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Il suffit en effet que la peau présente des nodules fibreux formant une véritable plaque de blindage et même de petits fibromes pour qu'on soit obligé de recourir à une opération complémentaire, à savoir : l’excision suivie d’une suture avec toute les conséquences d’un tissu nouveau de cicatrice. En outre, dans les tentatives de redressement si on est obligé d'employer une certaine force, la peau se déchire dans les points où elle se trouve amincie, au niveau des crevasses, des dépressions formées par le capitonnage de la peau. De plus, il faut compter que le redressement complet des doigts soit impossible : le fait s’est présenté maintes fois. Jean Pierre (thèse de Paris, 1882, p. 50) cite deux cas malheureux où (malgré l’habileté bien connue des chirurgiens qui ont opéré) il a été impossible par la section sous-cutanée seule d'obtenir une extension complète.

Gangolphe dans l’article paru dans le Lyon médical, cité plus haut, rapporte l'observation d'un malade opéré par la méthode de Trélat chez lequel il pratiqua 15 ou 16 ténotomies : « Les tentatives de’ redressement, dit-il, sont laborieuses à cause de la sclérose et des adhérences de la peau. Dans les points correspondant aux nodules et aux crevasses, la peau se déchire, et nous sommes forcés d’inciser longitudinalement dans l’étendue de 4 ou 5 millimètres pour extirper avec la pince à griffes et les ciseaux courbes de petits fragments scléreux ».

Comme on le voit, cette méthode bien que supérieure aux précédentes, n’est pas exempte de reproches ; en tout cas, si elle a pu donner de bons résultats,,elle ne peut être appliquée à tous les cas. Nul doute qu’elle puisse échouer dans les cas de rétraction compliquée d’adhérences cutanéo-aponévrotiques trop profondes, et puis

elle ne met pas à l'abri des récidives.

En résumé, de tous les procédés opératoires appliqués au traitement de la rétraction de l’aponévrose palmaire, il n’y en a pas une qui puisse garantir une Cure radicale et mettre à l’abri d’une récidive. Voilà le fait qui domine et qui ressort de l’analyse rapide que nous venons de faire.

S'il est vrai que certains procédés et surtout la méthode de Trélat puissent donner des résultats satisfaisants, aucun d'euxne peut être d’une application générale. Il est même des cas où, devant l'étendue des lésions, les chirurgiens ont reculé et ont conseillé l’abstention.

La connaissance ld plus approfondie des lésions de la peau et des articulations pouvait seule donner la clef du problème à résoudre quand on se trouve en face d’un malade atteint de rétraction de l’aponévrose palmaire qui vient réclamer une intervention.

C'est d’après un examen attentif de l’état de la peau, le degré d’épaississement des adhérences, de l'étendue de la nappe aponévrotique sclérosée, qu'il faudra se décider en faveur d’un procédé plutôt que d’un autre. Aussi allons-nous étudier plus complètement les lésions dont l'importance, selon nous, doit commander la voie

opératoire.

Anatomie pathologique.

‘ Dupuytren, qui, le premier, donna une description anatomique de la rétraction de l’aponévrose palmaire, localisa le processus de sclérose à l’aponévrose exclusivement. Cet auteur rapporte qu’un lambeau de peau enlevé à une main atteinte de rétraction put être étalé facilement, et que les plis et les rides qu’il présentait sur le vivant disparurent facilement par la traction. Il est probable que Dupuytren avait observé des cas où les lésions cutanées n'étaient pas très accentuées. C’est ce qui explique pourquoi il systématisa la lésion à l’aponévrose sans tenir compte des lésions cutanées.

Au contraire, Jules Guérin avait été frappé de l’état particulier que présentait la peau : « La peau de toute la face palmaire estépaisse, dure, rugueuse, comme changée de nature et même entre le pouce et l'index, le tissu inodulaire est tellement évident qu’on incline à croire au premier abord qu'il y a eu là quelques brûlures » ; et plus loin, l’auteur ajoute : « Sans nier la participation du tissu cellulaire et de l’aponévrose, nous croyons cependant que l'affection principale était celle de la peau, tissu fibreux aussi, susceptible conséquemment de rétraction et qui semblait avoir ici changé de nature et s'être transformé en tissu inodulaire. Il y avait d’ailleurs adhérence intime entre la peau et les tissus sous-jacents, il était impossible de lui faire le moindre pli, bien plus, les plis naturels étaient la plupart effacés ».

Cruveilhier dans son Traité d'anatomie pathologique estencore

plus explicite : « Ce sont, dit-il, des expansions qu'envoie l’aponévrose palmaire au derme de la paume de la main, au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes, et le derme cutané lui-même qui sont affectés de cette corrugation morbide qui plisse la peau et la ramasse en un tampon calleux, inextensible, adhérent et douloureux par la pression ou la traction. L'aponévrose palmaire proprement dite y est complètement étrangère ».

Gerdy, dans son Traité de chirurgie pratique, s'exprime de la sorte : « La peau est évidemment plus dure, moins extensible, on ne peut la pincer, ni en faire un poli, elle est unie par un tissu cellulaire plus adhérent aux parties sous-jacentes, elle est moins mobile parce que le tissu cellulaire est aussi rétracté et moins extensible qu’à l’état normal. La dissection démontre que l'épiderme est plus épais, le derme plus ferme et en quelque sorte hypertrophié et rétracté ».

Malgaigne est du même avis que les auteurs précédents : il refuse à l’aponévrose palmaire toute participation dans la maladie. C’est la peau uniquement qui est le siège des lésions.

Baum, de Dantzig, insiste aussi sur l'existence des lésions de la peau, et il ajoute que c'est Pitha à qui on doit les premières descriptions des lésions de la peau qui accompagnent la maladie de Dupuytren. |

Costilhes rapporte dans sa thèse une observation inédite, due au D' Letulle, où l'examen histologique pratiqué démontra les lésions suivantes de la peau : « La paume de la main est le siège d’une altération particulière : au niveau du pli transversal qui correspond à la flexion du petit doigt, sur la main et sur le trajet du tendon fléchisseur, existe une dépression d'apparence cicatricielle large

environ de 3 millim., arrondie et faisant, au niveau de la surface de

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la peau, une cavité profonde de 2 à 3 millim., creusée obliquement de haut en bas et d'avant en arrière. L'épiderme qui entoure cette dépression est manifestement épaissi et on peut en enlever une couche épaisse par le raclage; le fond est irrégulièrement comblé par des masses épidermiques cornées qui tombent après l'application d’une pommade iodurée. On constate alors une atrophie considérable du derme qui semble s'être soudé intimement à l’aponévrose sous-jacente. Dans le reste de la paume de la main les plis de flexion sont très accusés ».

Velpeau constate lui aussi que les lésions sont complexes : « Il est à remarquer, dit-il, que la bride anormale n’est pas constamment formée par l’aponévrose. Chez un malade que j'ai opéré en 1833, à la Pitié, c'était évidemment une transformation fibreuse de la couche sous-cutanée et je ne serais pas étonné qu'il en fût souvent ainsi » ; et plus loin : «la rétraction permanente des doigts, si bien décrite par Dupuytren, résulte de la transformation en bride fibreuse d’une partie de la couche sous-cutanée du devant des phalanges et ‘non du raccourcissement de l’aponévrose palmaire ». Le tissu cel-

lulaire qui double le derme hypertrophié et rétracté participe à ses

propriétés ; les altérations s'étendent à l’aponévrose palmaire, à la :

peau, au tissu cellulaire sous-cutané des doigts et aux prolongements fibreux ou fibro-cellulaires qu’ils reçoivent de l’aponévrose palmaire, peut-être, et probablement aux ligaments (Gerdy, Nélaton) latéraux des doigts qui se raccourcissent, n'étant plus suffisamment chaque jour étendus.

En face des chirurgiens qui faisaient jouer un rôle considérable aux lésions de la peau, il faut placer ceux qui, à l'exemple de Dupuytren, localisaient le processus de sclérose dans les tissus

aponévrotiques.

Fe 19015

Goyrand, dans son mémoire, incrimine surtout les brides fibreuses qui réunissent l’aponévrose palmaire aux tissus de la paume de la main (1). Après lui, Maslieurat-Lagémard accepta entièrement la théorie de Dupuytren, dans son mémoire sur l'anatomie de l'aponévrose palmaire.

Maisonneuve présenta à la Société anatomique (2) une main atteinte de rétraction de l’aponévrose palmaire: la déformation disparut aussitôt que fut sectionnée la bride aponévrotique, Denonvilliers se rangea également du côté de Dupuytren.

Richer, dans une observation très détaillée, conclut que c'était l'aponévrose seule qui était en jeu. Dans le cas de Ch. Rémy « la dissection de la main gauche fait voir que la lésion porte uniquement sur l’aponévrose palmaire qui est épaissie dans sa portion palmaire ».

Nous voyons donc que la plupart des auteurs ont étudié et bien vu les lésions cutanées qui accompagnent la rétraction de l’aponévrose palmaire. Les divergences d'opinion tiennent à ce fait que les cas observés n'étaient pas tous à la même période d'évolution de la maladie. En outre, suivant qu'on se trouvait en présence de lésions plus accentuées, soit de l’aponévrose uniquement, soit au contraire de la peau, on avait une tendance à faire jouer exclusivement, soit à l’aponévrose, soit au tégument, le principal rôle dans la pathogénie de l'affection. C’est alors que commençaient les théories et il est à remarquer à ce propos que la plupart des auteurs qui faisaient de la lésion cutanée, un facteur important de la maladie, n’en continuaient pas moins le traitement dirigé contre l’élément, rétraction de l’aponévrose. Mais comme le fait remarquer

(1) Mémoire à l’Avadémie de médecine, t. XII, p. 489. (2) Bulletins de la Société anat., 1877, p. 285.