DEUXIÈME PARTIE

TRAITEMENT DES SYPH1LIDES MUQUEUSES

Les syphilodermies des muqueuses ou celles de la peau qui deviennent humides et suintantes sont habituellement désignées sous le nom de plaques muqueuses. Les autres dénominations : pustules plates, pustules humides, condylomes, tumeurs condylomateuses, tubercules humides ou muqueux, etc., sont tombées en désuétude.

Résumé pathologique. — La plaque muqueuse est une des lésions les plus importantes de la syphilis, à cause de sa fréquence, de son ubiquité, de ses récidives et de son aptitude à se développer, depuis le début de la phase secondaire, jusqu'au delà de ses limites habituelles. On en a vu survenir dans le cours de la sixième, de la septième, de la neuvième année; mais de pareils faits sont très exceptionnels1.

Ce qui donne surtout à la plaque muqueuse un rôle prépondérant, c'est sa contagiosité. Toutes les plaques muqueuses, quels que soient leur siège, leur forme, leur place chronologique dans le processus général de la maladie, peuvent la transmettre. A cet égard-là, elle ne le cède guère au chancre infectant.

Ces lésions, qui sont sans analogue dans la dermatologie, émanent spontanément de la diathôse. Toutefois, les causes occasionnelles irritantes contribuent beaucoup à les faire pousser et surtout à les perpétuer indéfiniment.

1. Il serait fort important de savoir au juste à quelle époque de la syphilis les plaques muqueuses disparaissent définitivement, c'est-à-dire pour ne plus se reproduire, avec les propriétés contagieuses qui constituent leur caractère essentiel au point de vue pratique. Cette question n'est pas encore résolue. Quelques médecins prétendent que la plaque muqueuse peut se montrer pendant toute la durée de la syphilis généralisée, même dans la phase la plus reculée de la période tertiaire. Je crois que c'est une erreur. Elle repose sur une apparence trompeuse. On voit Lien, en effet, chez de vieux syphilitiques, des aphtes ou des herpès des lèvres, de la langue, de l'isthme, des parties génitales, qui, morphologiquement, ressemblent beaucoup à des plaques muqueuses. Mais en onl-elles la contagiosité? Voilà le point essentiel. Eh bien, tout en nous tenant en garde contre cette possibilité lorsqu'on nous consulte, tout en conseillant aux malades qui en sont atteints de prendre autant de précautions vis-à-vis de leur entourage que s'il s'agissait de plaques muqueuses secondaires, nous pouvons bien nous avouer à nous-mêmes que le danger n'est plus le même. Pour ma part, je suis convaincu qu'il se produit quelquefois des éruptions de pseudo-plaques muqueuses à une époque très reculée de la syphilis. C'est que cette maladie peut frapper de son empreinte morphologique, mais sans leur rien communiquer de ses propriétés virulentes et contagieuses, certaines lésions qui ont comme cause réelle une tout autre affection.

S38 NÉCESSITÉ DU TRAITEMENT TOPIQUE SUR LES l'LAUUES MUOUBDSBS.

De tous les accidents syphilitiques, ii n'y en a pas un qui soit plus

que la plaqu aqueuse imprégné de spécificité morphologique el

infectieuse. Et pourtant, chose curieuse, le mercure et l'iodure de potassium ont infiniment moins de prise sur elle que sur les syphilodermies cutanées. On a beau donner les deux spécifiques à haute dose, on n'obtient que des résultats insignifiants. C'est ici le triomphe de la médication locale. Vingt-quatre heures d'un traitement topique approprié avancent parfois la guérison plus qu'un mois de médication interne.

Lorsque notre action sur les plaques muqueuses est immédiate et circonscrite, elles nous obéissent. Au contraire, elles se montrent très réfractaires quand nous les attaquons indirectement, c'est-à-dire par l'intermédiaire de l'organisme. Ce contraste singulier est un de leurs principaux caractères. — Un autre, c'est que leurs récidives sont aussi opiniâtres que leur guérison est facile. Ce sont de mauvaises herbes qui repullulent sans trêve dans les mômes lieux, et dont les germes, difficiles à extirper radicalement, ne s'épuisent d'eux-mêmes que bien tard dans le décours de la diathèse.

Il est une autre remarque à faire au sujet de leur processus. Il est presque indépendant du processus général de la syphilis, de celui qui préside aux grandes manifestations d'ensemble. On dirait quelessyphilides muqueuses et mucoso-cutanées constituent une sorte de syphilis locale, qui s'est créé une autonomie réelle et durable dans la maladie constitutionnelle à laquelle ne les rattache plus qu'un faible lien fédératif. Elle a ses lois, son gouvernement, sa vitalité morbide autochtone et régionale qui lui donne des mœurs à part qu'on ne retrouve pas dans les autres processus de même origine.

Syphilides de F isthme du gosier. — C'est à elles qu'il faut rapporter presque tous les maux de gorge dont les syphilitiques sont atteints dans les deux ou trois premières années de l'infection. Elles s'accompagnent très souvent d'une hypertrophie de l'amygdale ,.

Résumé pathologique. — Lesplaques muqueuses de l'isthme sont ordinairement opalines et à peu près indolentes. Quelquefois elles deviennent inflammatoires, érosives, sanguinolentes et s'accompagnent de trouhles fonctionnels plus ou moins graves. Dans son expression la plus aiguë, il

i. Angine syphilitique précoce. — Les plaques muqueuses de l'isthme n'apparaissent, en général, que un ou deux septénaires après la roséole. Mais il se produit quelquefois une pharyngopathie précoce, sous forme d'inflammation diffuse, et une hypertrophie des amygdales à une époque beaucoup plus rapprochée de l'accident primitif. Cette angine devancerait même la roséole, d'après M. Du Castel, et serait comme le stade hyperémique du processus exsudalif qui se formerait plus tard en plaques muqueuses. J'ai vu souvent ces angines diffuses prémonitoires avec hypertliropiiie des amygdales. Onles prendrai! pour une angine ordinaire; mais elles sont beaucoup plus lentes. Clandulisation et vascularisation circïimglandnlaire, à marche chronique, malgré l'acuité de quelques-uns de leurs symptômes, tels sont les caractères de l'angine siplivlitique précoce. Son traitement topique doit être adoucissant, antiseptique et astringent. Quant au traitement général, c'est celui de la période secondaire.

ANC INES PSEUDO-MEMHliAN'KUSES SYPHILITIQUES.

arrive parfois que la pharyngopathie syphilitique va au delà des symptômes de l'angine inflammatoire commune et qu'elle devient pultacée el diphtéroïde. J 'ai vu des cas fort graves où le diagnostic entre les angines syphilitiques et les angines pultacées eût é Lé très difficile si les antécédents des malades et les coïncidences spécifiques de la peau ne l'eussent éclairé1. L'haleine est fétide et les deux côtés du cou, au niveau du maxillaire inférieur, se gonflent, sont durs et œdémateux, comme dans les angines malignes. L'état général est ordinairement moins grave que l'état local2.

■1. Lésions pseudo-membraneuses dans la syphilis. — Les fausses membranes sont très communes dans la syphilis pendant ses premières années. Elles ne sont, d'ordinaire, l'indice d'aucune malignité locale ou générale et ne donnent pas lieu de recourir à des moyens particuliers de traitement pour les prévenir et pour les combattre. Dans la syphilis primitive, maintes fois la surface de certains chancres cutanés ou muqueux se recouvre d'une couenne épaisse, grisâtre, élastique, très adhérente, au-dessous de laquelle il n'y a qu'une érosion. Les lésions phagédéniques dangereusesne sont pas, en général, compliquées de productions pseudo-membraneuses. Les plaques opalines les plus bénignes ne sont qu'une érosion éiylhémateuse ou papuleuse tapissée d'une pellicule couenneuse.

Âl'isllime, les gros chancres des piliers et de l'amygdale, surLoutderamygdale, ont une grande tendance à devenir couenneux et pultacés. Au-dessous d eux, le processus est très inflammatoire et devient facilement gangreneux. La fausse membrane se circonscrit à. la lésion elle-même et n'a aucune tendance à envahir les parties voisines comme dans la diphtérie. Elle est donc unilatérale, puisque presque toujours le chancre de l'amygdale n'occupe qu'un côté.

Dans les plaques muqueuses graves de l'isthme, peut-ôtre la fausse membrane est-elle moins limitée que dans le chancre; mais elle se propage fort peu aux parties voisines. Elle est plus bilatérale que dans la syphilis primitive de celte région. Quand elle occupe les deux côtés, elle est plus prononcée sur l'un que sur l'autre.

Son expression symptomatique est toujours vive, inflammatoire, douloureuse. Elle ne reste pas constamment bornée à. la région et suscite une réaction fébrile générale.

Comme elle n'a rien d'autonome, dans la grande majorité des cas, et reste toujours subordonnée aux lésions syphilitiques dont elle procède, elle ne fournit aucune indication importante en dehors de celles que remplit le traitement spécifique. On aurait tort de s'acharner contre elle et de chercher à la faire disparaître par des moyens violents. Sans doute, il serait bon de la détacher, si l'on pouvait, pour agir plus directement sur les ulcérations sousjacentes, mais ce n'est pas indispensable. Les liquides émollients, détersifs, antiseptiques, additionnés de cocaïne ou d'opium, en solutions, en gargarismes, etc., suffisent pour la gorge. Leur application à demeure sera toujours faite, si cela est possible. Quand les fausses membranes seront tombées, on cautérisera au crayon de nitrate d'argent les surfaces érodéesou ulcérées qu'elles recouvraient, si elles ne sont pas trop enflammées.

2. Pour établir le diagnostic entre la vraie diphtérie et les angines syphilitiques pseudo-membraneuses et pultacées, l'analyse bactériologique est quelquefois nécessaire. S'il y a diphtérie, L'examen par la coloration au bleu de Lœffler^ou au bleu de Roux et Yersin montrera souvent le bacille de Klebs- Lœftler. Lu procédé plus sûr consiste à ensemencer un Lambeau de la concrétion dans un tube de sérum stérilisé. Au bout de 20 heures, à une température de 38°, on verra se développer les colonies du bacille de Klebs. Il n'y a pas ce bacille dans les angines pultacées syphilitiques; mais on y en trouve d'autres: des streptocoques, des staphylocoques, des pneumocoques, etc., ce qui semblerait; prouver qu'elles sont le résultat d'autres infections secondaires. Ces questions ont été bien étudiées par MM. Bourges, Pivaudan, Robin et Deguéret.

THAITJÎMHNT DUS PLAOUKS MUOUKl'SKS Dlî L'ISTBME.

Heureusement, les choses ne se passent pas ainsi dans la grande majorité des cas. Presque toutes les angines syphilitiques à plaques muqueuses sont, en effet, indolentes et ne causent qu'une gêne insignifiante pendant la déglutition. 11 faut chercher les plaques muqueuses de l'isthme pour les découvrir. Elles ne franchissent presque jamais le pilier postérieur et respectent le pharynx; elles se propagent quelquefois jusqu'à la trompe d'Eustache1.

Traitement. — Deux grandes indications dominent le traitement des plaques gutturales et des angines syphilitiques : ce sont les cautérisations et l'hygiène. Quant à la médication mercurielle, on la prescrira toujours; mais il ne faut pas trop compter sur elle. On la dirigera surtout contre les autres manifestations syphilitiques ou contre la diathèse.

Le choix des caustiques est important. Il est inutile et même dangereux de recourir à ceux qui sont violents, tels que le chlorure de zinc, l'acide chromique, l'acide chlorhydrique. Le nitrate d'argent suffit à lui seul dans la très grande majorité des cas. C'est le seul dont je me serve.

On a beaucoup vanté le nitrate acide de mercure. Il est bon, assurément, et on fera bien de l'employer quand l'action du nitrate s'émousse ou devient insuffisante. Mais son maniement exige partout beaucoup de précautions, et principalement à l'isthme. Il faut éviter, avant tout, qu'il s'écoule de l'inslrument dont on se sert pour le porter sur les lésions. Qu'on n'emploie donc jamais une baguette de verre ou un pinceau d'aquarelle. Un morceau de bois effilé est ce qui vaut le mieux. On le trempe dans la solution; il s'en imbibe,

\. Syphilis des amygdales, pharyngienne et préëpiglollique. — Le processus syphilitique ne.se concentre pas toujours sur les amygdales et l'isthme poulies hypertrophier, les enflammer, les éroder. les ulcérer, les couvrir de plaques muqueuses. Il envahit aussi quelquefois le tissu adénoïde de la hase de la langue, celui qui est préépiglottique et celui qui entoure l'orifice pharyngien de la trompe d'Iùistache. Tout le tissu adénoïde de l'arrière-gorge peut être "envahi ainsi que ses prolongements. Il en résulte du nasonnement, quelquefois de la dyspnée et surtout des troubles auriculaires.

On se trouvera bien de badigeonner les parties atteintes, qu'elles aient ou n aient pas de plaques muqueuses, avec le porte-ouate larvneien imbibé d'un liquide composé de : glycérine neutre ou eau, 50 gr. ; iode métallique et iodure de potassium, de cbaque,2E> centig. ; laudanum de Svdenbam, 3 gr. De plus, pulvérisation retro-nasale, tous les jours ou tous les deux jours, avec : eau, 460 gr.; résorcme, 3 gr. ; glycérine pure, KO gr. — Douches nasales avec l'eau boriquée, pnemquée, chloratée.

Contre les symptômes auriculaires: catliétérisme de latrompe, insufflations iodées et enlin moyens cbirur^icaux pour réprimer l'Iivperlrophie du tissu adénoïde : cautérisation galvanique, raclage, celui-ci de préférence à celle-là. pour la cavité naso-pharyngienne, et là où le couteau de Goltslein peut avoir accès. (Moure et lauhn, Soc.de Méd. deNanlcs, av. 1891.)