I. V. Gazette médicale, 24 juin i

F.VUÏ-IL TRAITER LA. SYPHILIS

La mortalité infantile héréditairement issue de sujets qui, ayant eu le malheur de contracter la syphilis, ont eu le hon sens de s'en traiter et la patience de s'en traiter longuement, est vraiment minime. Elle ne dépasse pas, dans les statistiques que j'ai instituées sur ce sujet et publiées ailleurs', le chiffre de 3 pour loo.

Or, quelle est-elle dans le camp des indifférents, des négligents, qui n'ont opposé à la syphilis, pour tout traitement, que l'expectation pure et simple? Dans ces conditions elle devient formidable, comme vous allez en juger.

Certes, il est très rare de nos jours (fort heureusement) de rencontrer des sujets qui, ne s'étant pas traités de leur syphilis, n'ayant absolument rien fait contre elle, n'en ont pas moins eu l'audace de se marier, en dépit des dangers de divers genres qu'ils importaient avec eux dans le mariage. Cependant, il est des téméraires ou des cyniques de ce genre. J'en ai trouvé quatorze pour ma part, et voici quel a été le sort de leurs enfants.

Ces quatorze individus, après avoir ou non communiqué la syphilis à leur femme, sont devenus pères quarante-cinq fois, et ces quarante-cinq grossesses ont abouti aux résultats suivants :

Enfiints survivants (dont 6 affectés de syphilis) ... 8 Fausses couches ou naissances d'enfants mort-ncs. . 21) Enfants morts peu de temps après leur naissance. . 8

Total. . . . "~

I. Voy. A. Fournier, V iidrddilc syphilitique^ 1891. FouuNiF.ii. — Tvailcmcnl de'La Sypldlls. a

TRAITEiMENT DE LA. SYI'HILIS.

C'est-à-dire, au total, 87 morts sur 45 grossesses. Quotient de mortalité : 82 pour 100. — Quelle etÏToyable proportion !

Et comparez cela maintenant au quotient de mortalité correspondante (3 pour 100) chez les sujets traités !

N'est -ce pas la. Messieurs, la démonstration mathématique que je vous promettais tout à l'heure?

Si je ne devais me borner, j'aurais encore, avant d'épuiser ce sujet, à aborder nombre d'autres considérations de même ordre, toutes tendant à établir les dangers de la syphilis abandonnée à son évolution propre et les bienfoitsd'un traitement rationnel aboutissant à atténuer, à amoindrir, voire à exclure tout ou partie de ces dangers.

Mais, en vérité, je crois ce surplus de démonstration actuellement superflu. Ce qui précède a dù vous convaincre. Donc, je n'insisterai pas davantage, et je conclurai, sur ce premier point de notre sujet, par les deux propositions suivantes :

1° Abaiidoiiaée à son évolution propre, à ses tendances naturelles^ la si/philis est essentiellement féconde en dangers de divers genres;

•i" Il ressort de l'expérience générale que ces dangers peuvent être atténués, amoindris, voire conjurés sinon toujours^ au moins dans la très grande majorité des cas^ par un ensemble de médications composant ce quon appelle le traitement de la syjjJiilis.

FAUT-IL TRAITER TOUTES LES SYPHILIS

Donc, au total, il y a tout intérêt, tout avantage pour les malades à bénéficier de ces ressources tliérapeuliques; donc, il nous faut, médecins, traiter la syphilis.

FAUT-IL TRAITER TOUTES LES SYPHILIS

Nous n'en avons pas fini. Messieurs, avec la question préalable qui vient de nous occuper. Car, au point où nous en sommes de cette discussion, certains partisans a mitigés » de la doctrine expectante interviennent pour nous dire :

« Soit! D'une façon générale, vous avez raison. Oui, d'une façon générale, il convient de s'occuper de la vérole et de la traiter. Mais distinguons ! Il y a vérole et vérole. Il y a des véroles graves^ destinées à aboutir aux plus lamentables catastrophes, voire à la mort. Il y a des véroles fortes, produisant des accidents sérieux qu'il importe de prévenir. Mais il y a aussi des véroles faibles, douces, qui se bornent à quelques accidents éphémères et bénins, au delà desquels elles restent silencieuses, et qui vraiment n'ont que faire d'un traitement parce qu'elles guérissent seules. Eh bien, soyons logiques. Les véroles graves, traitons-les énergiquement et longtemps; pas de discussion possible sur ce point. IjCS véroles fortes, traitons-les aussi; c'est prudent,

THAITEMENT DE LA SyriIILIS.

c'est rationnel, c'est indiqué. Mais les véroles faibles, laissons-les tranquilles; laissons-les guérir de leur propre mouvement; contre celles-ci tout traitement a pour le moins le tort d'être superflu. »

Voilà, répondrai-je, un programme déjà bien plus sage et plus médical que celui de Vcrpectation quand même, de l'expectation appliquée de parti pris et indistinctement à tous les cas. Mais discutons maintenant ledit programme.

Avez-vous, oui ou non, dirai-je aux partisans de ce programme, les éléments d'un critérium qui vous permette de déterminer la qualité d'une syphilis naissante? Pouvez-vous préjuger ce que sera, à échéance de lo, i5, 20 ans, telle ou telle syphilis? Pouvez-vous nous dire, par exemple: «Voilà une syphilis qui aura son étape tertiaire; tenonsnous en méfiance contre elle, et traitons-la en conséquence »? Ou bien, inversement : « Voilà une syphilis qui restera indéfiniment bénigne ; nous n'avons rien à en redouter pour l'avenir; laissons-la donc évoluer à sa guise et croisons-nous les bras en pleine sécurité » . Si vous êtes en mesure de répondre catégoriquement à ces deux questions (qui, à la vérité, n'en font qu'une), c'est-à-dire d'instituer sur des bases solides ce qu'on pourrait appeler l'horoscope de la syphilis ou, dans un langage plus scientifique, le diagnostic prévisionnel de la syphilis, nous sommes tout disposés à accepter votre programme, c'est-à-dire à ne pas traiter ceux de nos malades sur lesquels vous pronostiquerez une vérole bénigne;

FAUT-IL TIlAITEn TOUTES LUS SVI'IIILIS?

car, bien entenda, nous ne traitons pas nos malades pour le plaisir de les traiter, mais en vue et avec l'espérance de leur être utiles, et nous nous abstiendrions bien volontiers de traiter ceux qui n'ont que faire de nos remèdes.

Donc, en définitive, voyons sur quels signes repose votre appréciation des éventualités d'avenir d'une syphilis donnée, car tout est là en l'espèce, car c'est là manifestement la base même du système.

Eh bien, Messieurs, on a cherché et laborieusement cherché à élucider le problème en question ; on a fait de nombreux et louables efforts pour déterminer si telle syphilis qui vient de naître sera, dans un avenir plus ou moins éloigné, une syphilis bénigne ou une syphilis grave, une syphilis destinée à rester silencieuse après quelques éclats initiaux ou bien à se traduire par quelque catastrophe tertiaire. A quoi, somme toute, a-t-on abouti dans cette voie?

On a cru trouver tout ou partie de la solution du problème dans certaines considérations eraprunlées à la forme du chancre, à son incubation, à la quahté de la première poussée secondaire et des poussées ultérieures, etc., etc. Ainsi, on a dit :

« Les syphilis bénignes et destinées à rester bénignes sont celles qui proviennent par contagion d'un accident de forme secondaire; — qui ont une incubation longue; — - qui débutent par un chancre superficiel, bénin d'allure, à induration peu accentuée; — qui préludent à la période secondaire par

une poussée simplement érythémaleuse, par une première syphilide bénigne; — qui, au delù, évoluent par des poussées largement espacées et de caractère toujours bénin, etc.

Et, inversement, les syphilis graves ou destinées à devenir graves sont celles qui procèdent de la contagion d'un chancre; — qui n'ont qu'une incubation courte; — qui s'annoncent par un chancre ulcéreux, fortement induré; — qui entrent dans la période secondaire^, par une première poussée de caractère suppuratif, ulcéreux, croùteux; — qui se continuent au delà par des poussées de même ordre, se succédant k intervalles rapprochés, etc. »

Qu'y a-t^il de vrai, de fondé, dans tout cela? Inutile de dire quel intérêt pratique se rattache à de telles questions, qui vont en conséquence exiger de nous un examen approfondi.

I. — Tout d'abord, existe-t-il une relation forcée, voire seulement habituelle, entre la pro{'enance d'une syphilis et son degré d'intensité? Est-il démontré que toute syphilis née de la contagion d'un chancre doive être une syphilis /br^e ? Et surtout (car cela est plus important en l'espèce) est-il avéré que toute syphihs dérivée par contagion d'un accident secondaire soit astreinte à n'être dans le présent et l'avenir qu'une syphilis faible?

Pour qu'un tel foit pût être accepté, il fondrait qu'il reposât sur un nombre considérable d'observations — et d'observations complètes, de longue haleine, — permettant d'établir un parallèle dé-

FALT-IL THAITER TOUTES LES SYPHILIS? ^3

monslralif ealre les syphilis dérivées du chancre et les syphilis dérivées d'une contagion secondaire? Or, où sont les ohservations de ce genre? Vous les chercheriez vainement dans la science, Messieurs. Nous n'avons même pas les premiers éléments d'une statistique sérieuse à ce sujet'.

Que la cause contaminante exerce une inflvience sur les symptômes et l'intensité de la syphilis, cela, rigoureusement, serait possihle; mais cela, dans l'état actuel de nos connaissances, n'est en rien démontré. Les avis d'ailleurs sont plus que partagés à ce point de vue, et la plupart des syphiliographes inclinent à penser qu'il est peu de compte à tenir de l'origine d'une syphilis pour apprécier l'intensité prohahle de ses manifestations ultérieures'. Pour ma part, je n'ai pas yu de notable dilférence jusqu'ici entre la vérole née du chancre et la vérole

I. La doctrine qui soutient cette loi de concordance entre l'origine et l'intensité de la syphilis ne se montre pas toujours conséquente avec elle-même. L'un de ses partisans, par exemple, commence par insister sur « la bénignité relative de la syphilis transmise par des lésions secondaires ». Puis, comme corollaire bien inattendu, il signale plus loin la gravité particuUère que prend la syphilis chez les nourrices infectées par leurs nourrissons, a II m'a paru, dit-il, que, chez les nourrices infectées de la sorte, la maladie présentait plus de gravité, tant par la forme et l'étendue de ses lésions que par sa résistance au traitement et par une plus grande tendance à récidiver. » S'il est cependant une syphilis qui dérive d'une contagion secondaire, n'est-ce pas celle des nour-

rices

2. i J'en suis arrivé, dit M. Rollct (Traild des maladies vdncricnnes , Paris, i865), et je crois que c'est l'avis qui finira par prévaloir, à tenir peu de compte de l'origine de la syphilis, et à me préoccuper beaucoup plus du malade qui en est affecté que de celui qui l'a transmise. »

n(>e d'un accideiU seconclairo. Je puis même affirmer que celte dernière, en maintes et maintes occasions, s'est présentée à moi sous une allure grave, avec les manifestations les plus alarmantes. C est amsi, à n'en citer que deux exemples, qu'on observe parfois des S3 philis graves chez les nourrices et les jeunes mariées, bien que, dans l'un et l'autre cas, ces syphilis soient issues d'accidents secondaires d'un nourrisson hérédo-syphilitique ou d'un mari anciennement contaminé au cours de sa vie de garçon.

D'ailleurs, serait-il avéré, le signe que nous discutons actuellement ne trouverait en pratique que de bien rares applicalions, et pour cause. Tous les médecins, en eilét, qui se sont occupés de confrontations, e'est-à-dire qui ont pris à tâche d'instituer un parallèle entre la maladie du sujet qui transmet la contagion et la maladie du sujet qui reçoit celte contagion, tous ces médecins, dis-je, savent par expérience combien il est difficile de remonter à l'origine d'une affection vénérienne'. Sur cent cas il en est dix à peine dont on puisse tirer parti, et cela pour des raisons très diverses. Les malades, par exemple, ont eu des rapports multiples, et de ces riipports lequel incriminer? Ou bien, des deux conjoints il en est un qui se dérobe, etc., etc. Mettez donc un tel signe à profit dans un service comme le nôtre ! La plupart des femmes de nos

I .V07. A. Fournier, Recherches sur lacontagionftti c/mw/r. Paris, 1807.

FAUT-IL TUAITEU TOUTES LES SYPHILIS

salles ne savent ni quand elles ont gagné la vérole, ni moins encore de qui elles Vont reçue. Et, parmi les gens du monde, parmi nos clients, bon nombre, soyez-en sûrs, ont d'excellentes raisons pour n'être pas mieux renseignés à ce sujet.

Conclusion : Rien à inférer, relativement aux conséquences ultérieures de la vérole, de la nature dés accidents qui ont transmis l'infection.

II. Second signe. — La gravité d'une syphilis est-elle, comme on l'a prétendu, en raison inverse de la durée d'incubation du chancre? C'est-à-dire : un chancre succédant d'une fliçon hâtive à la contagion annonce-t-il une vérole forte -, — et, inversement, un chancre tardant longuement à éclore présage-t-il une vérole faible?

Ici, Messieurs, nous pouvons abréger le débat. C'est qu'en effet la science n'est pas faite sur ce point; elle n'est même pas ébauchée. Tout ce qu'on a dit à ce sujet n'est que conjectures et hypothèses. J'ajouterai même qu'rt priori j'ai bien peu d'espoir de voir jamais un signe de cet ordre fournir un critérium de quelque valeur pour le pronostic d'une diathèse telle que la vérole.

m. — Troisième signe. — Les caractères de la première poussée éruptive permettent-ils de préjuger l'avenir d'une syphilis?

On l'a dit. D'après un de nos plus éminents collègues, M. Diday, la première syphilide « donne une juste idée de ce que sera la syphilis dont elle marque le début ». Elle est, ajoute le même au-

leur, comme « un premier chapitre où l'œuvre tout entière se peint fidèlement, se devine, pour qui sait lire.... Si un seul signe m'était accordé pour prédire la destinée spéciale d'un homme chez qui la sypliilis commence, c'est assurément celui-là que je choisirais. )>

D'après cela, rien ne serait plus facile à étahlir que le pronostic d'avenir de la vérole. La première poussée à la peau se fait-elle sous forme d'un érythème simple, sans mélange de papules, de squames ou de croûtes, la syphilis ultérieure sera à jamais hénigne et « la cure spontanée en est presque certaine » (!). La première syphilide, au contraire, appartient-elle aux formes papuleuses, squameuses, vésiculeuses ou pustuleuses, c'est là une menace de syphilis grave.

Pour une petite part de vérité, celte proposition, Messieurs, contient une bien plus large part d'erreur. Je m'explique.

Il est vrai, incontestablement vrai qu'au début d'une syphilis secondaire une roséole érythémateuse, pure et simple, comporte un pronostic rt-c/^/e/ moins grave qu'une syphilide d'autre forme, notamment qu'une syphilide suppurative, ulcéreuse.

Il n'est pas moins vrai, réciproquement, qu'une syphilide de forme tertiaire, tuberculeuse ou ulcéreuse par exemple, inaugurant le stade secondaire, constitue un indice actuel défovorable, autant qu'un fâcheux présage pour un avenir plus ou moins rapproché.

FAUT-IL TIIAITKH TOUTIÎS LES SYPHILIS? ^7

Mais ceUi seul est vrai, et toute autre induction tirée du caractère de la poussée primitive est dénuée de fondement.

Souvent, en effet, on voit des syphilis qui, s'annoneant . à leur début sous des formes plus ou moins sérieuses, s'adoucissent au delà et s'apaisent. Réciproquement, et ceci est hien plus essentiel à constater, le début bénin d'une syphilis n'est en rien une garantie d'avenir. Un malade peut commencer la syphilis par une roséole et la finir — la finù^ n'est même que le mot trop juste en certanis cas — par un accident des plus graves. Pronostiquer aux malades qui ont la roséole un avenir sans nuages, c'est leur donner une sécurité des plus illusoires et partant des pins dangereuses. Loin de leur dire : « Vous avez la roséole, donc vous êtes sauvés! )^ il serait plus sage, je crois, et plus conforme à l'expérience de leur tenir un tout autre langage, tel que le suivant, par exemple : « Vous avez la roséole, et cela n'est rien, quant à présent; mais cela ne veut pas dire que vous serez toujours quittes de la vérole à si l3on marché; cela veut dire, au contraire, que vous avez la vérole avec tous ses dangers, avec toutes ses conséquences possibles. Donc, méfiez-vous, tenez-vous en garde contre l'avenir, et surtout traitez-vous. »

C'est que nombreux en effet, très noml^reux sont les cas où dix, vingt, trente ans après la roséole, des accidents tertiaires graves ont signalé la présence permanente de la vérole dans l'organisme.

TRAITEMEM' DK LA SYPHILIS.

Consëquemmeiit, le début d'une syphilis i)ar un exanthème bénin, tel qu'une roséole, ne constitue en rien un gage de sécurité, même relative, pour l'avenir.

— taut-il accorder plus de confiance aux caractères qu'on a cru pouvoir tirer du nombre, de la forme, de l'échéance, de l'espacement chronologique des poussées ultérieures?

Sans doute, des poussées multiples, intenses, se succédant à courts intervalles, attestent de la ftiçon la plus évidente une « mauvaise vérole », qu'il importe de surveiller de près et de combattre énergiquement. Cependant elles n'attestent, à vrai dire, qu'une mauvaise vérole actuelle et n'engagent pas nécessairement l'avenir. D'ailleurs (car c'est toujours là le point essentiel), la réciproque est-elle vraie? Des poussées peu nombreuses, légères ou moyennes d'intensité, largement espacées les unes des autres, signifient-elles que la diathèse doit s'en tenir là et que l'éventualité tertiaire n'est pas à redouter? Mille fois non. Il est des syphilis, et en grand nombre, qui aboutissent aux lésions tertiaires les plus graves, sans passer par la série intermédiaire de poussées successives graves, multiples et subintrantes. Exemple, entre tant et tant d'autres du même genre : J'ai sous les yeux actuellement un malade d'une quarantaine d'années affecté d'une lésion cérébrale très certainement syphilitique et diagnostiquée telle, non pas seulement par moi, mais par trois de mes collègues. Eh bien, pour tous accidents

FADT-IL Tlî.VlTIÎH TOUTES LES SYPHILIS 29

antérieurs, ce malade n'a eu que ceci très exaclement et d'après diagnostic écrit de M. Rieord : « un chancre induré, une sypbilide papulo-squameuse assez légère, quelques syphilides de la gorge, quelques adénopathies », et rien autre. Voilà donc un cas où la syphilis pourrait se terminer par la mort, après ne s'être accusée au préalable que par un très petit nombre de manifestations des plus bénignes'! — Et ne croyez pas. Messieurs, que ce soit là un fait rare, anormal, extraordinaire. C'est là tout au contraire un fait commun, banal, comme on en rencontre chaque jour et comme je vous en citerai d'innombrables exemples à propos des symptômes de la période tertiaire.

Y. Enfin, les caractères du chancre permettentils de préjuger la gravité ultérieure de la diathèse?

(( Tel chancre, telle vérole » , a-t-on dit. Au chancre vrai, ulcéreux, extensif, fortement induré, succède une vérole forte, une vérole grave. Au chancre érosif, superficiel, légèrement induré, correspond une

vérole faible. »

Que penser, Messieurs, de cette prétendue a loi de concordance )> entre le chancre et la vérole qui le suit?

11 est positif (bien que le fiiit dont je vais parler soit sujet à de nombreuses exceptions) qu'un chancre ulcéreux, étendu, fortement induré, et surtout un chancre à tendance phagédénique , appelle à sa

I. Ce malade a succomlu-, eL l'autopsie a révélé sur lui des lésions incontestablement syphilitiques des méninges et du cerveau.

'l'IiAlTKMliNT UI5 LA SYPHILIS.

SLiile en général une syphilis secondaire sérieuse, immédiatement féconde en accidents multiples et en accidents précoces^ c'est-à-dire devançant le terme de leur éclosion normale dans la chronologie habituelle de la diathèse'.

Réciproquement, il est non moins vrai qu'un chancre simplement érosif, faiblement induré et d'évolution éphémère, prélude en général à de premières poussées éruplives de forme superficielle et bénigne.

Mais a cela, a cela seulement, se bornent les inductions légitimes qu'on peut tirer des caractères objectifs du chancre. Tout autre pronostic prévisionnel déduit du chancre n'est plus qu'hypothèse, illusion, prophétie d'aventure, et prophétie dangereuse, je vous l'af^rme, dangereuse par la fausse sécurité qu'elle donne aux malades. Sans doute il convient, à la suite d'un chancre grave, de se tenir en garde contre l'éventualité du tertiarisme. Mais il n'est pas moins sage de se tenir en garde contre elle dans tous les cas^ et à la suite de tous les chancres, quels qu'ils soient; car, de par l'observation commune, les accidents tertiaires les plus graves n ont souvent eu pour point de départ que le chancre le plus petit, le plus faiblement induré, le plus bénin, le plus insignifiant.

Sur ce point, d'ailleurs, les résultats de l'expérience clinique sont-ils donc en opposition avec les

1 . Voy. Bassereau, Traité des affections de la peau sj-mptomatiques de la syphilis. Paris, iSSa, p. 44-5.

FAUT-IL THA1TEH TOUTES LES SYPHILIS

données des prévisions rationnelles? Nullement. Ou'un chancre bénin soit suivi de poussées secondaires bénignes, ou qu'à un chancre grave succèdent des poussées secondaires sérieuses, rien que de très naturel à cela, rien que d'absolument normal au point de vue théorique. Chancre et symptômes secondaires sont, en effet, des phénomènes qui se suivent à courte échéance et qui, conséquemment, surprennent l'organisme dans an même état de santé, dans une même disposition générale vis-à-vis de la diathèse. Que l'organisme, à un moment donné, tolère bien ou mal cette diathèse et subisse à termes peu distants des accidents qui se correspondent comme modalité pathologique etcomme gravité, cela est dans la logique des choses ; il devait en être ainsi, et ce résultat (soit dit sans diminuer le mérite de ceux qui l'ont constaté chniquement) pouvait presque être prévu, énoncé à priori. Mais cette concordance des phénomènes diathésiques initiaux a-t-elle une signification plus étendue? Si la maladie, par exemple, a été facilement tolérée par l'organisme pendant un temps donné, sult-il de là qu'elle le sera toujours également et de la même façon? De ce qu'elle a été bénigne à ses débuts, est-on autorisé à croire qu'elle restera telle indéfiniment? De ce qu'elle a suspendu ses manifestations à un moment donné, est-on eu droit de conclure qu'elle est à jamais éteinte? Non, certes. Rien ne légitime des inductions, des suppositions de ce genre, et les médecins qui les ont

TIIAITEMIÎNT DR L.V SYPHILIS.

émises n'onL pas moins excédé les bornes de l'Induction spécidative que négligé les enseignemenls de la clinique.

Au total, Messieurs, le chancre ne fait que traduire une disposition actacVe de l'économie, disposition qui peut continuer à s'exercer sur les accidents prochains de la période secondaire, mais qui n'engage en rien l'avenir-^ — et surtout la bénignité du chancre ne constitue en rien une immunité, une sauvegarde contre les accidents graves d'une époque éloignée.

Tels sont. Messieurs, les signes principaux (je vous fais grâce de quelques autres qui ne méritent pas discussion) sur lesquels on a voulu baser le pronostic prévisionnel de la vérole. Aucun d'eux, vous l'avez vu, n'a de valeur réelle; aucun ne fournit de renseignements sérieux sur les éventualités d'avenir de la diathèse.

La plupart de ces prétendus signes reposent sur une conception toute théorique, à savoir : qu'il doit exister une concordance de forme et d'intensité entre les accidents initiaux de la maladie et ceux d'une époque postérieure. La vérole est-elle grave originairement, on suppose C|u'elle doit continuer à être grave dans ses phases ultérieures; est-elle bénigne à ses débuts, on préjuge qu'elle restera bénigne au delà, on se flatte même de l'espoir qu'elle sera bientôt éteinte. Or, ce rapport théorique entre les étapes successives de la diathèse est loin d'être légi-

FAUT-IL TRAITER TOUTES LES SYPHILIS

timë par robservation, et, comme vous m'avez eptendu le répéter bien souvent, le présent^ dans la syphilis, n est en rien a le miroir de V avenir h.

S'il ne s'agissait en l'espèce que d'une question de doctrine, je me bornerais à signaler l'erreur, et tout serait dit. Mais il y a plus, et j'insiste, j'ai devoir d'insister, car l'erreur théorique dont il s'agit aboutit à des conséquences pratiques d'un intérêt considérable que vous allez apprécier.

Lorsqu'une syphilis se borne, dans ses périodes primitive et secondaire, à un petit nombre d'accidents et d'accidents légers, on prend confiance et l'on se laisse aller involontairement (je dirais presque malgré soi) à traiter la maladie d'une façon moins énergique, moins assidue, moins prolongée, qu'en des conditions différentes. Rien ne s'est produit de grave, rien ne se produit plus; il ne semble guère qu'il y ait utilité à poursuivre, à a éterniser » le traitement. On cesse donc la médication, et la plupart du temps d'ailleurs les malades, en suspendant leurs visites, vous épargnent le souci de décider s'il y aurait lieu de la continuer plus longtemps. Or, qu'advient-il souvent de ces syphilis réputées bénignes en raison de leur début bénin et prématurément abandonnées à elles-mêmes? C'est que cinq, dix, vingt ans après ou plus tard encore, elles se réveillent soudain sous forme d'une manifestation tertiaire toujours plus ou moins sérieuse , souvent grave, voire très grave, parfois même fa-

FouHNiEK. — Traitement de la Syphilis. ^ 3

TRAITEMEINT Dli LA SYPHILIS.

taie. De cela, Messieurs, à qui la faute? Pour une Ijonne part, soyez-en sûrs, la responsalîililé en revient à la doctrine optimiste qui, déchargeant de tout risque d'avenir les syphilis originairement hénignes, invite à ne leur opposer qu'un traitement provisoire, tout à fait insuffisant.

La vérité clinique, au contraire, la grande et essentielle vérité que j'ai à cœur de laisser en vos esprits, c'est que la bénignité initiale d'une syphilis ne constitue en rien une immunité d'avenir; c'est qu'une syphilis qui commence bien n'en est pas moins exposée pour cela à mal finir.

J'en appelle sur ce point à l'expérience commune. Quel médecin n'a pas eu à constater des accidents tertiaires graves chez des sujets à antécédents spécifiques bénins ; — chez des sujets dont le chancre n'avait été qu'un insignifiant bouton^ — chez des sujets qui n'avaient éprouvé que des manifestations secondaires sans importance; — chez des sujets enfin dont les symptômes primitifs et secondaires avaient pu, à force même de bénignité, soit rester méconnus comme nature, soit passer inaperçus ?

Cela, Messieurs, je tiens à vous en convaincre pleinement, absolument; et, dans cette intention, je produirai les deux statistiques suivantes :

1° Voici, d'abord, une statistique relative à cent cas de syphilis cérébrale, pris au hasard parmi mes observations (les cent derniers qui se soient présentés à moi dans ma pratique de ville). Or,

FAUT-IL TRAITER TOUTES LES SYPHILIS

sur les cent malades en question, chez lesquels les déterminations cérébrales ont abouti, pour plus d'ui) tiers des cas, soit à des infirmités incurables (hémiplégie, contractures, altération de l'intelligence), soit même à la mort, qu'ai-je trouvé en tant qu'antécédents spécifiques, qu'ai-je trouvé en tant que gravité de symptômes spécifiques antérieurs à l'invasion de la syphilis sur l'encéphale? Ceci, très exactement :

l'j fois des antécédents de syphilis extrêmement bénigne, c'està-dire de sypfiilis s'étant réduite à quelques accidents du caractère le plus léger (sans même parler d'une demidouzaine de cas oii, d'après le dire des malades, « il ne s'était pas produit le moindre accident secondaire »);

54 fois des antécédents de syphilis bénigne, c'est-à-dire de syphilis s'étant composée d'un certain nombre d'accidents secondaires de forme superficielle, tels que roséole, plaques muqueuses, adénopathies, alopécie, etc.;

22 fois des syphilis secondaires d'importance moyenne, caractérisées par des manifestations plus sérieuses (telles que syphilides papuleuses ou papulo-croûteuses, psoriasis palmaire et plantaire, ecthyma, onyxis, alopécie intense, iritis, douleurs rhumatoïdes ou ostéocopes, céphalée, etc.); 7 fois des syphilis secondaires véritablement sérieuses, s'étant traduites soit par des éruptions profuses, intenses, de caractère suppuratif, etc., soit par une tendance précoce au tertiarisme.

Donc, défalcation faite des 22 cas de syphilis d'importance moyenne, qui restent sans signification en l'espèce de par leur caractère même de gravité moyenne, nous aboutissons au résultat suivant :

Sur 78 cas de sypliilis cérébrale :

Sept cas où les accidents cérébraux ont succédé à une période secondaire importante, composée de manifestations sérieuses ;

Et SOIXANTE ET ONZE cas qui ont eu pour préludes des syphilis secondaires ou bénignes ou très bénignes, c'est-à-dire constituées par les accidents les plus légers que comporte la maladie..

Quelle proportion! Et que conclure de là, si ce n'est que la bénignité originelle d'une syphilis n'est en rien une garantie contre l'éventualité d'accidents graves ultérieurs, notamment contre les plus graves de ces accidents graves, à savoir les accidents cérébraux?

Que si maintenant, après vous avoir énoncé ce résultat d'ensemble, je descendais aux détails, vous verriez que l'analyse de quelques-unes des observations qui composent cette statistique n'est pas moins édifiante dans le même sens. J'en trouve bon nombre, en efl'et, qui sont essentiellement probantes pour la thèse que je soutiens, et cela en raison même du caractère remarquablement bénin des accidents qui ont servi de prélude aux manifestations cérébrales. Voyez plutôt, à ne citer que les cinq suivantes :

Un jeune homme, de robuste constitution et d'excellente santé habituelle, se trouve actuellement affecté d'une hémiplégie syphilitique grave, dont le traitement le plus énergique ne l'a encore que

FAUT-IL TRAITER TOUTES LES SYPHILIS T

liés incomplètement délivré et, probablement, ne le délivrera jamais d'une façon absolue. Eli bien, quel est son bilan comme antécédents spécifiques? Un « petit cbancre », il y a deux ans, suivi de quelques plaques muqueuses buccales.

Un autre n'a eu pour tous accidents qu'un cbancre, une « sypbilide papuleuse discrète » (Ricord) et quelques érosions amygdaliennes. Ce qui n'empêcbe que, dans la dix-septième année de sa sypbilis, il ne soit mort de lésions cérébrales, dont le caractère spécifique a été attesté par l'autopsie.

Deux autres ont -abouti, vers la quatrième et la sixième année de leur maladie, à une hémiplégie de nature incontestablement spécifique. Quels antécédents ai-je relevés sur eux? Pour le premier, chancre et roséole; — pour le second, chancre et quelques taches palmaires. Rien autre.

Enfin, un jeune homme, que j'ai observé dès le début de l'infection et. toujours suivi depuis lors, u'a été affecté, très sûrement, que des deux accidents que voici : Chancre induré de la verge; — puis, deux mois plus tard, une plaque muqueuse linguale. Et néanmoins, huit ans après le début de sa maladie, je viens de le trouver en état de syphilis cérébrale grave, s'accusantparles symptômes suivants : ptosis; diplopie; crises épileptiformes ; hallucinations; lypémanie; embarras de la parole; amnésie ; incapacité intellectuelle; hébétude, etc.; ])ref, c'est un malade perdu. — Or, en l'espèce, quel contraste, quel abîme, dirai-je, entre cette

période secondaire constituée par une plaque muqueuse et ce dénouement tertiaire aux manifestations les plus graves !

Et voilà comment peuvent se terminer les syphilis initialement bénignes M

2° La seconde statistique que je vous ai annoncée est d'ordre plus général. Elle porte sur ce qu'on peut appeler les antécédents du tertiarisnie.

J'ai voulu savoir ceci : Que sont, dans leurs phases originelles, les syphilis qui aboutissent au tertiarisme?En autres termes, les syphilis qui aboutissent à des manifestations tertiaires s'annoncentelles d'emblée par une période secondaire mauvaise, chargée d'accidents; ou bien cette période secondaire n'est-elle pour elles que ce qu'elle est usuellement?

En vue d'élucider ce problème, j'ai compulsé et - analysé un grand nom]3re d'observations de syphihs tertiaire dont les antécédents m'étaient connus, et voici ce à quoi je suis arrivé :

I. Que l'on n'aille p;is toutefois exagérer et transformer ma pensée. Je ne dis pas que toute syphilis originairement bénigne est destinée au teriiarisme; je dis seulement que les syijhilis de cet ordre y aboutissent fréquemment, très fréquemment.

Des syphilis originairement bénignes peuvent-elles- rester indéfiniment bénignes, voire sans traitement plus ou moins prolongé? Je ne le nie pas, et n'ai pas le droit de le nier. Je dirai même que de temps à autre on rencontre des sujets âgés qui vous racontent avoir eu la syphilis il y a vingt, trente, quarante ans, ne s'en être traités que d'une façon à coup sïîr insuffisante, et cependant n'en avoir éprouvé aucun dommage. Mais quelle est la proportion de ces cas par rapport à ceux d'ordre précisément opposé? M'est avis, d'après ce que j'ai vu, qu'ils doivent être l)ien rares.

FAUT-IL THAITRU TOUTES LKS SYPHILIS?

Sur un lotal de 1664 cas, relatifs à des accidents tertiaires de tout ordre, j'ai relevé ceci comme antécédents :

i" Des syphilis secondaires de caractère

bénin ou même très bénin i4?.4 fois

2» Des syphilis secondaires de caractère moyen comme nombre et comme intensité de manifestations i3i —

3» Des syphilis secondaires intenses ou

même graves • • 4^

4° Des syphilis à forme tertiaire d'emblée {syphilis malignes précoces) . . 64 —

Total. . . . 1664 —

Défalquant cette dernière catégorie de cas (étrangère à la queslion actuelle), nous aboutissons, somme toute, aux deux résultats suivants, qui seuls nous intéressent pour l'instant, à savoir :

1° Que les manifestations tertiaires peuvent succéder à toutes les formes de syphilis secondaire, forme bénigne, forme moyenne, forme grave;

2° Mais que, pour V énorme majorité des cas (1424 sur 1600), elles succèdent à des syphilis secondaires de forme bénigne.

En chiffres ronds, sm- dix accidents tertiaires, il en est qui dérivent de syphilis originairement bénignes, contre un seul qui soit précédé d'une syphilis secondaire moyenne ou grave, en tant que caractères de manifestations.

Donc, neuf fois sur dix, le tertiarisme procède de syphilis originairement bénignes^ voilà le ré-

TIIAITEMEINT DE LA SYPHILie.

sultat que met en formelle évidence la slatislique qui précède.

Ce résultat, il suffira de l'énoncer/ tant il est significatif, et je me garderai de tout commentaire à son sujet.

Cela posé, tous ces documents produits, revenons maintenant à la question thérapeutique qui a motivé ce débat.

On nous disait : (( Traitez les syphilis qui s'annoncent mal, qui sont originairement graves, rien de mieux; traitez même les syphilis qui comportent d'emblée quelques accidents sérieux, cela encore sera prudent. Mais ne traitez pas les syphilis qui s annoncent bien, les syphilis bénignes, légères à leur début; car, avec celles-ci, le présent vous répond de l'avenir. Ce sont là des syphihs destinées à se juger, à s'épuiser naturellement, et, vis-à-vis d'elles, votre traitement aurait pour le moins le tort d'être superflu » .

Or, que venons-nous de voir dans ce qui précède? Ceci : qu'étant donnée une syphilis qui vient d'éclore, nous n'avons aucun moyen d'en mesurer la gravité future, de présager ce que cette syphilis contient en germe pour l'avenir; — que la bénignité initiale d'une syphilis ne constitue en rien une garantie de bénignité pour les étapes ultérieures; — et qu'enfin, pour l'énorme majorité des cas, le tertiarisme dérive de svphih's originairement bénignes.

FAUT-IL THAITKR TOUTES LES SYPHILIS

De cela quelles conséquences avons-nous a déduire, au' nom de la logique et du' simple bon sens?

C^'est qu'une syphilis, se présentàt-elle à ses débuts sous les allures les plus fovoraljles, les plus bénignes, n'en doit pas moins être considérée comme origine possible d'accidents ultérieurs graves, et graves jusqu'à menacer la vie.

Cl'est, donc, qu'il flmt compter avec cette syphilis, et qu'il convient de s'en défier tout aussi h'ien que d'une syphilis originairement moyenne ou grave comme caractères de manifestations.

C'est, donc, en dernière analyse, que, si nous disposons de quelque moyen- propre à atténuer cette syphilis et à conjurer ses éventualités d'avenir, il y a indication à le mettre en œuvre pour le plus grand bien et au mieux des intérêts de nos malades.

Or, ce moyen, nous l'avons : c'est de faire pour cette syphilis ce que nous ferions pour toute autre, à savoir de la traiter.

Ne pas traiter une syphilis à ses déljuts sous prétexte quelle est actuellement bénigne, ne pas traiter ce qu'on appelle (liien improprement) une (( syphihs faible, légère )>, c'est, de gaîté de cœur, abandonner un makide aux éventualités d'un avenir inconnu, mais plein de périls, c'est tenter une expérience plus que dangereuse, c'est commettre une double faute et contre le bon sens et contre les données de l'observation clinique.

XnAITKMENT ])K LA SYPHILIS.

Telles sont, Messieurs, les deux questions que, comme préambule, je devais tout d'abord discuter devant vous et auxquelles j'assigne tes deux conclusions suivantes :

i" Il faut traiter la sypbilis;

2° Il faut la traiter, quelle qu'elle soit à ses débuts, aussi bien dans ses formes légères, bénignes, que dans ses formes moyennes ou graves.