par deux facteurs principaux : la traction de la-peau vers l’aponévrose, par des adhérences se resserrant progressivement, et d'autre part, le raccourcissement et l'épaississement des tractus digito-palmaires, il faut une double manœuvre, — libération des adhérences cutanées, section des brides fibreuses — pour permettre de redresser les doigts fléchis ».

Le procédé opératoire de Trélat est le suivant : Après avoir préparé l’assouplissement de la peau par des applications préliminaires de la pommade de Vulpian, on pratique la ponction de la peau à l’aide d’un ténotome dont l'extrémité arrondie est coupante. Ceci fait, on libère les adhérences cutanéo-aponévrotiques puis on place de champ la lame tranchante pour opérer des sections transversales multiples des brides fibreuses.

Certes, ce procédé est ingénieux et peut donner de bons résultats dans les cas où les lésions ne sont pas très profondes ; cependant il n’est pas d'une application générale, et même dans les cas

où il semblerait très indiqué il offre de sérieux inconvénients.