Syphilis, p. -i^ (Hare's System of pracl. iherap

EXCISION DU CHANCRE

Eh bien, qu'esl-il advenu? C'est que six fois sur six l'excision n'a rien produit et que les accidents secondaires sont entrés en scène à terme normal, tout comme si l'on avait laissé subsister le chancre.

II. — Enfin, la dernière considération qui me reste à vous exposer est vraiment de nature à discréditer l'excision, comme vous allez en juger.

Il est de règle d'excuser les insuccès de la méthode par la raison suivante, raison fort plausible d'ailleurs, au moins théoric|uement. On dit : « Ce n'est pas étonnant que l'excision échoue presc^ue toujours; car il est à cela une ])onne raison, c'est que presque toujours elle intervient trop tard. Les malades n'arrivent guère à nous, en effet, qu'avec un chancre déjà plus ou moins âgé, déjà induré, déjà flanc{ué de son adénopathie. Or, l'induration équivaut à un certificat de syphilis accjuise, et le J)ubon atteste mieux encore que l'infection a pénétré dans l'organisme. A cette épocpe, c'est presque puéril de tenter l'excision. Mais, si l'on arrivait plus tôt, si l'on avait la chance de pouvoir pratiquer l'excision dans les premiers jours ou, à fortiori., dans les premières heures du chancre, et cela avant l'induration, avant l'envahissement ganglionnaire, peut-être serait-on plus heureux; peut-être pourrait-on de la sorte tuer le mal dans son germe et enrayer l'infection. »

Eh bien. Messieurs, on a pratiqué l'excision dans les conditions susdites, c'est-à-dire tout à fait au début du chancre, dans ses premiers jours., voire

TnAITEMKNT DR LA SYPHILIS.

clans sespremières heures. Et, clans les observations où l'on a pris soin d'établir au préalable que la lésion excisée pouvait être le résultat d'une contamination syphilitifiue, on a toujours vu l'excision rester impuissante à conjurer l'infection. De cela voici la preuve.

M. Mauriac a eu l'occasion de rencontrer un chancre Agé de 5o à 56 heures, chancre de la dimension d'une tôle d'épingle, et non accompagné d'adénopathie. Il l'excisa largement, en emportant une zone étendue de téguments périphéricjues. Et néanmoins se fit, en temps voulu, l'explosion des accidents secondaires.

Le même observateur a pratiqué l'excision de (( deux chancres datant de 48 heures, ne dépassant pas le diamètre d'une tête d'épingle, et non encore accompagnés' d'adénopathie ». — Au 71^ jour se produisit l'explosion secondaire.

Enfin, voici un fait qui n'a pas son pendant. Dans celui-ci, l'excision du chancre a été pratiquée au début même du chancre, douze heures environ après l'éclosion du chancre (pourra-t-on jamais arriver plus tôt?), et cela dans les conditions suivantes, qui méritent d'être racontées.

Un jeune homme a rapport avec une femme. Il apprend cjue cette femme est syphilitique. Effrayé, il la conduit dès le lendemain chez le D' Rasori, qui constate sur elle des (( plaques muqueuses couvrant la vulve », en même temps cjue la cicatrice d'un chancre récent.

EXCISION DU CHANCRR.

Voilà donc un malade et un médecin dûment avertis, s'attendant à l'explosion prochaine d'une syphilis, et surveillant l'invasion morbide avec une scrupuleuse attention.

Qu'advient-il? Vingt-sept jours se passent, jours de mortelles angoisses, pendant lesquels ce jeune homme ne cesse de s'examiner la verge du matin au soir, ne cesse de se laver avec toutes sortes de vinaigres et de lotions antisepticjues. Rien d'anor mal ne se produit.

Enfin, le matin du 28" jour, ce jeune homme se découvre sur la muqueuse préputiale une tache rouge, papuleuse, lenticulaire. — Il court chez le D' Rasori, lequel, d'un coup de ciseaux, emporte toute la partie suspecte de la muqueuse. — A ce moment, notez bien ceci, le chancre n'avait certes pas plus de douze heures^ car, la veille au soir, le malade s'était encore- soigneusement examiné comme de coutume et n'avait rien constaté de morbide.

Résultat : 4^ jours après l'excision, c'est-à-dire au terme absolument classic(ue, explosion de roséole et de plaques muqueuses de la gorge, exactement comme dans un cas abandonné à son évolution normale ^ .

I. Un fait analogue, observé dans le service de mon distin.n-ué collègue et ami le D"' Du Castel, vient d'être publié dans une tbèse récente {Contribution à fctiide Je ^excision du chancre indure, par le D'' J. Brandès, Thèses de Paris, 1891). Dans ce cas, l'ablation d'un chancre de la verge, pratiquée par circoncision, et cela « dix heures après l'apparition de l'accident », n'a pas empêché l'infection de

Après un Ici fait, on aurait presque le droit de dire que la cause est entendue et le procès jugé; car aura-t-on jamais l'occasion de faire intervenir la méthode d'une façon plus hâtive?

Aussi ])ien ce dernier fait et les précédents sontils de véritables coups de massue pour la méthode abortive. Si la méthode échoue en de telles conditions, à une période aussi jeune du chancre, qu'y a-t-il donc à en attendre jamais? Et serait-il donc vrai ce mot de Ricord, d'après lequel a on aurait beau amputer la verge du malade dès l'apparition du chancre, que la vérole ne s'en produirait pas moins »?

Je pourrais borner là. Messieurs, ce que j'ai à vous dire de l'excision du chancre. Toutefois un point annexe mérite encore notre attention.

On a plaidé les circonstances atténuantes en faveur de la méthode en question, u Ne la condamnez pas absolument, a-t-on dit. Sans doute, en tant que méthode abortive, elle est loin de ré-

se produire. — Je reconnaîtrai cependant que cette observation prête à la critique en deux points : longueur un peu insolite de l'incubation, et précocité plus insolite encore de l'invasion secondaire ; double particularité d'après laquelle on est conduit à se demander si le chancre, au moment de l'opération, n'était pas plus âgé que ne le déclarait le malade. — En tout cas, les ganglions inguinaux restaient encore indemnes.

EXCISION DU CIIANCUR.

pondre à ce que l'on pouvait théoriquement en espérer. Mais elle a un autre mode d'action. C'est, ou ce peut être une méthode atténuante. En supprimant le chancre, elle supprime un nid d'infection, une légion de microbes. Donc elle diminue le nombre des ennemis qui pénètrent dans la place; donc elle atténue l'infection. Logiquement, cela doit être; et, cliniquement, cela est ».

Et, comme témoignages à l'appui de cette hypothèse, on a produit un certain nombre de cas dans lesquels, en eflét, les symptômes secondaires c|ui ont suivi l'excision ont été discrets, de caractère superficiel et bénin.

Mais que prouvent de tels cas? dirons-nous à notre tour. Est-ce que la grande majorité des syphilis de tout ordre ne débute pas par des symptômes secondaires d'ordre bénin? Est-ce que ce n'est pas de la sorte que procède la syphilis au moins 19 fois sur -20, et cela alors même qu'elle est destinée plus tard à revêtir des formes graves * ?

I. M. le D'' Humbert a dit de même : «... Ce que j'ai peine à concevoir, ce sont les cas où l'on a prétendu que l'excision produit l'atténuation de la syphilis ? Eu quoi la syphilis a-t-clle clé atlénuùe ?

« Est-ce parce que les accidents secondaires sont retardés ? Mais qu'en sait-on? M. Jullien va certainement- un peu loin lorsqu'il affirme que, la roséole apparaissant mathématiquement le 42° jour, le bénéllce de l'excision s'est fait sentir chez des sujets qui ne l'ont vue survenir que 62 jours, en moyenne, après le début du chancre.

« Est-ce parce que les accidents secondaires sont peu nombreux? C'est pour le coup que nous voyons souvent, en dehors de toute excision, des cas analogues. Mais que signifient-ils ? Rien, parce qu'ils n'engagent pas l'avenir, parce qu'on ne peut jamais dire

THAITI'MIÎNT I)H I.A SVI'IULIS.

D'ailleurs, inutile d'ouvrir la diseussiou sin- ce terrain, et pour cause. C'est qu'en effet, si jeune encore que soit la question, on a vu déjà des accidents graves de syphilis surgir à la suite de l'excision. Exemples :

Un malade de M. Mauriac, cliez lequel la syphilis avait d'abord paru atténuée par l'excision, fut bientôt pris de sypliilides ulcéreuses profondes. Moins de deux ans plus tard, il était affecté d'une nécrose du maxillaire supérieur.

Dans un cas de Neiunann , une excision de chancre, voire avec extirpation de six ganglions, fut suivie, au jour, d'une poussée de syphilides maculeuses et de papules desquamatives. — Ultérieurement, orchite gommeuse, ulcérations du pharynx, gomme du palais, périostite du tibia.

Un malade de Klink, après excision chancreuse, fut aflecté d'abord de syphilides, puis, un peu plus tard, de paraplégie.

Sur un autre malade l'excision du chancre fut suivie d'accidents syphilitiques des plus graves :

que la vérole la plus bénigne à ses débuis ne deviendra pas grave plus tard.

« Il y a des syphilis complètes ou frustes, intenses ou faibles,

régulières ou anormales, mais il n'y a pas de syphilis atténuées

On semble oublier que la gravité réelle de la syphilis ne dépend ni de la date, ni du nombre, ni de l'étendue ou de la durée des lésions, mais de leur siège. Et je crois que le malade qui aura été rongé de syphilides et qui jouira d'ailleurs d'une parfaite santé, ])ourra se vanter d'avoir une syphilis plus atténuée que tel autre qui, après une période secondaire à peu près nulle, aura un beau jcmr dans le cerveau un tubercule gros comme un pois, qui le tuera....» [Société française de dennat. et de syphil., 1891.)

EXCISION DQ CUANCnE. 8j

rupia, céphalée, albuminurie, symptômes de syphilis céréJirale.

Donc, et sans qu'il soit besoin d'insister davantage, l'atténuation de la syphilis, comme résultat de l'excision du chancre, est une pure chimère.

Arrivés au terme de cet exposé, qu'allons-nous conclure?

I- — Une première conclusion (qui ne trouvera pas de contradicteurs) est que nous sommes loin d'être édifiés sur la valeur réelle de l'excision chancreuse.

Somme toute, il serait encore impossible aujourd'hui à n'importe quel syphiliographe de déterminer, preuves en main, si la méthode est radicalement inerte ou bien si elle est susceptible de quelque heureux résultat. Nous manquons d'éléments pour ce jugement.

Et pourquoi en sommes-nous là? Nous en sommes là — faisons une confession sincère — pour deux raisons que voici :

I. — D'abord, parce que nous avons eu le tort, les uns et les autres, de prendre les choses de haut, de vouloir juger la question par de grands principes, par de belles raisons à priori.

Les uns ont dit : (( La vérole est iaite avec le chancre et dès le chancre.... Le chancre n'est que

FouiiNiEK. — TraUcmeiil de la Syphilis. (3

l'expression même de la vérole, et le premier des accidents secondaires. Donc, l'excision du chancre n'est bonne à rien; elle supprime un des accidents de la vérole, et voilà tout. Elle résèque" une branche,

mais laisse subsister l'arbre, etc )>

Les autres ont riposté sur le même ton : « Pas du tout! Le chancre n'est qu'un accident local, régional. C'est le nid de la vérole; c'est de là que partent les microbes, les germes, qui, par une série de colonisations, vont disséminer et généraliser l'infection. Donc l'excision du chancre doit supprimer la vérole et constituer une méthode abortive ».

Verba et voces. Ces grands principes, ces considérations transcendantes, ne feront jamais progresser la cjuestion d'un seul pas. Chacun de nous peut bien, dans son for intérieur et au gré de ses préférences personnelles, supposer que la syphilis est acquise ou non avec le chancre, mais chacun de nous est forcé de s'avouer tout bas qu'il n'en sait rien de rien. Et c'est d'après une simple /lypothèse que nous prétendons juger une question de thérapeutique! Laissons les principes et les beaux discours pour revenir à l'expérimentation, laquelle, seule, peut en l'espèce, comme en toutes choses de même ordre, faire la lumière.

n. — Seconde raison : On a expérimenté, oui certes, mais on a mal expérimenté. On a excisé, mais sans se donner la peine d'établir que la lésion excisée avait des raisons plausibles pour être un

EXCISION BU CHANCRE

chancre. En sorte qu'aujourd'hui, avec un lourd bagage d'observations que l'on compterait par centaines, nous ne sommes pas plus avancés qu'au premier jour. Si l'on continue de la sorte, nous ne serons pas plus édifiés dans dix ans que nous ne le sommes aujourd'hui sur la valeur de l'excision.

n. — Comme seconde conclusion, je dirai que la méthode, même admise en principe, ne saurait être applicable à tous les cas.

Le bon sens et l'expérience s'accordent pour reconnaître qu'il ne saurait être question de méthode abortive en certaines situations où l'état infectieux ne peut plus être mis en doute. Ainsi, il est vraiment abusif, presque puéril, de recourir à l'excision dans les trois ordres de cas suivants :

1° Alors que l'induratiôn chancreuse est nettement accentuée ;

1° Alors cjue l'adénopathie satellite est déjà formulée ;

3" Alors qu'il existe tout à la fois une induration bien nette et une adénopathie formelle.

A fortiori est-il a]3usif, irrationnel, anticlinique, d'accumuler excision sur excision, c'est-à-dire d'exciser une seconde fois, une troisième fois, voire une quatrième fois (cela s'est fait), les noyaux d'induration qui persistent à se reproduire sous la cicatrice d'excisions antérieures.

Au nom du bon sens comme au nom des résultats d'observation clinique, il n'est qu'un seul ordre

TnAITF,MP.NT Dlî LA SYPHILIS.

de cas où la méthode aborlive puisse trouver son applicalion, à savoir:

L'ordre des cas où l'on a affaire à un chancre jeune., tout jeune encore, datant de quelques jours au plus; — à un chancre encore dépourvu d'induration'.^ — à un chancre non encore flanqué de son adénopathie satellite.

C'est en de telles conditions, exclusivement, que kl méthode a chance de réussir, s'il est dans son essence de pouvoir réussir jamais. Et tel est, en effet, le seul ordre de cas où, de par un certain nombre d'observations produites, elle ait paru réaliser ce qu'on attendait d'elle.

Inutile de dire que, bien malheureusement, les conditions sus-énoncées restreignent — et de beaucoup — le nombre des cas où la méthode reste apphcable. Car elles sont d'occurrence singulièrement rare. Je mets en fait que, sur cent chancres observés soit à l'hôpital, soit même dans la clientèle de ville, il en est deux ou trois tout au plus qui répondront à ce programme, c'est-à-dire sur lesquels il sera permis de tenter l'excision d'une façon ralionnelle.

Que si cependant, par exception rare, ces conditions se rencontrent, quelle sera, quelle devra être notre conduite? — Nul doute, il faudra pratiquer l'excision.

Certes, de par ce qui précède vous avez pu deviner que je ne suis guère partisan de l'excision.

EXCISION DU CHANCRE

Vous l'avouerai-je même? je n'y crois pas et ne lui accorde aucune confiance, de par ce que j'en ai vu et obtenu jusqu'à ce jour. Et cependant je n'hésite pas à dire que, dans les conditions que je viens de préciser et dans l'état actuel de la science sur ce sujet, notre devoir est de pratiquer l'excision. Pourquoi ? Pour les deux raisons suivantes : r. — D'abord, parce qu'il n'est pas prouvé d'une façon absolue et définitive qu'il n'y ait rien, absolument rien à attendre de la méthode.

Certes, les résultats enregistrés jusqu'à ce jour sont loin d'être encourageants. Dans les hôpitaux de Paris, par exemple, on a toujours échoué^ dans toutes les conditions possibles, et vous ne trouverez pas un seul de mes collègues disposé à plaider, par expérience, la cause de l'excision*. Peu encourageantes même sont les conclusions des partisans de l'excision, alors que nous voyons l'un d'eux, celui qui a fait sur la matière le travail le plus complet, Ehlers de Copenhague, aboutir à dire, après avoir cité 137 prétendus succès^ que « la méthode n'est capable d'empêcher l'infection générale que dans certains cas bien rares », et recommander, même en cas de succès, le traitement mercuriel (!), tant est médiocre sa confiance dans ces soi-disant succès.

J . Ainsi que l'a fort bien dit M. le Humbert, « le nombre des \,,sticch observés à la suite de l'excision chancreuse serait tout à fait incomiorcbensible si le chancre était en réalité, comme le prétendent certains médecins, l'accident primitif /wre/«e«i local de la syj)liilis. »

THAITEMENT I)K LA SYPHILIS.

Mais n'importe. Nous ne sommes pas en droit, je le répète, de condamner la mélliode ; — et, comme elle est au moins rationnelle et bienfaisante d'intention, nous ne sommes pas autorisés à î'exclurc, à la répudier, alors du moins qu'elle ne comporte pas de contre-indication locale.

n. — En second lieu, il faut exciser, parce que, vis-à-vis de nos malades, nous avons l'obligation morale de ne rien négliger de ce qui pourrait leur être utile. Nous n'avons pas le droit, si incrédules puissions-nous être vis-à-vis de la métbode, de ne pas les faire bénéficier d'une chance quelconque, d'un espoir quelconque de salut.

Nous pourrions ne pas y recourir pour nous, s'il s'agissait de nous ; nous ne sommes pas autorisés à en négliger l'emploi pour autrui.

Il ne faut pas qu'un de nos malades, soit de sa propre inspiration, soit à l'instigation d'un confrère maladroit ou peu bienveillant, puisse dire de nous : « J'avais un chancre qui n'était rien, une vérole naissante que mon médecin pouvait tuer en germe, en m'épargnant tout le souci et tous les dangers d'une infection générale ; eh bien , mon médecin n'a rien fait pour arrêter le mal, pour courir la chance de me sauvegarder; il a assisté, les bras croisés, à l'évolution de mon chancre, il a laissé naître et se développer en moi la vérole, alors qu'il était maître de la juguler à son début, (l'est à mon médecin que je dois ma vérole. »

Donc, le cas échéant et dans les conditions pro-

pices sus-éiioncées, excisons le chancre'^ voilà, je crois, ce qui est à faire, voilà la règle de pratique à observer, quel que soit d'ailleurs notre sentiment intime relativement aux résultats probables de cette intervention.

Et j'ajouterai finalement, à un autre point de vue : Si nous nous décidons à pratiquer l'excision, pratiquons-la du moins dans des conditions telles que l'expérience (car c'est encore une expérience) puisse enfin servir à quelque chose, c'est-à-dire ne comporte plus les lacunes, les desiderata^ les incertitudes qui ont frappé de déchéance juscju'ici les tentatives de ce genre. Avant et après l'opération, efforçons-nous de réunir l'ensemble de documents nécessaires pour établir en toute probabilité la qualité de la lésion excisée, conformément au programme que je vous ai tracé précédemment. C'est de la sorte, seulement, que nous aboutirons à fixer définitivement la science sur cette grave question de l'excision du chancre en tant C[ue méthode abortive.

Après les questions préalables qui nous ont occupés jusqu'ici, nous voici maintenant au cœur même de notre sujet. Je n'aurai plus dès lors à

TnATTEMENT DE LA SYPHILIS.

VOUS parler que du lraitement même de la svpliilis.

Ce serait certes, Messieurs, une curieuse histoire à vous exposer que celle des variations subies par ce traitement à travers les âges.

J'aurais à vous dépeindre d'abord l'affolement qui succéda à l'invasion de la syphilis en Europe vers la fin du xv" siècle; — curieuse époque où la maladie nouvelle était considérée par les uns comme une (( punition divine infligée aux hommes en raison de leurs péchés de luxure », et par les autres comme une épidémie d'origine sidérale; — curieuse époque où les médecins, dit-on, commencèrent par se récuser, (( ne voulant pas traiter un mal inconnu, auquel ils ne comprenaient rien », où les invocations aux « Saints guérisseurs )), où les pèlerinages, où les recettes fantaisistes des empiriques de tout ordre constituèrent les premiers « traitements » opposés au mal français.

J aurais à vous montrer comment, peu après, une induction d'analogie conduisit à expérimenter contre ce terrible mal français (et cela en raisou de ses manifestations cutanées) un remède qui était déjà d'un usage vulgaire et d'une utilité avérée contre certaines dermatoses, à savoir le mercure ; — quels succès ce remède ol)tint, tout naturellement, et quel enthousiasme l'accueillit; — puis, aussi, quels déboires, quels méfaits, quels désastres surgirent de l'emploi déréglé, excessif, téméraire, de ce nouveau traitement.

APERÇU HISTOniQUR.

J'aurais à vous dire comment, au xvi° siècle, surgit un nouveau remède dont le triomphe était préparé par les excès mêmes du mercure, à savoir le bois saint, le gaïac^ qui, violemment exalté par Ulrich de Ilutten', chanté même par Fracastor% se substitua pour un temps à l'idole antérieure; — comment, au delà, l'observation clinique, faisant bonne justice du gaïac, chercha longtemps sa voie au milieu des médications les plus diverses (dépuratifs végétaux, sudorifiques, évacuants, saignées, etc.), pour faire retour au mercure; — comment, au xvni^ siècle, le traitement mercuriel fut sur le point de trouver sa formule pratique dans la méthode dite par extinction^ laquelle cependant ne parvint pas à se substituer à l'odieuse, à l'intolérable méthode par salivation, en honneur jusqu'alors; — comment, au début de notre siècle, le traitement simple, c'est-à-dire le traitement sans mercure, détrôna pour un temps les anciennes méthodes, sous l'impulsion puissante dcBroussais et de l'école physiologique; — comment l'année i836 fut marquée par une véritable conquête thérapeutique, à savoir par l'avènement de Yiodure de~potassium, appliqué par Wallace au traitement de la syphilis en général, puis heureusement approprié par Ricord au traitement de la syphilis tertiaire; — comment surgit ensuite la bizarre extravagance de la syphi-