France médicale, i885, t.. T, p
2. Fierieljaliressclirifl fur Derm. imd Syphilis, 1877, p. 107.
THAITEMliKT J>U LA SYPHILIS.
sion du chancre, vint rappeler sur ce sujet ]'attenlion des syphiliographes. Depuis lors, la question a ete remise à l'ordre du jour. De tous côtés on a excisé des chancres. On en a tant et tant excisé qu en 1887 l'auteur d'une très complète et très intéressante monographie sur le sujet, le D^ Crivelli, pouvait réunir 454 cas d'excision de chancres, la plupart de date plus ou moins récente'. De son côté, Ehlers en a relaté 584 cas, l'année dernière (1891}".
Voyons ce qui a résulté de tant d'efforts concentrés sur la question,
^- — Tout d'aljord qu'entend-on par ce mot à' excision du chancre?
L'excision du clvuicre est une opération qui consiste à séparer de l'organisme les tissus morhides constituant le chancre.
On avait pensé, à l'origine, qu'il suffirait d'enlever le chancre d'un coup de ciseaux courbes, et on se contentait de le détacher en excisant sous forme de « copeau » la portion de téguments où il siégeait. Mais, de nombreux insuccès ayant suivi cette pratique, on s'est montré plus exigeant. On a dit : Il faut aller plus loin; il faut enlever complc-
^ I. Cnvelli, Des signes précoces Je Vïnfectlon syphilitique comme contre-indication du traitement ahortlf de la srp/iilis. Archives gén. de médecine, 1887, t- I et II-
V. aussi une excellenlc revue sur la question publiée par le Morel-Lavallée. {Du traitement aborlif de la syphilis. Gazette des hôpitaux, 23 juin 1888.)
a. E. Ehlers, Extlrpalionen af dcn syphilitiske initiallKslon, Copenhague, iSgi.
EXCISION DU CHANCnE.
lement le chancre, avec toutes ses racines, avec toutes ses radicelles d'infiltration; il faut l'enlever « comme l'on enlèverait un cancer et aussi soigneusement », avec une large zone tégumentaire à son pourtour. Dans ces conditions nouvelles, l'excision du chancre est devenue une petite opération, pour laquelle l'anesthésie est de rigueur (soit l'anesthésie locale, soit même l'anesthésie par le chloroforme), et qui se pratique comme il suit.
Soulevé ou non avec un ténaculum, le chancre doit, d'une part, être séparé à sa circonférence des tissus périphériques, et, d'autre part, être détaché à sa hase des tissus sous-jacents.
L'essentiel est de l'enlever tout entier, de ne rien laisser de sa suhstance; sinon, en principe, l'opération serait frappée d'insuccès. Il faut donc :
\° Dépasser de plusieurs millimètres, voire d'un centimètre d'après quelques auteurs, la circonférence du chancre;
2" Le disséquer sous sa hase, et cela assez profondément;
3" L'extirpation faite, s'assurer par l'examen et le toucher qu'on n'efi a rien laissé, qu'on n'a pas ouhlié la plus minime parcelle de tissu morhide ; — d'où le conseil de racler, après l'excision, le fond de la plaie avec la curette ;
4° Enfin, ou hien suturer la plaie, ou hien la panser à plat; — le tout suivant les principes d'une rigoureuse antisepsie.
Ajoutez qu'un autre précaution s'impose encore.
t;!aitrmknt diî la syphilis.
à savoir : de préserver d'une inocuhuioii les parties mises à nu par le bistouri. Et, en effet, les sécrétions issues du chancre pourraient," au cours de l'opération, souiller la plaie et l'inoculer spécifiquement. Il convient donc, au préalable, ou bien de recouvrir le chancre d'une couche épaisse de collodion, ou bien, plus sûrement, de détruire la spécificité du chancre en le cautérisant au fer rouge, avant de porter le bistouri sur les tissus.
Tout cela, vous le voyez, fait de l'excision une opération véritable et assez délicate.
D'autant que, « pour être suffisante », une exérèse doit constituer une large brèche, qui ne saurait, dit le D' Jullien, « être inférieure à une pièce de deux francs » -, — d'autant, encore, qu'il est des indurations dont le noyau ou les racines pénètrent fort avant dans les parties molles.
D'après cela, vous préjugez ])ieu que la méthode ne saurait être applicable à tous les cas. Car, s'il est des régions qui se prêtent à l'excision, il en est d'autres qui l'interdisent, en raison des délabrements, des mutilations qui en résulteraient. Allez donc, pour un chancre du méat, réséquer une ptirtie du gland ou de l'urèthre! Allez donc, pour un chancre du frein ou un chancre sub-uréthral, perforer l'urèthre! Allez donc exciser une partie de la paupière pour un chancre palpébral etc. !
I. Je connais un cas où, à propos d'un chancre jjéri-unguéal.
EXCISION DU CHANCnE.
Inversement, si, par une chance heureuse, le chancre affecte une partie qui puisse être réséquée sans dommage (telle que le prépuce ou une petite lèvre quelque peu exuhérante), l'excision du chancre se transforme alors en une opération facile et sans importance.
Voilà pour l'opération en elle-même, qui, au total, est des plus simples, en principe tout au moins. Mais ce n'est là que le petit côté d'une grosse question qu'il me reste à discuter maintenant.
I,. Cette opération, quels en sont les résultats ?
Distinguons bien ici, tout d'abord, les résultats locaux et les résultats généraux.
Comme résultats locaux, rien que de très simple pour la plupart des cas. Le petit traumatisme se répare hâtivement et sans complications. En quelques jours tout est fini. Il reste seulement une cicatrice, d'étendue et de profondeur naturellement proportionnelles au délabrement exigé par l'excision.
Certains auteurs ont dit que l'excision ne laisse même pas de cicatrice. Mais je demande, au nom du sens commun, comment une opération qui comporte l'ablation de toute la peau sur une surface (( de l'étendue moyenne d'une pièce de deux francs )> pourrait ne pas laisser de cicatrice !
on n'a pas reculé devant l'amputation de la phalangette. La syphilis n'en a pas moins suivi.
D'autre pari, deux poiuls à signaler.
L'un est relatif à une complication opératoire, y hé/norrhagîe.
Ainsi que toutes les plaies traumaliques de la verge, l'excision du chancre se complique parfois d'hémorrhagie, et de cette variété d'hémorrhagie plus tenace, plus redoutable que toute autre, à savoir d'hémorrhagie en nappe^ qui coule on ne sait d'où et contre laquelle échouent souvent les procédés usuels d'hémostase. J'ai dans mes notes l'histoire d'une excision chancreuse qui fut suivie d'une hémorrhagie de cet ordre, contre laquelle vinrent échouer tous les procédés vulgaires, et qui ne put être définitivement arrêtée, après une perte de sang considérable^ que par trois applications de fer rouge.
Le second point est plus curieux et concerne un phénomène inattendu, à savoir : reproduclioii in situ de r induration excisée.
On a enlevé le chancre, je suppose, et, avec le chancre, toute sa base d'induration. Plus vestige c?e rien. Puis, voici que, quelques jours plus tard, une induration nouvelle se produit sous la cicatrice, s'accroît, se développe, et reconstitue trait pour trait l'induration excisée. — Quelquefois même elle est supérieure à la précédente comme volume et comme dureté.
Cette reproduction, celte sorte de réviviscence de l'induration in situ est loin d'être un fait rare en l'espèce; tout au contraire, c'est un accident assez
EXCISION DU CIIANCnK
fréquent, entendez-le l)ien. Vous le trouverez signalé dans une foule d'observations, et, pour ma seule part, je l'ai constaté plusieurs fois.
Mais il y a plus. Quelquefois on s'est entêté, et l'on a excisé cette seconde induration. Qu'est-il arrivé? C'est qu'une troisième induration s'est constituée au lieu et place de la seconde et de la première, en reproduisant les caractères de l'une et de l'autre.
Donc, vous le voyez, l'excision du chancre n'est pas toujours aussi inofFensive, aussi indifférente qu'on s'est plu à le dire. Elle a bien ou elle peut bien avoir ses petits désagréments locaux.
Mais n'insistons pas plus que de raison sur ces accidents d'ordre très secondaire, que d'ailleurs nous accepterions presque avec enthousiasme d l'opération était de nature à préserver nos malades de la vérole. Et hâtons-nous de venir au fait, au grand fait qui seul mérite de fixer notre attention en l'espèce, à savoir les conséquences de l'excision par rapport à la préservation de l'organisme.
Oui ou non, l'excision du chancre, convenalîlement faite, supprime-t-elle la syphilis, réalise-t-elle ce qu'on a appelé « l'éradication de la syphilis »? Tout est là.
Constatons d'abord un premier résultat, celui-ci indiscutable, indiscuté.
C'est que , dans les expériences d'excision du chancre tentées en vue d'enrayer l'infection consti-
TnAITHMEM' DR LA SYPHILIS.
tationnclle, on a échoué bien plus souvent qu'on n'a i^éussi. Cela ressort des aveux mêmes des expérimeiilateurs, des comptes rendus -de leurs observations.
Ainsi, dans la statistique qu'il a très soigneusement dressée sur tous les faits publiés jusqu'à f88G, le D' Crivelli alioutit à ce résultat :
Sur 454 cas :
Succès . . 102
Insuccès 339
C'est dire que 339 fois sur 4^4 la syphilis s'est développée à la suite de l'excision du chancre tout comme si l'on n'avait rien fait, comme si l'on n'avait pas touché au chancre.
339 contre 102; le chiffre est assez significatif par lui-même pour n'avoir pas besoin de commentaires.
De son côté, la statistique d'Ehlers donne, sur 584 cas :
Succès 13^
Insuccès
Ce qui représente, comme proportion des deux statistiques précédentes, 22 ou 23 pour 100 (c'està-dire un cinquième environ) de cas heureux, de succès.
Eh bien, pour ne pas être complet, ce résultat n'en resterait pas moins très encourageant. Car, voyez
EXCISION DU CHArsCRE.
donc! Un malade sur cinq, au moins, préservé de la vérole, et cela au prix d'une opération en somme légère. Ce serait superbe! Et même, dirai-je, ce résultat n'atteindrait-il pas toujours cette moyenne que tous, tant que nous sommes, nous y applaudirions; tous, nous nous déclarerions partisans enthousiastes de la méthode abortive par le seul fait des succès qu'elle pourrait réaliser dans un certain nombre de cas.
Malheureusement, il ne suffit pas de compter les observations, comme l'a dit si sagement un vieil adage ; il faut aussi les peser ^ pour voir ce qu'elles valent et ce qu'elles démontrent. Or, quand on vient à peser les cas donnés comme « succès » dans les statistiques précédentes, c'est-à-dire les cas dans lesquels l'excision du chancre n'a pas été suivie des manifestations constitutionnelles de la syphilis, le plateau de la balance apparaît bien peu chargé, et la critique la plus impartiale conduit à reconnaître que, pour l'énorme majorité, les cas en question ne démontrent en rien ce qu'on a prétendu leur faire démontrer. — De cela voici la preuve :
I. — Quelle confiance, d'abord, accorder aux faits cités par les médecins qui professent la doctrine de Y unicisme^ c'est-à-dire aux médecins pour lesquels il n'existe qu'une espèce unique de chancre, pour lesquels chancre simple et chancre syphilitique sont choses identiques? Ces médecins, en excisant un chancre, se sont-ils occupés de déterminer s'ils excisaient un chancre simple ou . un
FoURNiEH. — TraitenienL de la Syphilis, 5
chancre syphilitique? Ce n'était pas leur affaire. Pour eux, un chancre est un chancre. Pour eux, tout cas d'excision de chancre non suivie de syphilis est un succès, en ce sens que la syphilis ne s'est pas produite à la suite de l'opération. Pour nous, au contraire, une excision de chancre simple n'a aucune valeur , parce que nous savons que ce chancre, même non excisé, ne sera pas suivi d'accidents constitutionnels.
II. — Que penser, en second lieu, d'un grand nombre d'autres cas où l'excision a porté (comme en témoigne le détail de l'observation) sur des chancres ayant suivi le rapport contagieux à échéance de quelques jours (de i à 6, 8, lo, 12 jours, par exemple)? On donne comme succès des cas de cet ordre, observés sur des chancres à courte incubation! Mais n'est-il pas prouvé aujourd'hui, n'est-il pas acquis, autant par les faits d'observation clinique que par les faits d'expérimentation sur l'homme, que jamais, au grand jamais, le chancre syphilitique ne suit la contagion à échéances aussi courtes? C'est le chancre simple, seul^ qui entre en scène de i à 12 jours après la contagion. Le chancre syphilitique, lui, incube d'une façon bien autrement longue, 3, 4, 5, 6 semaines, voire davantage. — Donc, nous sommes pleinement autorisés à révoquer en doute la nature syphilitique de ces prétendus chancres syphilitiques à incubation aussi courte ; et le ûiit que ces chancres n'aient pas été suivis d'infection constitutionnelle après excision
EXCISION DU CHANCHE.
ne démontre rien en ftiveur de l'excision. Ce qu'on a excisé dans les cas de ce genre, c'était ceci ou cela, peu nous importe et ce n'est pas à nous de le déterminer, mais ce n'était pas, assurément, des chancres syphilitiques.
in. — Que penser encore d'un grand nombre de cas où les malades, à la suite de l'excision, n'ont pas été observés un temps suffisant pour qu'on ait ^ pu acquérir la certitude, la preuve indéniable de leur immunité? Maintes fois nous voyons que les malades n'ont été suivis que quelques mois (c[uatre mois, trois mois), n'ont été suivis que quelques semaines, voire ont disparu presque aussitôt après l'opération. Quelle valeur accorder à ces observations tronquées, incomplètes, alors que, pour démontrer l'immunité consécutive, une surveillance de six mois au minimum aurait été rigoureusement indispensalDle?
IV. — D'autre part, enfin, il est alisolument rare, il est exceptionnel qu'on ait songé à déterminer la qualité syphilitique de la lésion excisée de par les données d'une confrontation^ c'est-à-dire de par l'examen du sujet d'où pouvait dériver la contagion, si contagion il y avait. Et, cependant, est-ce qu'il ne fallait pas, de toute rigueur, commencer par établir ce fait primordial que le malade s était exposé à gagner la vérole? Est-ce que cela n'était pas un témoignage indispensable à produire? Est-ce que ce témoignage n'eût pas constitué une présomption en faveur de la quahté syphilitique de la lésion excisée? Est-ce que l'absence de ce contrôle
TRAITIÎMKNT DK LA. SYPHILIS.
ne laisse pas planer un cloute formel sur l'obseivalion?
Eh bien, non, on ne s'est pas préoccupé de cela, tout au moins dans l'énorme majorité des cas. On s'est borné à exciser, en disant : « Nous excisons un chancre )>. Mais pourquoi (( un chancre »? Qu'est-ce qui démontre que la lésion excisée était bien et dûment un chancre?
Le chancre syphilitique a deux bons caractères : son induration et son bubon satellite. Mais ces caractères n'appartiennent qu'au chancre adulte^ au chancre confirmé, c'est-à-dire au chancre âgé de 8 à 10 jours environ. Or, ce n'est pas, de l'aveu commun, le chancre adulte qu'il y a intérêt à exciser. Le chancre « bon à exciser », celui dont la suppression peut théoriquement aboutir à la suppression de la vérole, c'est le chancre j'eiuie^ tout jeune, naissant, presque embryonnaire. Eh bien, ce chancre jeune, tout jeune, a-t-il des caractères qui en affirment la spécificité? Non, que je sache. A cet âge, à cette période, il ressemble à n'importe quelle plaie. Il ne présente, en tout cas, rien de spécifique, ni dans sa configuration, ni dans ses bords, ni dans son fond, ni dans sa couleur, ni dans aucun de ses attributs objectifs'. Pour ma part, je me déclare incapable d'établir le diagnostic
I. V., à ce sujet, une pièce des plus intéressâmes, déposée au nuisée de l'hôpital Saint-Louis (Collection particulière, pièce n° /(i). Cette pièce représente, très habilement et très scrupuleusement reproduit par M. Baretta, un chancre syphilitique observé
EXCISION DU CHANCRE
d'un ckadcre syphilitique dans ses premiers jours. Je me récuse devant une difficulté, disons mieux, une impossibilité de ce genre. S'il est des confrères assez habiles pour résoudre un tel problème, je suis tout prêt à recommencer avec eux mon éducation syphiliographique. Mais peut-être bien, si on les mettait au pied du mur, éprouveraient-ils un certain embarras à nous dire d'après quels signes ils reconnaissent d'une façon si positive le chancre naissant.
La vérité, la voici : c'est que, dans la plupart, dans la grande majorité des cas, on a excisé sans savoir ce qu on excisait, c'est qu'on a -taxé de (( chancres » des lésions qu'on n'avait pas de motifs suffisants pour diagnostiquer chancres.
Je ne veux pas dire et je ne dis pas que tous les cas produits comme « excisions de chancre avec succès » aient été des erreurs diagnosticpies. Mais j'ai le droit et le devoir de dire qu'aucun, jusqu'à ce jour, ne porte avec lui la démonstration de ce qu'on a prétendu lui faire démontrer. Il n'en est pas
à son quaii ième jour (exactement), chancre qui a été suivi des symptômes les plus classiques d'infection constitutionnelle.
Or, ce chancre ne présente absolument aucun des caractères dits spécifiques, ni comme forme, ni comme couleur, ni comme état de bords, ni comme fond, ni comme physionomie générale. 11 est exactement ce que pourrait être la plaie la jikis simple, celle qui, par exemple, résulterait d'une cautérisation.
Cette pièce est éminemment instructive, et je la recommande à 1 attention de mes confrères.
Et, réciproquement, que de plaies simples delà verge ou d'autres sièges revêtent parfois la physionomie du chancre syphilitique!
no
un dont il ressorte la preuve irrécusable, absolue, que l'excision ait supprimé la vérole.
Qu'aurait-il donc fallu, que faudra-l-il donc à l'avenir (car la question reste ouverte et appellera nécessairement de nouvelles recherches) pour établir formellement ce fait (s'il est à établir), à savoir que l'excision du chancre est capable d'éteindre la syphilis en germe? Je vais le préciser.
Ce qui sera indispensable à cette démonstration, c'est un certain nombre d'oljservations présentant les cpiatre garanties que voici :
i" Tout d'abord, une confrontalioii. — Le premier point à établir, en effet, n'est-il pas que le sujet sur lequel on suppose un chancre syphilitique s'est exposé à contracter un chancre syphilitique?
(Je ne vous propose pas, bien entendu, pour pratiquer l'excision, d'attendre les résultats d'une confrontation qui peut n'être que tardivement réalisable. Mais je vous dis : l'excision faite, ne négligez jamais de remonter à la source possible de la contagion, si vous voulez que votre observation ait une portée, une valeur scientifique.)
2° En second lieu, une incubation classique. — Toute observation ne sera démonstrative que si la lésion présumée chancre s'est produite, à la suite d'une contagion possible avec une femme affectée de syphilis, dans les conditions où se produit le chancre, c'est-à-dire après une incubation de plu-
EXCISION DU CHANCRE
sieurs semaines, de trois semaines au minimum, par exemple.
3° En troisième lieu, une observation complète et raisonnèe^ d'où il résulte que le malade n'a pas été affecté de syphilis antérieurement; — que sa lésion actuelle présente bien les attributs habituels du chancre syphilitique; — qu'elle ne saurait être constituée ni par un herpès, ni par une érosion inflammatoire, ni par un chancre simple, ni par une syphihde chancriforme, ni par une lésion de gale, ni par une folliculite ulcéreuse, etc.
4" En quatrième lieu, une surveillance assidue et prolongée du malade, prolongée au minimum six mois, afin qu'il soit bien constant, afin qu'il soit irréfutablement étabh que le sujet affecté de la lésion supposée chancre n'a présenté, postérieurement à l'excision, aucun accident d'ordre syphilitique, et cela, bien entendu, en T absence de tout traitement spécifique.
Voilà, Messieurs, pour les observateurs de l'avenir, le programme à remplir strictement et dans tous ses points, s'ils veident établir sur une base certaine, irréfragable, l'authenticité des effets abortifs de l'excision.
Or, quant à présent, avoiis-nous une observalion, une seule observation satisfaisant aux quatre conditions de ce programme (^t démontrant qu'un chancre excisé avec de telles garanties n'a pas été suivi d'infection constitutionnelle? — Non.
On invoque l)ien 137 observations où l'on nous dit que la sypliilis « a été enrayée par l'excision du chancre )>. Mais il n'est pas une seule de ces observations qui ne présente un desideratum, une lacune. Impossible de les analyser devant vous, car un tel labeur serait aussi long que fastidieux. Mais j'ai lu tous ces cas, et vous me croirez sur parole. Or, j'affirme qu'aucun n'est probant, qu'aucun ne comporte la signification qu'on lui a imprudemment attribuée. — Au hasard je vous citerai trois observations de cet ordre, les trois dernières qui aient été pubhées, celles de M. le D' .Tullien, qui voudra bien ne voir dans la critique suivante que le témoignage de l'estime en laquelle je tiens ses travaux*.
M. Jullien a tenté 1 5 fois l'excision. Douze fois il a échoué ; mais trois fois il a réussi, dit-il, à préserver ses malades de ja syphilis.
Eh bien, que valent ces trois observations?
Dans l'une, l'auteur avoue que son malade eut, au cent troisième jour, une (( amygdalopathie suspecte », — Donc, c'est là un cas au moins douteux.
Dans une seconde, l'auteur excisa un chancre de dix-neuf jours, qui n'avait pas d'adénopathie; et, en outre, il se crut obligé de prescrire des pilules de sul)limé !
I. V. Union médicale, 5 mars 1891. — V, aussi un intéressant travail du D"' Edmond Wickham [De l'excision du chancre sypliilitique), en réponse au mémoire de 31. le D' Jullien.
EXCISION ])U CMAMCnE.
Or, je le demaiitle à M. Jullien, un chancre de dix-neuf jours sans adènopathie n'a-t-il pas toutes chances pour ne pas être un chancre syphilitique? — Puis, que vient faire le traitement mercuriel, si l'auteur lui-même ne jugeait pas son malade sypliih tique? — C'est donc là encore une observation à reléguer.
Dans la troisième, l'auteur excise un chancre. - — L'induration se reproduit sous l'excision ; et, trois mois après, se montre près du frein une « ulcération chancroïde ». — Qu'était-ce que cette ulcération? Je n'en sais rien, mais on avouera qu'elle est tout au moins suspecte.
En toute conscience, ne faut-il pas d'autres observations que celles-là pour faire la preuve d'un cas litigieux?
De sorte, en définitive, que la plus stricte et la seule légitime conclusion que nous ayons à tirer des faits produits comme exemples de syphilis enrayées par l'excision du chancre ne saurait être cj[ue la suivante :
Qu'il est bien possilîle que, dans quelques-uns des cas en question, l'excision du chancre ait réalisé l'arrêt de l'infection, ait enrayé l'infection en son germe^ — mais que, si cela est possible, cela n'est en rien dénioniré.
Au total, donc, de par les faits produits jusqu'à ce jour et. produits (remarquez bien ceci) en faveur de l'excision, il est encore également impossible
de récuser ou d'admelLre les vertus aborlives de la mélbode, voilà l'exacte vérité.
Malheureusement, il y a plus. Car voici venir mauitenant deux ordres de considérations qui vont je ne dirai pas ruiner la doctrine de l'excision, mais diminuer le reste de confiance que nous pouvions accorder à cette méthode.
I- — La première de ces considérations, c'est que, dans la presque totalité des cas oh Von s'est efforcé d'établir la probabilité de la syphilis par une confrontation, l'excision a échoué.
Tels sont, par exemple, six cas publiés par MM. Mauriac', Gibier % Rasori' et-W. Taylor'.
Dans ces six cas, on ne s'est pas borné à exciser, sans se préoccuper de remonter aux sources possibles de la lésion. On a, tout au contraire, institué des confrontations en règle. On a examiné au préalable les six femmes accusées d'avoir transmis la contagion, et on les a trouvées toutes les six alléctées de syphilis, deux avec des chancres, les quatre autres avec des accidents secondaires (plaques muqueuses, roséole, adénopathies, etc.). Puis, cela connu, on a excisé les lésions que, de par ces données et d'autres, il y avait lieu de considérer comme chancres syphilitiques.
