INDICATIONS RÉSULTANT DES TROUBLES RESPIRATOIRES

deux spécifiques qui, là, comme dans un grand nombre de cas, produisent de merveilleux résultats.

Résumé pathologique. — Les symptômes les plus importants à signaler, au point de vue des indications thérapeutiques, sont les suivants :

Dysphagie douloureuse de cause laryngienne, qui rend excessivement difficile et pénible le passage des solides et même des liquides. — Douleurs au foyer laryngien irradiant vers l'une ou l'autre oreille ou toutes les deux. Expectoration mucoso-purnlente ou purulente. — Troubles respiratoires : ils donnent la note caractéristique du tertiarisme dans le larynx. Ils font très rarement défaut. Dyspnée progressive, mais tolérable pendant le jour, tant que les malades se surveillent; devenant sérieuse, inquiétante et souvent atroce pendant la nuit. L'angoisse respiratoire procède par accès avant d'être permanente. Dans ses crises elle s'accompagne toujours d'un bruit de cornage. Puis, par sa marche progressive, elle aboutit à ce qu'on appelle le tirage, c'est-à-dire à la dépression du creux épigastrique pendant l'inspiration. En pareil cas, l'asphyxie est imminente et les signes d'une hématose de plus en plus incomplète ne tardent pas à apparaître.

L'examen laryngoscopique fait constater dans toutes les syphiloses tertiaires une ou plusieurs des lésions suivantes : Suffusions néoplasiques diffuses, hypertrophie de la muqueuse laryngienne, végétations, tumeurs gommeuses, ulcérations plus ou moins profondes et étendues, altérations spécifiques du squelette laryngien, cicatrices tertiaires, déformations de la cavité du larynx, laryngosténoses, œdème du larynx, etc., etc.

L'infection atteint quelquefois le larynx sans produire dans sa structure aucun désordre matériel apparent. Elle en trouble néanmoins les fonctions en attaquant quelques-uns de ses muscles et en les paralysant. Les laryngoplcgies spécifiques surviennent dès la fin de la période secondaire, et peuvent se produire pendant toute la phase tertiaire de la maladie. Leur pathogénie est encore environnée de la plus profonde obscurité. Elles offrent la plus grande analogie avec les ophlalmoplégies de même origine, qui sont exemptes de toute lésion matérielle visible, ou qui se rattachent à des lésions du cerveau, delà moelle, aune compression par des gommes, des exostoses, des scléroses circonscrites, des méninges, etc., etc. — Un de leurs caractères est d'être primitivement et de rester unilatérales, et, en outre, d'occuper presque toujours le côté gauche. Elles peuvent donner lieu aux troubles les plus dangereux de la respiration1.

1. Laryngopi.égies. — Paralysie dos muscles orico-aryténoïdiens postérieurs qui dilatent la glotte et sont essentiellement inspirateurs : quand elle est double et complète, imminence d'asphyxie et danger de mort. Le malade peut être sauvé par le seul traitement spécifique. Presque toujours un seul de ces muscles, celui de gauche, est frappé d'inertie.

Paralysie des cricn-aryl .énoïdiens latéraux : aphonie plus "ii moins complète, relâchement de la tension des cordes vocales; l'état béant, de l'hiatus glnl tique permet à la colonne d'uir de s'engouffrer librement à travers l'organe pendant l'inspiration.

Tous les muscles du larynx peuvent être attaqués séparément; mais ce qu'on

INCONVÉNIENTS DE L'IODURE DANS LE TRAITEMENT DES LARYNGOSYPHILOSES. 659

Traitement. — I. Los laryngosyphiloses, même quand elles paraissent bénignes, peuvent devenir tout à coup si graves et si menaçantes pour la vie , que le traitement mixte intensif est presque toujours indiqué, surtout lorsque l'examen laryngoscopique a fait constater des infiltrations périglottiques et susglottiques étendues, capables d'entraîner, parleur accroissement ou par les modifications ulcéro-nécrobiotiques dont elles deviendront le siège, un œdème foudroyant de la glotte. Mais, ici, se présente une difficulté que nous n'avons pas rencontrée ailleurs ou que nous n'avons fait qu'indiquer, ausujetdeslaryngopathies secondaires. L'iodure qui agit avec tant de promptitude contre de semblables lésions, lorsqu'on le donne d'emblée à de fortes doses, n'aura-t-il pas pour premier résultat de susciter cet œdème de la glotte que nous voulons prévenir? Il n'est pas douteux que ce médicament congestionne brusquement, chez quelques personnes, la muqueuse du larynx comme celle du nez et des yeux, qu'il arrive même à produire des pseudogrippes inquiétantes et des attaques d'œdème de la glotte. Dans les sténoses aiguës, dans les infiltraLions considérables de la partie supérieure du larynx, dans les paralysies bilatérales des dilatateurs, faudra-t-il, en donnant l'iodure, courir le risque d'augmenter l'engorgement hyperémique qui existe déjà, ou de susciter une violente congestion et de diminuer ainsi l'hiatus déjà insuffisant de la glotte ?

observe le plus fréquemment, c'esL l 'hémiplégie ou Vhcmiparésie. Tous les muscles du même côté ne sont pas constamment atteints, ou bien, s'ils le sont, ce n'est pas toujours au même degré. Il y en a même quelquefois qui, au lieu d'être en état de relâchement, présentent un état de contracture et il n'est pas facile alors de dire s'il y a paralysie ou contracture, car souvent les effets sont à peu près les mômes.

Les troubles plus ou moins prononcés de la phonation sont : la bitonalilé, analogue à la diplopie, l'aphonie complète dans les laryngoplégies bilatérales, les variations du timbre de la voix suivant la posilion delà tète et du cou(Goupard); les quintes de toux (toux coqueluchoïde quelquefois), etc.

Les troubles de la respiration occupent une place beaucoup plus importante que les troubles phonétiques et ne marchent pas toujours parallèlement avec eux. La dyspnée est excessive dans la paralysie des deux crico-aryténoïdiens postérieurs, nulle dans l'aphonie par paralysie des deux crico-aryténoïdiens Latéraux, moins marquée dans lus hémiplégies laryngiennes, souvent fort bruyante avec bruit de eornage, etc. Kn somme les symptômes sont exactement semblables à ceux que produisent les altérations superficielles" ou profondes de la cavité laryngienne. Le diagnostic ne peut se faire qu'avec le laryngoscope.

Toutes choses égales d'ailleurs, les paralysies bilatérales du larynx sont plus dangereuses que les hémiplégies; les paralysies des abducteurs ou crico-aryténoïdiens postérieurs perturbent infiniment plus l'acte respiratoire que celles des abducteurs ou crico-aryténoïdiens latéraux. C'est l'inverse pour la contracture. Dans les paralysies unilatérales l'acte respiratoire n'est jamais troublé au point.de menacer l'existence. Ce qui diminue ta gravité du pronostic, c'est que les laryngoplégics syphilitiques s'atténuent d'elles-mêmes ou sont amendées et guéries par les spécifiques.

TRAITIÎMKNT MKRCURIISL DES LARYNOOSVl'HILOSIiS.

Assurément, il y a là un danger possible, une éventualité inquiétante par l'impossibilité où nous sommes de la calculer, et tout cela doit nous imposer une grande circonspection. Néanmoins, rassurons-nous. D'abord, les idiosyncrasies qui rendent l'iodure redoutable pour le larynx sont très rares. Peut-être le patient l'a-t-il bien toléré jusque-là. C'est une enquête à faire. Et puis, j'ai remarqué que la susceptibilité de la muqueuse laryngée, à l'égard de l'iodure, s'atténue beaucoup, quand elle est plus ou moins désorganisée par la syphilis. Il semble que son irritabilité hyperémico-nerveuse s'émousse. diminue, s'éteint ou, tout au moins, devient incapable de produire ces graves œdèmes subits ou ces spasmes désordonnés qui se manifestent parfois dans les larynx saisis ou dans ceux qui ne sont qu'effleurés par la détermination spécifique.

Donc, à part quelques restrictions qui nous seront indiquées par l'intolérance antérieure du malade pour l'iodure, nous pourrons largement l'administrer contre les laryngosyphiloses tertiaires, d'autant plus que les fortes doses sont moins excitantes que les faibles pour la muqueuse du larynx comme pour les autres. On commencera par 5 ou 6 grammes pour aller jusqu'à 8 ou 10.

Avec le mercure nous n'avons rien à craindre pour le larynx, et tout à espérer, sauf la promptitude d'action qui lui rend l'iodure très supérieur, dans tous les cas où le danger est imminent et l'urgence impérieuse. On y aura donc recours, sans restriction, et on l'emploiera sous le mode d'administration qui donne les résultats les plus rapides, c'est-à-dire en frictions ou en injections de calomel pratiquées d'après la méthode de Scarenzio. Le traitement mercuriel sera poussé avec une grande vigueur, surtout si on est forcé par les circonstances de ne pas recourir à l'iodure. Dans le cas contraire, s'il devait y avoir prédominance de l'un des deux spécifiques (ce qui n'est pas nécessaire), ce serait plutôt à la médication iodurée qu'à l'autre qu'il faudrait l'accorder. Je prescris de choisir la région antérieure du cou, au niveau du larynx, pour les frictions mercuricllcs, ou plutôt pour les onctions, car là on ne peut pas frictionner énergiquement. Aussi est-il préférable quelquefois de frictionner sur les côtés du cou ou sur la région supérieure du sternum.

Dans les cas où il y avait à craindre des jetées hyperplasiques pseudo-phlcgmoneuscs autour du larynx, ou bien lorsque l'engorgement inlralaryngien menaçait de produire des accidents asphyxiques, je me suis applaudi maintes fois de faire appliquer de larges vésicatoires sur chaque côté du cou, au niveau du larynx, en ayant