OPÉRATIONS PAR LA VOIE VAGINALE

Nous ne dirons que peu de chose de la cæœliotomie vaginale après l'excellent travail fait sur cette question dans sa thèse par M. le docteur Fuster, ancien chef de clinique de M. le professeur Tédenat, professeur suppléant à l'École d'Alger. L'opération préconisée par Mackenrodt à été reprise par Gottschalk, Steffeck, Gaillard-Thomas, Bouilly, Le Fort, Liwow, Boileux, Tuflier, Lucas-Championnière et M. le professeur Tédcnat. La malade étant anesthésiée et endormie, l'utérus est abaissé à l’aide de pinces de Museux. [Incision sagittale du eul-de-sac et agrandissement transversal (deux doigts de large). Il faut tâcher d'ouvrir le péritoine du même coup, sinon décoller digitalement le tissu cellulaire jusqu'à la séreuse qu'on incise. Dilatation des deux incisions avec les ciseaux. S'il ÿ a une hémorragie ou si on craint un pyosalpinx, suture à la soie des bords de l'incision périnéale à ceux de l’incision vaginale. Décollement digital des adhérences successivement dechaque côté. Examen des annexes. Ponction au thermocautère ou extirpation si besoin est. Réduction de la rétrôversion. Drainage à la gaze lodoformée maintenant la reposition. La gaze est

enlevée le Huitième jour. Injection vaginale au sublimé

— PT — faible et sans pression. Tamponnement. La malade se lève le 15° jour après mise en place du pessaire.

Ce procédé est surtout indiqué dans le cas de rétrodévialion adhérente et M. le professeur Tédenat fit à ce sujet une communication sur trois cas au Congrès de gynécologie de Bordeaux en 1895.

Dans le cas de rétroversion mobile il sera indiqué si on se trouve en présence de kystes tubaires à contenu suspect, on se place ainsi à l'abri de l'infection du péritoine.

Cette opération, qui a l'avantage de remettre les femmes très rapidement debout et de n'avoir aucune action mauvaise sur les grossesses à venir, n’est point parfaite parce

. qu'elle est incomplète : elle continne le port du pessaire

etne peut rien contre la reproduction de la rétroversion. Dürhessen, après Amussat et suivi par Richelot père, Sechücking, Zweifel, conseillent la vagino-fixalion. Son procédé consiste essentiellement en une incision transversale du cul-de-sac antérieur au niveau de son insertion cervicale, Il abaisse l'utérus avec des fils transversaux échelonnés les uns au-dessus des autres et placés au fur et à mesure de la Hbération de la face antérieure de l'utérus. Il libère le cul-de-sac vésico-utérin. Enfin, il prétend fixer le fond utérin à la face profonde du lambeau vaginal supérieur au moyen de trois fils fixateurs. Wendeler, Jacobs, Mackenrodt, Pichevin, selon ces principes ont basé de nouvelles méthodes. La vaginofiXalion ne nous satisfait pas ; en effel, comme toute rélroversion mobile s'accompagne toujours d'un relâchement des ligaments uléro-sacrés, il coexiste un certain degré de prolapsus contre lequel la vagino-fixalion n'a aucune action. Il serait n'cessaire de compléter Fopération par la colporraphie. De plus, on attache Putérus à la paroi

vaginale dont la soidité est souvent insufisante : «On

n'attache pas un clou dans une tenture, dit Trélat. »

Nous ne saurions trop Le répéter: Nous n'oublions jamais que l’accoucheur, avant la ménopause, suit souvent le gynécologue. Le procédé de Dürhessen produit souvent la dystocie. Il se produit à la surface antérieure du corps utérin de nombreuses adhérences fibreuses, très tenaces, qui s'opposent à l'ascension de l'utérus gravid ». En même temps se produisent des douleurs d'autant plus précoces que les sutures ont été faites plus haut, car dans les trois premiers mois Futérus s'accroil surtout aux d'pens de la face antériéure. Les douleurs siègeront soil au point de fixation, soit dans la région lombaire.

Les troubles vésicaux sont fréquents : on a signalé de la douleur, du ténesme, de la cystite.

L'insertion vicieuse du placenta est fréquente par suite de l’antéversion exagérée, et le placenta tiraillé par inégal développement des parois utérines peut se déchirer et devenir une source d’hémorragies se terminant fréquemment par l'avortement ou l'accouchement prématuré. Démelin a vu 9 grossesses se terminer 49 fois par Favortement el 19 fois prématurément, soit 21 00 dans chaque Cas.

De plus, le col tiraillé se porte en arrière, devenant inaccessible, faisant décrire à la filière pelvienne un crochet gênant à l'engagement et à la descente de la tèle fœtale. Toutes ces causes contribuent à donner des présentations de l'épaule. La partie inférieure de lutérus élant en avant formée de tissu de cicatrice, c’est au dépens de la face postérieure que se fait l'ampliation, d'où menace de ruplure utérine. C’est ainsi que Gessner dut, pour terminer trois accouchements, pratiquer l'incision des tissus cicatriciels. Urban, Pape, Ruhl, Kallmorgen,

Berndt, durent même recourir à l'opéralion césarienne.

On assiste aussi à la rupture prématurée des membranes. Done, dans la pratique, nous coneluons que dans la rétroversion de l'utérus mobile il faut s'abstenir de cette opéralion avant la ménopause.

Nous avons étudié de près, dans l'excellente thèse de Debayle, l'opération de Nicoletis, reprise par Richelot, qui consiste dans une amputalion sus-vaginale suivie d'une suture anaplasique. Ici encore nous trouvons que le tissu cicatriciel inextensible remplace le tissu souple à lorifice ulérin. Cette seule constatation suffit pour que nous nous abstenions. Du reste, Debayle lui-même a cru devoir faire des réserves :

« Il est permis de faire des réserves lorsque, pour une cause quelconque, on réussit mal les sutures ou que l’on n'a qu'une réunion secondaire. » É

Et, dit-il plus loin: « Lorsqu'on est en face d'une primipare Jeune, de troubles fonctionnels peu accusés, nous croyons devoir conseiller la temporisation, malgré les excellents résultats de Popéralion. »