II. — Second point : Action sur les voies diges tives

A cet égard, différences notables et curieuses à

signaler entre les deux composés dont nous continuons le parallèle.

I. — Pour le sublimé, chacun sait d'abord que c'est un toxique violent, et, d'autre part, qu'une l)onne partie de son action nocive porte sur les voies digestives. Rien d'étonnant, donc, à ce qu'à doses thérapeutiques il détermine d'une façon rudimentaire quelques-uns des phénomènes par lesquels se traduit son action toxique.

Mais, chose curieuse, à doses thérapeutiques il influence bien plutôt l'estomac que l'intestin. Il ne produit qu'assez rarement la diarrhée, à moins qu'on ne dépasse certaines doses; tandis qu'au contraire il offense fréquemment l'estomac, même pour des doses assez basses.

Ainsi, nombre de malades, au cours du traitement par le sulîlimé, se plaignent de souffrir de l'estomac. Ils y accusent des douleurs gastralgiformes, des crampes, des sensations bizarres qu'ils traduisent sous les termes « de coliques, de tortilbments, de pincements, de barre à l'estomac », etc. Il y a donc ce qu'on pourrait appeler une gasti^al- Fie du sublimé. — Et souvent même cette gastralgie est assez accentuée, assez pénible pour que les malades soient forcés de suspendre l'usage du remède.

En général, cette gastralgie est to.ute provisoire et disparaît avec la cessation du traitement. Il n'est pas rare toutefois qu'elle subsiste un certain temps. Quelquefois aussi elle fait place à une dyspepsie

PHOTOIODUnE ET SUBLIMÉ.

qui peut être assez persistante. J'ai rencontré plusieurs malades qui, après avoir subi de longs traitements au sublimé, disaient « ne plus digérer comme autrefois » et être devenus sujets depuis lors a à des malaises, des fatigues, des susceptibilités d'estomac » qu'ils ne connaissaient pas antérieurement.

Point à noter : cette action irritante du sublimé sur l'estomac s'observe bien plus souvent chez la femme que chez l'homme. A doses non pas égales, mais inférieures, l'estomac féminin le supporte moins bien que le nôtre. Ce qui m'a fait dire de vieille date que le sublimé n'est pas un remède pour les femmes. D'abord son affreuse saveur leur répugne, les dégoûte, leur ftiit horreur. Il est vrai qu'on peut parer à cet inconvénient en le prescrivant sous forme pilulaire. Mais alors il n'en offense que davantage l'estomac. Je me souviens qu'à Lourcine la liqueur de Van Swieten était baptisée par nos malades du sobriquet de « casse-poitrine » .

Toutefois n'exagérons rien et disons : Yoilà ce que peut produire le sublimé, voilà son inconvénient réel. Mais cela, il ne le produit que sur certains sujets et dans un certain nombre de cas. Assez fréquemment, au contraire, il est toléré par l'estomac, surtout si l'on a soin de n'en pas exagérer les doses, de l'administrer suivant certaines règles que nous 'préciserons dans un instant, et surtout de ne pas en prolonger l'usage.

Ce dernier point, en particuher,est majeur, tout à fait majeur, et je vous le signale expressément. I.e

FouRNiEH. — Traitement de la Syphilis.

thaitemem' de l\ syphilis.

sublimé n'est pas un de ces remèdes eomme l'iodure de potassium, le bromure de potassium, le bicarbonate de soude, l'arsenic, etc., dont l'usage puisse être prolongé. Même quand il est bien accepté de l'estomac, il ne l'est que pour un temps, passé lequel il commence à devenir offensif, à faire mal, à nuire. Ce temps, je l'évalue à trois semaines, quatre semaines, rarement davantage. Aussi, empiriquement, ai-je été amené dans ma pratique à ne jamais prescrire à mes malades de traitements au sublimé supérieurs comme durée à un mois (au maximum), et souvent même j'ai dû les réduire à une vingtaine de jours, quitte à les reprendre après un certain répit accordé à l'estomac. Cette pratique, je crois, est infiniment préférable, relativement à la tolérance gastrique, aux traitements de longue haleine, et je vous la recommande comme un résultat d'expérience.

n. Pour le protoiodure, les choses se présentent différemment.

D'abord, d'une façon générale, il est bien mieux toléré que le bichlorure; — et, en second lieu, quand il n'est pas toléré, c'est l'intestin qu'il affecte bien plus souvent que l'estomac.

Il est bien mieux toléré que le bichlorure en ce sens que, dans la plupart des cas, il ne détermine rien autre que quelques coliques passagères, avec une diarrhée ou insignifiante ou tout au plus moyenne. A cela près, il passe véritablement inaperçu. Très souvent même il ne détermine aucun

PROTOIODURE KT

SUBLIIMK

phénomène d'intolérance, aucun symptôme appréciable; si bien que parfois les malades sont surpris, voire presque alarmés de cette bénignité apparente du remède. « C'est étonnant, vous disentils ; vos pilules, docteur, ne me font rien; comment donc vont-elles me guérir? »

Au total — notez bien ceci, messieurs, car rien n'est plus utile pour la pratique — le protoiodure est généralement un remède de facile tolérance^ tout au moins au point de vue gastro-intestinal.

Ce n'est pas cependant qu'il ne détermine parfois quelques troubles, quelques incidents (plutôt qu'accidents) vers ce système. Mais alors c'est bien moins l'estomac que l'intestin sur lequel il porte son action. Il est vraiment rare que les malades aient l'estomac réellement offensé par ce remède. Au début de la médication, quelques-uns se plaignent bien de (( pincements d'estomac » , de coliques gastriques, mais cela n'est jamais que léger, éphémère, et c'est tout. — A ce point de vue, donc, le protoiodure se différencie heureusement du sublimé, car il ne détermine presque jamais ce que produit assez souvent ce dernier, à savoir gastralgie immédiate et dyspepsie consécutive.

En revanche, il réagit plus que le sublimé sur Tinlestin. Avec lui, la diarrhée est assez commune ; ou plutôt, disons mieux, avec lui sont assez communs des accès de diarrhée passagère.

Il y a, d'abord, ce que j'appellerai la diarrhée de noviciat. Attendez-vous, quand vous prescrivez

THAITEMENT DK LA SYPHILIS.

le proLoiodure pour la première fois à un malade et surtout à une femme, à quelques phénomènes initiaux de coliques et de diarrhée. Cela ne manque guère, mais cela est affaire d'un ou de quelques jours; après quoi, l'accoutumance se fait et la tolérance s'établit.

En second lieu, il est assez commun qu'en plein cours de traitement, alors que le remède est bien toléré depuis un certain temps, se produise soudainement et sans raison appréciable un accès de diarrhée, lequel dure quelques heures, un jour ou deux jours, puis s'apaise. Qu'est cela? Je n'en sais rien. J'imagine que ces accès de diarrhée intercurrente (non motivée, je le répète, par une cause extrinsèque) doivent être dus à quelque réaction chimique accidentellement intervenue entre le sel mercuriel et tel ou tel aliment. Mais ce n'est là qu'une hypothèse.

Plus rarement, la diarrhée s'établit à une certaine étape du traitement, puis s'entretient, continue, devient ou permanente ou sujette à retours rapprochés. Dans ce cas, l'intolérance est formelle, et alors l'indication non moins précise est de suspendre immédiatement la médication qui, prolongée, ne ferait plus que nuire.

Et, rien de plus, rien autre. Si bien qu'à part ces quelques troubles, qui bien rarement atteignent une importance réelle, le protoiodure est un remède généralement toléré. Il constitue ce qu on a très justement appelé une médication

PUOTOIODUnE ET SUBLIMÉ.

douce. C'est là du reste ce qu'apprécient très bien certains malades qui, après avoir fait tour à tour usage du sublimé et du protoiodure, sont devenus excellents juges en la question. « A la bonne heure ! me disait récemment un client de cet ordre ; avec le protoiodure, ça va tout seul, tandis qu'avec le sublimé il fallait vraiment un estomac de fer pour V résister ».

III- — Reste enfin, pour terminer le parallèle que nous poursuivons, à comparer les deux remèdes quant à leurs effets thérapeutiques.

Je pourrai être bref sur ce point ; car, s'il existait de l'un à l'autre un grand écart, une différence marquée relativement à leur action sur les symptômes morbides, la question actuelle ne se poserait même pas. L'expérience serait acquise de vieille date et aurait consacré la supériorité de l'un par rapport à l'autre.

Or, rien de cela en l'espèce. L'un et l'autre sont de bons remèdes, d'excellents remèdes. Tous deux exercent une influence active et des plus marquées sur les manifestations d'ordre syphilitique. Si bien qu'il n'est pas à les différencier à ce point de vue, ni surtout à établir entre eux une sorte d'inégalité. Donner la palme à l'un serait, me semble-t-il, commettre un déni de justice vis-à-vis de l'autre.

Je ne dissimulerai pas une préférence personnelle pour le protoiodure; mais cette préférence résulte, comme vous allez le voir dans un moment,

de considérations indirectes. D'ailleurs, je l'avoue par avance, il est des cas (dont nous parlerons en temps et lieu) où le protoiodure reste impuissant à réaliser ce qu'on obtient du biclilorure.

Au surplus, il y a mieux à faire que de s'évertuer à établir la supériorité d'un de ces remèdes sur l'autre; c'est de chercber à tirer le meilleur parti possible de l'un et de l'autre, c'est de s'attacber à trouver les indications auxquelles cbacun deux satisfait le plus spécialement.

Or, clans cette voie, deux points sont li noter. I C'est, d'abord, que le protoiodure permet parfois mieux que le sublimé de réaliser des effets tliérapeutiques intenses. Et cela, pour une raison indirecte, à savoir : parce qu'avec lui on a la faculté d'élever davantage les doses médicamenteuses sans offenser l'estomac. Est-il besoin d'une dose imporportanteenvue d'un accident ou sérieux ou rebelle, bien vite on est arrêté, avec le bicblorure, par des phénomènes d'intolérance gastrique; tandis qu avec le protoiodure on a plus de marge et (passez-moi l'expression) on a les coudées plus franches pour proportionner les doses à l'effet cbercbé et obtenir une action thérapeutique plus puissante.

Par exemple, on réussit souvent, pour un temps, à mainlenir le protoiodure aux doses de i3 a 20 centigrammes par jour, sans déterminer d accidents. Et, tout au contraire, si l'on dépasse les doses quotidiennes de 3 à 4 centigrammes c e sublimé, on est forcé le plus habituellement de battre

PROTOIODUBE ET SUBLIMÉ.

en retraite devant des phénomènes d'intolérance gastrique.

II. — En second lieu, le protoiodure et le sublimé ne me semblent pas aptes à se suppléer réciproquement à toute période, à tout âge de la maladie.

Très certainement le protoiodure convient mieux que le sublimé aux étapes jeunes de la syphilis; — et le sublimé, inversement, a sa place mieux marquée dans les phases plus avancées de la diathèse. — Pourquoi cela? Je l'ignore absolument, et ne parle qu'au nom de l'empirisme.

En tout cas j'ai cru remarquer plus d'une fois que le sublimé, administré dans les premiers temps de la syphilis, n'exerce sur les accidents secondaires qu'une action incomplètement satisfaisante au double point de vue curatif et préventif, c'està-dire qu'il n'en vient à bout qu'assez lentement et que, d'autre part, assez souvent il les laisse se reproduire. J'incline donc à penser que, dans les étapes jeunes de la maladie, son influence thérapeutique n'est pas équivalente à celle du protoiodure, certainement plus actif (d'après moi tout au moins) à cette période. Ces jours derniers, par exemple, je voyais en ville un jeune homme qui, traité pendant trois ans (avec interruptions de temps à autre) par les pilules de Dupuytren, n'en était pas moins affecté d'une syphihde palmaire assez intense et d'une glossite desquamative. Des échecs de ce genre, à coup sûr, peuvent s'observer à la suite d'un traitement par le protoiodure.

mais je les crois moins fréquents qu'avec le sublimé.

Inversement, il m'a semblé que, dans les pliases avancées de la maladie, la mercurialisation par le sublimé était mieux appropriée au caractère des accidents et plus active. Il est là à sa place, si je puis ainsi dire, et il y est mieux que le protoiodure, lequel, bien sûrement aussi, se montre moins efficace à cette période. En tout cas, il s'associe, se combine mieux que ce dernier à l'iodure de potassium pour constituer ce qu'on appelle le traitement mixte.

Mais, ai-je besoin de le dire? ce sont là toutes cboses d'appréciation si difficile et si délicate qu'après les avoir observées ou avoir cru les observer maintes fois, j'en suis à me demander encore si je les ai bien et sainement jugées. Ces résultais de tbérapeutique comparée, je les juge vrais, mais je n'oserais cependant les donner comme définitivement acquis, démontrés, et je les soumets au contrôle de mes confrères.

Ce parallèle achevé entre les deux grands agents de la médication mercurielle, résumons maintenant les points principaux qui en découlent :

L — Avec le sublimé, peu d'accidents ptyaliques; — mais inconvénients majeurs d'intolérance gastrique ;

II. — Avec le protoiodure, accidents ptyaliques ; — mais tolérance gastrique plus facilement assurée ;

PnOTOIODURE ET SUBLIME.

III. — Ail point de vue thérapeutique, effets sensiblement égaux des deux remèdes; — mais faeulté de réaliser des effets plus intenses avec le protoiodure, en raison d'une liberté plus étendue d'élévation des doses.

Eh bien, de là qu'avons-nous à conclure? Il me semble qu'au point de vue pratique trois déductions ressortent de ce qui précède, à savoir :

r Qu'il n'est pas de préférence exclusive, systématique, à accorder soit au sublimé, soit au protoiodure; car l'un et l'autre sont susceptibles de rendre les plus utiles services.

2° Qu'il faut prescrire l'un ou l'autre suivant les indications dérivant du cas particulier. C'est ainsi, à ne citer que deux exemples, qu'on fera élection du sublimé pour les sujets dont la bouche en mauvais état ne supporterait pas l'action ptyalique du protoiodure; — et du protoiodure chez les sujets dont l'estomac délicat, susceptible, nerveux, ne tolérerait pas le sublimé.

3° Enfin, qu'en dehors de toute indication particulière il y a lieu de préférer le protoiodure au sublimé en tant que remède usuel, courant, et cela pour une double raison : parce que, d'abord, c'est un remède mieux toléré en général que le sublimé, plus maniable, « plus doux )> ; — et, en second lieu, parce que l'intolérance buccale pour le protoiodure est certainement plus rare que l'intolérance gastrique vis-à-vis du sublimé. Ainsi, il est nombre de sujets qui supportent le protoiodure sans acci-

dents buccaux, el il cii est Ijien moins qui tolèrent le sublimé sans accidents gastriques.

C'est pour cela, n'en doutez pas, c'est pour cet ensemble de raisons que le protoiodure est devenu de nos jours le remède favori. On l'a appelé « le chef de fde » de la médication mercurielle. Il y tient en effet, le premier rang, qu'il serait difficile, je crois, de lui disputer.

Diverses questions d'ordre exclusivement pratique s'imposent maintenant à notre examen.

Et, d'abord, sous quelles formes pharmaceutiques convient-il d'administrer l'un et l'autre des deux remèdes qui nous occupent en ce moment?

I. — Le sublimé se prescrit généralement soit en solution, soit en pilules.

La solution usuelle, c'est la liqueur de Van Swieteii dont je vous ai déjà parlé. Cette liqueur serait irritante pour l'estomac si l'on n'avait soin de la diluer, et il convient même de la diluer fortement. On en donnera, par exemple, une cuillerée à bouche dans un verre d'un véhicule quelconque, propre à en masquer l'afireuse saveur (eau édulcorée avec un sirop agréal)le, eau aiguisée de rhum, thé, infusion de menthe ou de mélisse, etc.). Il est plus simple encore et préférable de la faire prendre dans du lait. Le lait, dit-on vaguement.

FOKMES PHARMACEUTIQUES. 3^0)

modifie le bichlorure, le « change en albuminale », le « dulcifie » ; en lout cas, il le rend tolërable à l'estomac.

Quand on administre ce même remède sous forme pilulaire, c'est généralement aux pilules de Dupuytren qu'on a recours. Chacune de ces pilules, je vous le rappelle, contient i centigramme de sublimé, i centigrammes d'extrait d'opium, et 4 centigrammes d'extrait de gaïac.

Or, c'est là une formule, me semble-t-il, sujette à re vision.

D'abord, à quoi bon le gaïac? Que vient faire là ce vieux remède inerte et inutile?

En second lieu, la dose d'opium y est vraiment exagérée (2 centigrammes par pilule). Car, lorsqu'on prescrit à un malade — ce qui est courant — deux ou trois de ces pilules par jour, on se trouve lui faire absorber quotidiennement L\ ■ ou 6 centigrammes d'extrait d'opium, ce qui est une dose excessive, inutile, et non exempte d'inconvénients en certains cas. Pourquoi tant d'opium*, alors que la liqueur de Van Swieten, souvent bien tolérée, n'en contient pas un atome?

J'incline donc à penser que la vieille formule de Dupuytren pourrait être avantageusement simplifiée et modifiée de la façon que voici :

I. Ne pas oublic-r d'ailleurs que, daus lai'érilable formule de Dupuytren, restituée par M. Diday (voir page 358), cbaque pilule ne contient qu'une dose bien moindre d'extrait d'opium, 3 milligrammes environ (exactement, o*'',oo33).

"if Bichlorure d'hydrargyro , J

Extrait d'opium .... ! 1 ^ ^ centigramme. Pour une pilule.

En tout cas, cette dose d'opium (un centigramme par pilule) m'a toujours paru suffisante pour la visée qu'on poursuit, c'est-à-dire suffisante pour assurer la tolérance gastrique du sublimé.

II. — Quant au proto-iodure, il ne peut guère être administré que sous forme pilulaire, étant donnée son insolubilité.

Ici se présente une formule connue de tous, qui a fait, je puis dire, le tour du monde, celle des fameuses pilules de Ricord. (V. page 36o.)

Cette formule cependant me paraît passible du même reproche que j'adressais à l'instant aux pilules de Dupuytren. Elle contient trop d'opium, à savoir plus de seize milligrammes (0,0 r 6) par pilule. De sorte qu'à la dose de deux pilules par jour (dose courante, habituelle) on administre au malade plus de trois centigrcunmes d'extrait thébaïque quotidiennement. C'est excessif à coup sûr, et, de plus, c'est inutile. Il me semble donc que la formule de mon maître gagnerait à être modifiée de la sorte :

^Protoiodure d'hydrargyre . . 5 centigrammes.

Extrait d'opium i —

Pour une pilule.

Telle est la formule en usage ici, soit dans nos salles, soit à la Consultation externe, et vous avez pu vous convaincre qu'elle est bien tolérée.