SA MOYENNE KST DE HUIT A DIX POUR CENT

Ces conclusions reposaient sur un grand nombre de statistiques qui m'étaient personnelles. D'autres médecins sont arrivés à peu près aux mêmes résultats. M. le Dr Edvard Ehlers, qui a publié récemment un mémoire très documenté sur le sujet qui nous occupe (Nordiskù Medicinskt Arkiv, 1894, n° 16), dit que la syphilis tertiaire se rencontre de 12,4 à 22 fois pour 100 dans toutes les infections syphilitiques. — D'après M. Neumann, le tertiarisme se montre dans les proportions de 6,82 pour 100, sur le nombre total des syphilis. Rollet estimait, approximativement, à moins de 5 pour 100 la proportion des accidents tertiaires chez les malades qui se traitaient, et à 15 pour 100 celle des malades qui ne se traitaient pas ou qui étaient soumis aux causes propres à susciter le tertiarisme. Diday, après avoir indiqué autrefois le chiffre de 6 pour 100, qui s'accorde avec celui do M. Neumann, croyait, en dernier lieu, qu'il fallait le doubler1.

elles qui constituent, par leur précocité, leur abondance, la rapidité de leur évolution, la syphilis maligne qui est toujours d'ordre tertiaire, malgré sa précocité.

Le tertiarisme externe est moins difficile à prévoir que le tertiarisme interne ou viscéral, parce qu'il se produit fréquemment, à assez brève échéance, lorsque l'accident primitif a été uleéro-phagédénique.

Les accidents tertiaires osseux sont devenus beaucoup plus rares qu'autrefois. Ceux qui s'observent le plus souvent sont ceux que produit la syphilose pharyngo-nasale.

Parmi les syphilis internes ou viscérales, celle des centres nerveux vient en première ligne. C'est là un fait capital et sur lequel je ne cesse d'insister. Je serais tenté de dire qu'il est devenu tout à fait prédominant dans la question du tertiarisme. Et, en effet, ce qu'il y a de plus à redouter pour un malade atteint d'une faible ou d'une moyenne syphilis, c'est incomparablement la détermination spécifique sur le névraxe et principalement sur le cerveau.

Je placerais en seconde ligne, comme fréquence, la syphilose pharyngonasale sous toutes ses formes.

Les syphiloses du foie, du poumon, des reins, du cœur sont infiniment moins communes que les déterminations précédentes. Quelques-unes sont précoces parfois, celles des reins par exemple. L'éventualité des autres n'est pas à craindre dans les premières aimées de la syphilis.

Il n'existe point une loi de balancement entre les déterminations externes et les déterminations viscérales du tertiarisme. Cependant on observe un grand nombre de syphilis viscérales, entre autres celles du cerveau, dans lesquelles les accidents cutanés n'ont jamais dépassé la phase secondaire et s'y sont môme montrés très rares ou fort bénins. Kéciproquement, combien de syphilitiques ont, pendant des années, la peau labourée par les plus graves dermopathies tertiaires, sans que leurs viscères soient atteints ! Les viscéropathies ne constituent-elles pas l'exception dans les syphilides malignes?

Telle me parait être de nos jours, dans ses grandes lignes, la syphilis tertiaire en France et à Paris particulièrement.

C'est à nos éminents confrères étrangers de nous dire si cela est semblable dans les différentes parties du monde où ils exercent, et qui, grâce à eux, ont été soumises aux régies d'une hygiène éclairée et d'une médecine savante et pratique tout à la fois. »

\. D'après Sigmund, les syphilis qui ne sont pas traitées deviennent 1er-

STATISTIQUES SUH LA CHH0N0L0OIK DU TKHT1ARISMH.

Quoique ces statistiques et beaucoup d'autres no concordent pas rigoureusement, elles donnent cependant une moyenne approximative qui peut nous permettre de répondre aux malades qui nous interrogent sur leurs chances d'éviter le tertiarisme, qu'elles sont de 85 à 90 pour cent.

II. CuitONOLOuiE du teiitiakKjME . — Pour mieux repousser les attaques de la syphilis tertiaire, il est important que le médecin et le malade sachent à quoi s'en tenir sur la chronologie de ses échéances. Quand on est condamné à la sabir, il n'est point indifférent, pour hien des raisons, de savoir à quelle époque l'arrêt plus ou moins fatal sera exécuté. Quelle différence, en effet, entre l'imminence d'un danger et son ajournement à une époque lointaine! Autrefois, on se figurait volontiers que la syphilis ne donnait lieu à des accidents tertiaires que quand elle était en pleine maturité el même dans un âge avancé, confinant à la vieillesse. Des travaux récents ont démontré qu'il fallait renoncer aux consolations relatives qu'un pareil délai pouvait donner aux syphilitiques.

Quand je commençai mes recherches sur la syphilis, je fus frappé de la précocité que présentaient, dans leur apparition, certains accidents qu'un préjugé très ancien attribuait alors aux phases reculées de l'infection. Pour les déterminations spécifiques sur le système nerveux, en particulier, je démonLrai, en 1875, que c'était vers la deuxième et la troisième année de la syphilis qu'avait lieu leur plus grande fréquence. Depuis cette époque, beaucoup d'autres statistiques sont venues confirmer ce que j'avais été un des premiers à mettre en lumière, non seulement pour les syphiloses du névraxe, mais aussi pour celles des os, des reins, du foie, du tissu soushypodermique, etc.

Les statistiques de M. Haslund et de M. Fournier donnent des résultats conformes à ceux que j'avais obtenus pour la chronologie du tertiarisme. « La plupart des cas, dit M. Haslund, se rencontrent au courant des quatre premières années, sans beaucoup de différence pour ces années. »

D'après M. A. Fournier, le maximum numérique des manifestations tertiaires correspond aux trois premières années de l'infection, et Tannée précise où il atteint son apogée, c'est la troisième année. A partir de la quatrième année, le tertiarisme décroit jusqu'à la onzième, graduellement et rapidement, puis, avec plus de lenteur, pendant les dix années

liaires de 30 a 40 fois sur 100. Les statistiques de M. Drysdale donnent, une beaucoup moins forle proportion, puisque, le traitement niercuriel faisant défaut, 8 pour 100 seulement des malades arrivent au tertiarisme. M. Profeta croit que les tertiaires ne constituent que :> pour cent de tous les infectés.

SON MAXIMUM NUMÉRIQUE EST VERS LA 3° ET LA 4e ANNÉE DE LA SYPHILIS. ii67

suivantes. Les accidents tertiaires sont rares entre la 21° et la 30° année, et ils sont presque une exception après 30 ans.

M. Vajda a conclu de ses observations que les malades qui n'avaient pas été traités par le mercure tombaient sous le coup du tertiarisme, en moyenne, 3 ans et 7 mois après l'infection, tandis que ceux qui s'étaient soumis à une médication mercurielle n'en étaient atteints qu'environ 7 ans et 4 mois après le début de la syphilis.

Chez les malades observés par M. Neumann, les deux tiers n'avaient jamais été soumis à aucun traitement ou n'en avaient subi qu'un très incomplet. Le tertiarisme lésa atteints aux dates suivantes : dans 32 cas, un an après l'infection; dans 221, de 2 à 10 ans; dans 87, de 11 à 20 ans; dans 33, de 21 à 47.

Les tableaux statistiques dressés par M. Ehlers lui ont donné des résultats à peu près semblables à ceux de M. Fournier. « On voit, dit-il, que le nombre des cas du tertiarisme atteint sa culmination à la troisième année après l'infection, et que sa fréquence va ensuite en diminuant rapidement Ma courbe atteint déjà sa culmination à la deuxième

année après l'infection. Quant aux hommes, la courbe se maintient presque sur la hauteur de la culmination, au courant des quatre premières années; quant aux femmes, la courbe monte tout de suite à la culmination, au courant de la deuxième année, et tombe, au courant de la cinquième année, à la hauteur qu'elle avait pendant la première année après

l'infection Au delà de la vingtième année, la syphilis devient d'une

rareté extrême. Il y a quelques cas isolés au delà de la quarantième année (mon maximum est de 42 ans). »

Quoiqu'il n'y ait rien d'absolument rigoureux dans les résultats fournis par les statistiques, ils doivent inspirer quelque confiance lorsqu'ils concordent à peu près, malgré la différence des pays, des milieux, des climats et des points de vue auxquels se sont placés les observateurs qui les ont déduits de leurs recherches. Une supputation chronologique minutieuse, et à quelques fractions près, serait puérile ; mais, dans son ensemble, quand on lui accorde une certaine latitude, elle a réellement une grande valeur, et nous devons regretter que, dans le passé, on n'ait pas fait des recherches semblables à celles que je viens de résumer. Nous saurions si, autrefois comme aujourd'hui, le maximum numérique du tertiarisme se produisait vers la troisième et la quatrième année de l'infection.

Il s'agit, dans ce qui précède, des faits do tertiarisme qui se multiplient à telle ou toile période du processus. Mais, en deçà et au delà des dates où l'accumulation des cas fixe un maximum chronologique peu variable, on voit se produire des faits isolés remarquables par leur précocité, ou par leur tardivité extrême. Les premiers sont beaucoup plus fréquents que les seconds. Qu'est-ce

THUTIARISMK TRÈS PRÈCOOK ET TERTIA1USME l)'KMHI.KK.

que certaines néoplasies primitives sinon un mode de lésion à peu près identique aux accidents tertiaires les mieux caractérisés? Et la preuve, c'est que nous distinguons fort difficilement le pseudochancre tertiaire des vrais chancres infectants. Combien de médecins ne s'y trompent-ils pas encore? J'ai vu des gommes dans la première année de la syphilis, des périostoses, des iritis, des albugïnites, dans ses premiers mois, etc.1. Le tertiarisme très précoce s'observe surtout dès la première année, mais il est encore plus fréquent au commencement et dans le cours de la seconde. Ce sont les lésions de la peau, à celte date, qui les constituent principalement.

Aux étapes plus avancées de la syphilis, quand on a doublé ses

t. Tertiarisme d'emblée. — J'entends par là un tertiarisme qui se produit directement à la suite de la syphilis primitive, et sans avoir, pour l'unir à elle, l'intermédiaire habituel de la période secondaire. Il est incontestable que ce tertiarisme, qu'il soit précoce ou tardif, doit être accepté, car des faits aussi nombreux qu'incontestables le prouvent surabondamment. En employant l'expression d'emblée dans ce sens précis, on ne sort pas du domaine de l'observation positive. On ne fait pas table rase de nos connaissances actuelles sur le processus de l'infection. On admet que ce processus a toujours le chancre infectant pour point de départ, dans la syphilis acquise.

Ce foyer initial manque dans la syphilis héréditaire. On y voit très souvent apparaître les accidents tertiaires, sans qu'aucune manifestation d'ordre secondaire les ait précédés. Il y a vraiment, dans ces cas-là, quelque chose qui mérite encore plus d'être appelé tertiarisme d'emblée que celui qui se montre exceptionnellement dans la syphilis acquise.

Mais qui nous dit qu'il n'en est pas ainsi pour certains tertiarismes de cette dernière? Ne le voit-on pas se développer parfois chez des personnes qui paraissent n'avoir jamais eu, extérieurement, ni chancre, ni manifestation spécifique d'aucune sorte? M. Lassar, de Berlin, dit que sur 200 cas environ de syphilides tardiVes serpigineuses, observés par lui dans ces dernières années, il y en avait plus de 60, c'est-à-dire environ 30 pour 100, où il fut absolument impossible de découvrir, dans le passé des malades, la moindre trace d'infection (Zur Anamnese der Spàt Syphilide, Berl. klin. Wochensehrifl). M. Hermann G. Klolz, de New-York, déclare que son expérience personnelle confirme sur ce point les résultats constatés par M. Lassar. — « La syphilis, dit ce dernier médecin, peut s'insinuer dans l'économie sans passer par sa porte d'entrée habituelle. Elle n'a pas toujours besoin d'un foyer initial tangible pour être reçue dans le système lymphatique. Tout rapport sexuel irrégulier, même en l'absence d'une lésion initiale, peut être suivi d'infection syphilitique. » S'il en était ainsi, aurait-on jamais la certitude de n'être pas infecté? J'ai donné plus haut mon opinion sur cette théorie; je n'ai pas besoin d'y revenir. (Voy. pp. 424-28.)

M. Hermann G. Klotz résout la difficulté d'une autre façon. Il croit que la syphilis tertiaire est une maladie autonome, qui est séparée de la syphilis proprement dite par ses différentes origines et ses caractères cliniques, et dont le bacille ou micro-organisme n'est pas semblable à celui de la phase virulente, etc.

Je ne le suivrai pas dans les développements ingénieux qu'il donne à cette conception qu'il n'a pas eue, du reste, lo premier, car beaucoup d'anciens syphiliopraphes trouvaient une si grande différence entre la syphilis jeune et la syphilis tertiaire, qu'ils étaient tentés, eux aussi, d'en faire' deux maladies distinctes. Les théories microbiennes occupent une grande place dans le curieux travail de M. Hermann G. Klotz, intitulé : « On the occurrence of tertiary lésions of syphilis as the resuit of direct local infection, with gênerai remarks on syphi-

TKRÏIARISMR TRÈS TARDIF.

caps les plus dangereux, ceux de la troisième, de la quatrième, de la cinquième année, on n'est, sans doute, pas à l'abri de tout risque, il s'en faut de beaucoup ; mais les mauvaises ebances se raréfient dans des proportions considérables. Sur 3 600 manifestations tertiaires, M. le professeur Fournier en a trouvé 3429 de la première à la ving tième inclusivement, et 177 seulement au delà de la vingtième année accomplie ; ce qui veut dire que les manifestations tertiaires sont 19 fois plus considérables en deçà qu'au delà de la vingtième année, et que l'âge est pour la sypbilis, comme pour beaucoup d'autres choses, une puissante et inévitable cause d'affaiblissement et de destruction1.

lis as an infections disease. » Journal of citlancous genito-urinary diseuses. New- York, 1892.

Ce qu'il y a de plus important, au point de vue pratique, c'est que l'auteur croit à la transmission directe de la syphilis tertiaire par contagion et inoculation, sous forme de syphilis tertiaire qui serait par conséquent d'emblée au plus haut degré. « J'ai rencontré, dit-il, dans ma pratique, beaucoup de cas où l'inoculation et le développement immédiat des symptômes tertiaires, sur le point local de l'infection, étaient beaucoup plus probables que l'existence d'une sypbilis acquise antérieurement, sans symptômes primaires ni secondaires constatés. »

Une pareille assertion devrait reposer sur une base clinique très large et une observation extrêmement serrée et rigoureuse pour offrir des garanties désirables. En est-il ainsi? Non. Aucune preuve irréfutable à cet égard-là jusqu'à présent. Quoi qu'il en soit, voici le résumé des opinions de l'auteur sur la syphilis :

1. La syphilis est produite par un micro-organisme, semblable à ceux des exanthèmes aigus. Les manifestations primaires et secondaires sont dues à l'influence directe de ce parasite dont la présence est prouvée par leur contagiosité.

2. Les symptômes généraux qui accompagnent ces étapes et l'immunité résultent de l'action des toxines (Finger).

3. Les micro-organismes, sous l'influence de leurs propres produits chimiques, ou du traitement, ou de leurs propriétés innées, sont éliminés, détruits, modifiés, ou transformés en une nouvelle espèce de micro-organismes.

4. Ce second parasite, qui est analogue au bacille de la tuberculose, peut rester indéfiniment dans l'organisme à l'état d'inertie, jusqu'à ce qu'il soit mis en activité par quelques irritations accidentelles.

5. Il produit alors les manifestations tertiaires gommeuses, mais non les affections viscérales chroniques diffuses, telles que le tabès, la paralysie générale, etc., qui sont le résultat de l'intoxication par les toxines du parasite initial;

G. Ce second micro-organisme est inoculable, comme le bacille turberculeux, ét produit des lésions identiques à celles de la syphilis tertiaire, mais sans la syphilis primitive.

" ~. Les manifestations syphilitiques tertiaires sont donc produites par inoculation directe, sans la nécessité des périodes primaire et secondaire de la maladie.

1. Étapes ultimes de la syphilis, — Dans une inléressante leçon de M. Fournier sur les étapes ultimesde la syphilis, on trouve, pargroupes de 5 années, à partir de la 20", les chiffres suivants : de la 20° à la 20", \ 15 cas; de la 26" à la 31% 52 cas; de la 31" à la 36% 18 cas; de la 36" à la 41", Il cas; de la 41" à la 55", 4 cas.

Les cas où l'explosion tardive se faisait, sans avoir été précédée d'aucun acci-