I . Leçons sur le chancre

NÉCESSITÉ d'un TRAITEMENT TRÈS PROLONGÉ.

faire à mes débuts. Et, en définitive, l'observation m'a convaincu de ceci, d'une façon générale : c'est que, pour obtenir du mercure tout ce qu'il peut donner, pour en obtenir surtout ce qu'on a plus spécialement intérêt à lui demander, c'est-à-dire une influence non pas seulement curative pour le présent, mais préventive^ il faut l'administrer longtemps^ très longtemps^ bien plus longtemps en tout cas qu'on ne le fait généralement.

Cela, je confesse ne l'avoir appris qu'aux dépens de mes malades et par des insuccès personnels que je déplore. C'est donc bien le moins que je ne laisse pas se perdre un résultat aussi chèrement acquis; c'est donc bien le moins qu'en l'énonçant d'une façon formelle je m'efforce de vous éviter et d'éviter à vos malades les conséquences d'un semblable apprentissage. Eh bien, ce que je puise dans mon propre fonds, ce qui a résulté pour moi de mon observation propre, est ceci :

D'abord, si l'on donne le mercure comme le voulait Dupuytren (à savoir un temps égal après la guérison des accidents à celui qu'ont exigé ces accidents pour guérir), on ne produit rien de sérieux, on laisse subsister la maladie avec toutes ses conséquences ultérieures. — Nul doute sur ce premier point.

1° En second lieu, si l'on administre le mercure à la façon de Vidal et autres, on n'obtient encore qu'un résultat actuel et tout provisoire, ce qui en l'espèce n'est que la minime partie du résultat

cherché. On n'arrive avec ce traitement écourté (loo cuillerées de hqueur de Van Swielen, roo à i io pilules de sublimé) qu'à éteindre les accidents d'un jour, d'une période, et à reculer les manifestations futures; mais on n'agit pas sur la diathèse d'une façon suffisante, on ne parvient pas à l'influencer assez énergiquement pour tarir la source d'accidents ultérieurs.

Consultez, en elï^t, les recueils d'observations, et vous y trouverez qu'un très grand nombre de malades traités de la sorte au début de l'infection, c'est-à-dire traités seulement pendant deux ou trois mois, ont été affectés plus tard d'accidents sérieux, graves ou mortels. Ce sont môme, j'en trouve la preuve dans mes statistiques personnelles, les malades de cette catég'orie qui fournissent le plus gros contingent à la vérole tertiaire, car assez rares en somme sont les sujets qui s'abandonnent exclusivement à l'expectaLion.

Oui, je l'afarme, l'histoire la plus commune de la vérole tertiaire, comme antécédents thérapeutiques, est modelée sur le schéma que voici : Un jeune homme prend la vérole; au début, il se traite pendant quelques semaines, deux mois, trois mois, quatre mois. Tout disparait. Alors il se croit guéri ; il ne fait plus rien; il vit sur la garantie illusoire de l'immunité actuelle qui lui semble définitive. Puis, surviennent tout à coup, au milieu d'une sécurité parfaite, dans un ciel en apparence sans nuages, des manifestations nouvelles, et celles-ci

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parfois graves, parfois très graves, susceptibles même d'aboutir aux plus funestes terminaisons.

3° Ce que j'ai vu encore (moins souvent, il est vrai), c'est qu'à la suite de traitements plus prolongés, à la suite, par exemple, du traitement formulé par mon illustre maître — je demande humblement pardon à sa mémoire de cette critique nécessaire — la diathèse peut encore s'accuser par des décharges ultérieures et témoigner ainsi de sa présence persistante dans l'organisme. J'ai dans mes notes nombre de cas où des malades, après s'être régulièrement traités par le mercure pendant cinq ou six mois, ont été affectés plus tard d'accidents plus ou moins sérieux. Il est donc certain qu'une mercurialisation de cinq à six mois n'est pas toujours suffisante, tant s'en faut, à éteindre la diathèse et à conjurer tout péril d'avenir. Cela, je le déclare, je l'affirme, malgré tout le respect dû à mon maître, parce que l'expérience clinique me l'a bien des fois démontré.

Si bien qu'il y a déjà presque une vingtaine d'années, dans une série de leçons que je fis à Lourcine sur ce sujet, je dénonçais l'insuffisance manifeste des modes de traitement jusqu'alors en faveur et insistais vivement sur la nécessité de recourir à des cures bien autrement prolongées.

(( En moyenne, disais-je alors, c'est pendant deux ans qu'il faut laisser les malades soumis à l'action du mercure Deux ans, oui, et je ne

crois pas exagérer. Encore n'est-ce pas tout. Car je suis de ceux qui sont d'avis qu'au traitement mercuriel doit être ajouté plus tard le traitement ioduré, eto »

Ce qu'une telle proposition me valut alors d'objections, de critiques et de critiques parfois amères, je n'ai pas à le dire ici. On m'accusa d'exagération ; on me représenta comme un « fanatique » du mer cure, et mes malades devinrent des « victimes d'un empoisonnement thérapeutique » ; on imprima que je pratiquai (( l'outrancisme du mercure », et qu'entre mon traitement et la vérole « il valait mieux, quand on avait le choix, choisir la vérole, parce que de deux maux il faut toujours choisir le moindre », etc., etc.

Mais je suis amplement consolé de ces aménités aujourd'hui, car, à ma grande satisfaction, la « dangereuse hérésie » dont on me proclamait coupable est devenue le dogme en fliveur.

Et en effet, si, d'une part, je regarde ce qui se passe autour de moi, ici par exemple, dans cet hôpital, ou bien si je consulte la pratique de mes confrères de ville, je vois que les choses ont bien changé de face ces derniers temps ; je vois qu'on ne traite plus la syphilis actuellement comme on la traitait il y a une trentaine, une vingtaine d'années, et qu'on ne croit plus guère aux traitements écourtés d'autrefois; bref, je vois prévaloir la doctrine des traitements prolongés.

NÉCESSITÉ d'un TnAITEME^T TRÈS PROLONGÉ.

Et, d'autre part, si je m'en rapporte aux documents écrits, je trouve ceci, par exemple :

Berkeley Hill déclarant que « deux années ne sont pas de trop pour le traitement de la syphilis )) ;

Alfred Cooper acceptant ce même terme de deux ans ;

Weber (de New- York) se prononçant, avec la majorité des médecins américains, pour la nécessité d'un traitement longtemps continué, et proposant d'administrer le proto-iodure (c pendant un an et demietplus^ avec des interruptions convenables » ;

Keyes conseillant l'usage du même remède pour une période moyenne de deux ans et demi à trois ans et demi ;

Neisser disant que le traitement doit durer de deux à quatre ans^ et cela sans qu'on ait à tenir compte de la présence ou de l'absence de symptômes morbides \

Lewentaner traitant ses malades pendant quatre ans ;

Martineau élevant à cinq années la durée du traitement antisyphilitique ;

Lesser disant avec nous « qu'une maladie chronique réclame un traitement chronique » ;

Maximilien Zeissl « se ralliant sans réserve à l'opinion représentée surtout par les Français (Fournier et Martineau), à savoir que le traitement de la syphilis doit être prolongé le plus longtemps possible » ;

Besnier déclarant que le traitement de la syphilis

embrasse une série cV années et souvent de longues portions de V existence.

Et ainsi de suite. Sans parler même de certains médecins qui, comme le regretté Denis-Dumont (de Caen), voudraient que l'on s'occupât de la syphilis toute la vie et qu'on saluât l'aurore de chaque saison par une cure iodurée, cela jusqu'au trépas !

On pourra discuter — et certes l'on discutera longtemps encore — sur la durée moyenne qu'il convient d'attribuer au traitement de la syphilis. Mais cela n'est plus qu'affaire de chiffres. Quant au principe, la question est jugée. Les traitements courts ont fait leur temps; on y renonce, on n'en veut plus, parce qu'on les a vus à l'œuvre et qu'on sait ce qu'ils valent. Et, presque généralement, on est d'accord sur ce point que la syphilis doit être attaquée par des traitements de longue haleine.

Et, en effet, comment pourrait-il en être autrement? Que la syphilis résulte de tel ou tel agent pathogène, elle ne s'en présente pas moins comme le prototype d'une maladie infectieuse chronique^ d'une diathèse éminemment vivace et persistante dans l'organisme. Eh bien, que nous apprend la pathologie générale relativement à des maladies de cet ordre, si ce n'est qu'elles exigent, pour disparaître de l'organisme, des médications démesurément longues ? A maladie chronique., il faut traitement chronique., telle est la loi.

NÉCESSIÏK d'uiv TRAITEMENT TRÈS PROLONGÉ.

Croyez-vous donc, par exemple, qu'on guérisse la goutte par une station de quelques semaines à Yichy ou par une médication de quelques mois? Non, sans doute, et tous les praticiens sont d'accord pour ne promettre au goutteux, je ne dirai pas la guérison, mais l'apaisement de ses souffrances, qu'au prix de plusieurs saisons de Vichy, qu'au prix d'un traitement fort long et d'une hygiène indéfinie.

Croyez-vous de même qu'on vienne à bout de la scrofule par une saison de quelques semaines au bord de la mer, ou par une médication de quelques mois à l'huile de foie de morue ou aux iodiques? Non encore, et, de l'aveu général, plusieurs années sont nécessaires pour modifier le tempérament scrofuîeux.

Et de même pour le rhumatisme ; — et de même pour le paludisme, etc.

Eh bien, la syphilis ne fait pas exception à cette loi. Le tempérament syphilitique, comme le tempérament scrofuîeux, goutteux, rhumatismal, etc., ne se modifie, ne s'amende, ne se corrige qu'au prix d'une médication longue, d'une dépuration longtemps entretenue, d'un véritable traitement chronique (je reviens toujours à ce mot parce qu'il est seul en situation).

Oui, le traitement de la syphilis ne saurait être autre que ceci : un traitement chronique.

Et comme, des deux remèdes dont nous disposons contre la syphilis, c'est le mercure qui très certainement (nous l'avons établi par ce qui pré-

FouHNiEK. — Traitement de La Syphilis. 34

THAITEMKNT DK LA SYPHILIS,

cède) conslilue notre plus sûr recours au point de vue préventif, il suit de là que c'est à une médication prolongée par le mercure que nous devons demander la guérison de la maladie, si tant est que nous puissions la guérir.

« Médication prolongée par le mercure, c'est encore là, me direz-vous, une évaluation A ague et arbitraire. En pratique, force est bien d'aboutir à un cbifFre; précisez-nous donc ce chifiTre. )>

D'une façon approximative et éminemment sujette à variétés, j'avais autrefois fixé ce chiffre à deux ans en moyenne, en ajoutant que, par la force des choses, on était souvent amené à le dépasser et de beaucoup.

Aujourd'hui, avec pas mal d'années et d'expérience en plus, je ne répudie pas cette évaluation. Très certainement elle ne pèche pas par excès; je lui ferais plutôt le reproche contraire. Et, si j'avais à l'amender, ce ne serait pas, à coup sûr, pour l'amoindrir. Car il m'est arrivé maintes et maintes fois, comme à tout le monde, d'être amené par la force des choses à prolonger la médication mercurielle au delà de ce terme, voire bien au delà. Je crois même actuellement que, comme règle habituelle, il y a prudence à insister sur la médication mercurielle, par cures largement espacées, au cours delà troisième année de la maladie. J'ai été conduit par expérience à modifier eu ce sens ma pratique première.

TItAITEMENT COMPLEMENTAIRE PAR l'iODURE.

Et d'ailleurs que de fois n'esl-on pas obligé — absolument obligé — par les événements mômes à dépasser le terme approximatwement moyen que je viens — presque malgré moi — de vous fixer! Il est quantité de malades (mes notes seraient là pour me l'attester, si je pouvais l'oublier) sur lesquels j'ai dû continuer le traitement mercuriel au cours de la quatrième, de la cinquième, de la sixième année, et cela pour des raisons diverses, soit à cause d'accidents rebelles, réfractaires, soit à propos de récidives inattendues, soit en égard au caractère menaçant de la maladie, etc.

Encore n'est-ce pas tout. Car, pour nombre de médecins, le traitement mercuriel de la sypbilis comporte une suite, un complément nécessaire, indispensable, dit-on, à savoir l'administration de l'iodure. Oui, d'après une opinion généralement accréditée, les cures mercurielles devraient être obligatoirement suivies d'une série de cures iodurées. — Le moment est venu de nous expliquer à ce sujet.

EX

Je commencerai par le dire, c'est une question bien difficile à déterminer que celle de savoir si l'iodure de potassium doit être administré consécutivement au traitement mercuriel et administré à la façon dont on prescrit le mercure, c'est-à-dire avec insistance, pour un temps plus ou moins long.

rHAITEMENT DR LA SYPHILIS.

Et cependant, en pratique on se conduit comme si c'était là cliose jugée. Il n'est guère de médecins qui ne soumettent leurs malades au traitement loduié, et cela à diverses reprises, après les avoir traités par le mercure. Tous les malades, d'ailleurs, s'empressent de réclamer de nous ce remède, et souvent même ils se l'administrent de leur propre nispiration; car c'est là, croient-ils, un éliminateur du mercure, un dépuratif qui va u chasser » de leur corps un poison détesté.

Ce n'est certes pas une idée de cet ordre qui nous conduit, nous médecins, à faire succéder l'iodure au mercure dans le traitement de la syphilis; mais, en agissant de la sorte, à quelle intention obéissons-nous, car je ne veux pas croire que nous obéissions seulement à la routine. Or, je crains bièn que cette pratique n'ait eu pour point de départ et n'ait encore pour raison une conception toute théorique. On s'est dit : « L'iodure est incontestablement le curatif par excellence de la syphilis tertiaire ; donc il doit en être également le préventif ». Pour être rationnelle, l'induction n'en eût pas moins gagné à être vérifiée expérimentalement. Il eût fallu la soumettre à l'épreuve d'une démonstration péremptoire, consistant en ceci : comparer à longue échéance, sur un certain nombre de malades, les effets d'un traitement exclusivement mercuriel à ceux d'un traitement mercuriel, puis ioduré. Or, il ne semble pas qu'une telle expérience ait jamais été instituée. En sorte qu'aujour-

TRAITEMENT COMPLÉMENT/VI H lî PAU l/lODURE.

d'iiui même lu pratique qui cousiste à associer l'iodure au mercure ne se justifie que par les bons résultats d'une médication mixte. Mais, dans cette médication mixte, quelle part du succès total rcA'ient à l'iodure, c'est là ce que nous ne sommes pas en mesure d'apprécier.

Tout ce que je suis autorisé à dire sur la question, c'est que l'iodure n'est pas indispensable — au moins dans tous les cas — en tant que médication complémentaire du mercure. Cela, j'en ai eu la preuve pour avoir rencontré dans ma pratique un certain nombre de sujets auxquels il m'a élé impossible, littéralement impossible, de faire tolérer l'iodure, et qui, traités par le mercure seul, n'en ont pas moins bien guéri.

Bien loin de moi, toutefois, l'intention de contester l'utilité du traitement complémentaire par l'iodure. D'autant que je n'aurais même pas les éléments d'une telle critique, presque tous mes malades ayant été soumis à la médication combinée. Mais, en proclamant les résultats beureux de cette dernière, j'ai l'obligation de dire que je puis seulement les apprécier d'ensemble, sans savoir au juste quelle quote-part en revient à l'iodure.

Si l'accord est presque unanime entre les médecins sur les avantages du traitement ioduré dans les étapes avancées de la syphilis, il ne l'est guère moins sur la direction à donner à ce traitement. La pratique la plus habituelle est de prescrire l'io-

TltAITRMlîNT DR I.A SYPHILIS.

dure de potassium yj^//- cures intermittentes et espacées , « par saisons », comme on dit, et non pas d'une façon continue. Cela est rationnel, légitime, car, pour l'iodure comme pour le mercure, il est une accoutumance à éviter.

^ Chacune de ces cures aura une durée moyenne d'un mois à six semaines. — Prolonger au delà la durée d'administration du remède serait courir risque de fatiguer l'estomac.

Le seul point sur lequel on discute est relatif à la durée totale de ce traitement complémentaire par l'iodure. Combien de temps faut-il le continuer?

Les uns croient suffisant de donner l'iodure de temps à autre au cours de deux ou trois ans. Je suis du nombre. Et, pour ma part, voici comment je procède (sauf, bien entendu, indications particulières) :

La première année de ce traitement, trois ou quatre cures iodurées, d'un mois chacune ;

La seconde, trois cures semblables;

La troisième, deux cures semblables.

Mais d'autres médecins poussent bien plus loin la médication iodurée. Il en est qui la continuent (toujours par cures espacées) quatre, cinq, six ans. J'en connais qui la prescrivent d'une façon pour ainsi dire indéfinie, en disant à leurs malades, comme conseil d'adieu : « Si vous m'en croyez, faites tous les ans, au printemps et à l'automne, une cure iodurée de quelques semaines ». Je connais même certains confrères qui, affectés autrefois

TRAITEMENT COMPLÉMENTA IliE PAR l'iODUHE.

de sypliilis, prêchent d'exemple et s'administrent régulièrement l'iodnre deux fois par an, ])ien qu'indemnes de vieille date et très probablement guéris. L'un d'eux, médecin éminent (dont je regrette, en raison de sa haute autorité scientifique, d'être forcé de taire le nom), me disait textuellement ceci il y a quelques jours : (( Voilà dix-sept ans que j'ai eu le malheur de contracter la syphilis. Les premières années, je me suis traité au mercure, puis à l'iodnre, comme vous me l'aviez conseillé, et rien ne s'est plus reproduit. Mais, depuis lors, je n'ai jamais cessé de me soumettre deux fois chaque année à l'iodure, et je continuerai de la sorte. Car, plus je vieillis dans la pratique, plus la conviction s'affermit dans mon esprit, d'après ce que je vois, que la syphilis ne fait jamais que sommeiller dans l'organisme, toute prête à se réveiller à propos d'une -provocation suffisante; et, de par expérience, j'estime qu'il est prudent de la tenir toujours en bride par une série de cures annuelles. D'ailleurs, l'iodure n'a jamais ftiit de mal à personne, et la précaution ne peut avoir qu'un tort, c'est d'être superflue. Mais, loin d'être superflue, je la considère, moi, comme nécessaire, indispensable, et je la recommande à tous mes malades, comme je m'y astreins moi-même. »

Ledit collègue est-il dans le vrai? En tout cas, sans parler de cures iodurées à perpétuité,, ne conviendrait-il pas de prolonger plus longtemps qu'on ne le ftiit généralement et que je ne le fais moi-

môme l'usage de l'iodure? Ou bien encore n'y aurait-il pas indication à renouveler dans les étapes avancées, très avancées, de la maladie, l'administration de ce remède, toujours au litre de préventif.''^ Ce sont là toutes questions sur lesquelles nous n'avons pas encore d'expérience suffisante et qui exigeraient, pour être résolues, de" longs stades d'observation. Ce sont là toutes questions d'avenir, à réserver pour nos successeurs.

MÉTHODE DES TRAITEMENTS SUCCESSIFS

on

Traitement chronique intermittent.

Au total, il résulte de ce qui précède que deux principes majeurs dominent la thérapeutique de la syphilis. Et ces deux principes sont les suivants :

1° Il faut que le traitement de la syphilis soit prolongé, presque chronique, pour être suffisant, c'està-dire pour être préventif;

2" Il fiiut que ce traitement soit intermittent.

Eh bien, sur ces deux bases j'ai institué un mode de traitement dont la visée est de satisfaire à l'une et l'autre de ces indications et que j'ai appelé

MÉTHODE DES TRAITEMENTS SUCCESSIFS OU TRAITE- MENT CHRONIQUE INTERMITTENT.