INDICATIONS DE LA TRACHÉOTOMIE DANS LES LARYNGOSYPHILOSES

traitement interne et l'application des topiques; lorsque, sur le fond continu de la gêne respiratoire, surviennent des crises menaçantes de suffocation qui se multiplient de plus en plus et augmentent d'intensité, le moment critique approche où il faut songer à la trachéotomie, car c'est souvent le seul moyen de prévenir une mort violente au milieu d'un accès d'étouffement.

Trachéotomie '. — I. Quelles sont ses indications précises, urgentes, inéluctables? Il arrive une heure d'embarras et d'anxiété pour le médecin qui sent peser sur lui la lourde responsabilité de la décision qu'il doit prendre. Faut-il opérer immédiatement? Peut-on encore attendre ? Bien des fois l'imminence du plus grand danger a disparu dans les cas qui paraissaient désespérés. Bien des fois aussi, un calme trompeur a remplacé les crises d'angoisse respiratoire, et le malade n'en a pas moins succombé après une amélioration de quelques heures.

Parmi les indications de la trachéotomie, une des plus impérieuses est fournie par l'expiration. Quand celle-ci devient aussi pénible quel'inspiration et s'accompagne d'un sifflement laryngo-trachéal, il y a fort peu de chances pour que le passage de l'air redevienne suffisant, par une de ces heureuses régressions inopinées qu'offrent cerlains œdèmes de la glotte ou les paralysies des dilatateurs. La cavité laryngienne est alors arrivée à un degré de sténose qui porte sur de larges surfaces et n'a plus rien d'accidentel ni de transitoire. C'est une lésion fixe, permanente

d'un an, elle vint se soumeltre à une cautérisation légère à l'acide chromique ou au chlorure de zinc.

M. le docteur Dupuis pratiqua une forte cautérisation avec le nitrate d'argent (Journal de Médecine de Bordeaux, neuvième année, octobre 1851, p. 741) chez un malade atteint d'angine laryngée œdémateuse, qui refusait absolument la trachéotomie regardée comme indispensable.

Sous l'influence de cette cautérisation et sous celle de moyens accessoires, sangsues et révulsifs, les symptômes s'amendèrent promptement, et le malade guérit.

Ces deux observations démontrent que, dans certains cas, alors même que la trachéotomie semble inévitable, il est cependant utile, si l'état du malade les permet, si l'exploration laryngoscopique est supportée, de s'assurer que les cautérisations, et en particulier celles à l'acide chromique, sont impuissantes, avant de pratiquer l'opération. Ce traitement sera surtout indiqué lorsque l'œdème occupe les parties supérieures, les replis aryténo-épiglottiques et les aryténoïdes, facilement accessibles aux moyens directs; lorsque les troubles de la respiration sont peu sensibles à l'expiration et que l'œdème intralaryngé est nul ou à peu près. — Mais on ne doit pas se faire illusion; il ne faut pas perdre son malade de vue ni compromettre son existence pour avoir voulu lui éviter une opération, et se souvenir que, bien des fois, 1 état paraissant s'améliorer, la mort est survenue brusquement au milieu d'un accès. — Il est bien évident que, si le malade refusait de se laisser opérer, il serait indiqué de recourir à ce mode de traitement, plutôt que de l'abandonner à lui-même, ou de l'opérer in extremis. (Victor Masson. Des accidents asphyxiques dans les laryngites syphilitiques ri de leur traitement. Paris, 1871».)

I. Je reproduis ici ce que j'ai écril sur la question importante du traitement chirurgical, dans mon Mémoire sur la Syphilose du larynx (Archives de MM., 1889).'

THAITEMHNT DKS LAHYNOOSTlvNOSES

dont les conséquences fatales ne peuvent être évitées que par la trachéotomie. — Si l'inspiration est seule bruyante, il est prudent de temporiser.

En général, cette opération ne doit pas être trop différée si on veut la faire dans les conditions de technique chirurgicale favorables à son succès immédiat et ultérieur. — Aujourd'hui, son pronostic dans les lésions syphilitiques du larynx est beaucoup moins redoutable qu'on ne le croyait au commencement de ce siècle. D'après Trélat, à qui nous devons un beau travail sur la Trachéotomie dans les lésions syphilitiques des voies respiratoires, le chiffre des guérisons dans les trachéotomisés serait de 76 pour 100.

II. La trachéotomie a été pratiquée1. Grâce à elle, le malade n'est pas mort violemment dans une crise de suffocation, ou bien l'asphyxie progressive a été arrêtée au moment où elle allait devenir fatale. Que reste-t-il à faire? La tâche du médecin est loin d'être terminée. — Son premier soin sera de hâter, autant que possible, la résolution de l'œdème laryngé et la guérison de la syphilose qui lui a donné naissance. 11 ne faut pas oublier en effet que le malade s'habitue aisément à sa canule2, qu'il est dangereux de la lui laisser, qu'il faut l'en débarrasser au plus vite, parce que, plus longtemps l'air passera par cette voie artificielle, plus il lui sera difficile de lui faire suivre ultérieurement sa voie naturelle.

Donc, on reprendra le traitement interne. On le poussera aussi énergiquement que le permettra la tolérance de l'organisme, et on lui viendra en aide au moyen du traitement topique qu'il sera plus aisé et moins pénible d'employer maintenant, sous tous ses modes les mieux appropriés.

Il est évident que si la sténose a été aiguë, œdémateuse, inflammatoire, accidentelle, si elle n'a été qu'une surprise dans le processus laryngopathique, la guérison sera facile à obtenir. Le calibre du larynx deviendra, au bout de quelques jours, très suffisant pour les besoins de la respiration. Il sera permis d'enlever la canule, d'abord pendant quelques heures, puis plus longtemps, et enfin d'en débarrasser complètement les malades. — Chez quelques-uns l'habitude de respirer par le larynx se perd avec une étrange facilité; on dirait que le jeu des muscles s'est détraqué, et que le fonctionnement harmonique et alterné qu'exigent la voix et la respiration ne peut plus s'exécuter. On a besoin d'apprendre à respirer, et surtout de ne plus penser à respirer, d'arriver à ce degré d'inconscience fonctionnelle qui est un garant de bien-

1. L'opération do la trachéotomie dans les laryngopalhies syphilitiques présente quelquefois de grandes difficultés. Il esl. hou d'en être averti, alin d'éviter les surprises désagréables qu'on éprouve en face d'un obstacle inattendu. Chez un de ses malades, M. le Dr Péaû rencontra une position anormale du cricoïde qui était, presque à l'entrée de la poitrine. 11 y avait, en outre, une hypertrophie du corps thyroïde et une grande dilatation des vaisseaux du cou. Enlin le périchondre était ossifié.

2. Les meilleures canules sont la canule à boule de Luér et la canule à clapet de Broca, parce qu'elles permettent à l'air de prendre, quand cela esl possible, savoie ordinaire pendant l'expiration.

Al'RÈS L'OPÉRATION DE LA TRACHÉOTOMIE.

être et de sécurité dans l'accomplissement de l'acte1. — Cette nouvelle éducation se fait vile quand le larynx s'ouvre largement pour laisser passer le courant de l'inspiration et de l'expiration.

Mais, trop souvent, dans les laryngosyphiloses anciennes, les ulcérations résistent longtemps, ou bien, ce qui est plus funeste encore, leur guérison entraine une laryngosténose cicatricielle, contre laquelle échouent et la médication interne et les topiques dont nous avons parlé jusqu'à présent. — Que faut-il faire en pareil cas? S'efforcer de rétablir par des moyens chirurgicaux le calibre du larynx sclérosé. — Pour combattre les laryngosténoses scléreuses, on a eu recours, dans ces derniers temps, à divers procédés dont l'application peut se faire soit avant, soit après la trachéotomie2.

1. On rencontre quelquefois des malades qui ne peuvent plus se passer de leur canule et qui la gardent toute leur vie. Tel fut et tel est peut-être encore le cas d'un joueur de llûte longtemps soigné à l'hôpital du Midi, qui gagnait sa vie en soufflant dans son instrument par l'ouverture de la canule.

2. Traitement des laryngosténoses après la trachéotomie. — Parmi ces procédés, celui dont nous sommes redevables à M. Schroetter de Vienne, et qui a pour but de dilater la cavité laryngienne avant d'en venir à la Lracbéotomie, consiste à introduire dans l'organe vocal des tubes creux d'un calibre de plus en plus considérable. — On les laisse à demeure aussi longtemps que le malade peut les supporter. C'est une sorte de tubage progressif. Après M. ScbroetLer, M. Bouchaleau l'avait conseillé en 1858. — Aujourd'hui il nous revient d'Amérique, ressuscité par MM. O.Dwyer, Vaxbain, Ingali, etc., etc. — Bien qu'il soit susceptible de rendre des services dans quelques cas, ce procédé n'est pas, néanmoins, celui qu'on emploie le plus habituellement.

Presque toujours, les lésions syphilitiques profondes du larynx aboutissent à un rétrécissement de l'orifice glottique si prononcé, si résistant, qu'il nécessite l'ouverture préliminaire de la trachée avant de permettre l'applicalion de la méthode dilatatrice. — « Dans ce cas, dit M. le docteur J. Moure, il n'est point indifférent de pratiquer la trachéotomie inférieure ou la laryngotomie tnlercrico-thyroïdienne. Si l'état des carlillages cricoïde et thyroïde ne s'y oppose pas, si la partie rétrécie ne siège pas au-dessous du thyroïde, l'ouverture de l'espace crico-thyroïdien permettant de placer la canule aussi haut que possible, nous semble de nature à favoriser plus lard l'emploi des tubes et d'autres dilatateurs placés à demeure. »

Lorsque la canule trachéale est en place, on peut procéder à la dilatation du larynx de deux façons dilférentes : ou bien par la plaie trachéale, de bas en haut, ou bien par la voie buccale, de haut en bas, en se guidant sur le miroir laryngoscopique tenu de la main gauche pour introduire plus sûrement avec la droite le dilatateur dans l'orifice glottique. — Cette dernière manière de procéder est préférable à la première.

M. Desprès obtint une légère amélioration par l'emploi du cathétérisme qu'il appelle rétrograde dans un cas de laryngosténose syphilitique, survenue sixmois seulement après l'apparition de l'accident primitif.

Pour obtenir la dilatation laryngienne, plusieurs méthodes ont été emplo\ ers. M. le docteur Coupard et quelques autres médecins se servent simplement de la pince à polypes de Pauvel. Ils l'introduisent fermée dans le larynx, et après ils essayent d'élargir 1rs points rétrécis en ('cariant les branches. — D'autres (J. Moure, Mackenzie, Trendelenburg, Navral.il) ont recours à des instruments spéciaux, à de vrais dilatateurs.

Le docteur J. Moure lit présenter, en 1 880, à L'Académie de médecine un dilatateur à quatre branches, dont le principal avantage est de pouvoir se manœuvrer d'une seule main, permettant à l'autre d'éclairer le champ opératoire.

Parmi ces instruments, celui de M. Wistler est plutôt un couteau caché

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES ET INSTRUMENTS POUR OliTENIR

Traitement des laryngoplégies. — Lorsqu'on a la certitude qu'une laryngoplégie dépend de la syphilis, il est évident que l'indi-

qu'un dilatateur! Une fois introduite, la lame, par un mécanisme spécial, fait saillie et coupe le rétrécissement. — Il convient surtout, pour pratiquer l'incision des diaphragmes, des ponts membraneux jetés entre les deux rubans vocaux, qui rétrécissent l'hiatus de la glotte et s'opposent à l'écartement de ses bords. Mais, comme ces sortes de sténoses membraniformes sont loin d'être fréquentes, l'instrument de M. Wistler ne trouve que de rares applications.

En 1881, M. Hering proposa, pour dilater les sténoses laryngées, des tiges de laminaria (Congrès de Londres, section de laryng.). C'est un moyen peu pratique.

Le procédé le plus souvent employé, ainsi que le fait remarquer avec beaucoup déraison M. le docteur Mallïlâtre (Traitement des laryngoslénoses après la trachéotomie, Th. Paris 1886) est encore celui de M. Schroetter de Vienne. Il consiste à introduire dans le larynx une série graduée de prismes métalliques qu'on laisse chaque jour, pendant plusieurs heures, à demeure dans l'organe vocal. Une pince spéciale, passée à travers un orifice pratiqué dans la partie supérieure de la canule, maintient le dilatateur dans le conduit laryngien, et, pour l'enlever, il suffit de tirer doucement sur le fil de soie auquel il est appendu et que le malade attache autour de son oreille.

Nous ne saurions trop conseiller la lecture de l'excellente thèse du docteur Mallïlâtre. Toutes les questions relatives au traitement des laryngosténoses après la trachéotomie y sont étudiées, discutées avec le plus grand soin et appréciées très judicieusement. — Aussi vais-je lui emprunter quelques passages :

« Schroetter, qui avait déjà inventé plusieurs dilatateurs dont les effets ne lui semblaient pas satisfaisants, comprit que c'était là la véritable voie tracée et s'y engagea résolument. Il eut, en outre, le mérite de substituer aux instruments coniqdes qui, comme les cylindriques, ne peuvent exercer une pression égale, uniforme sur toute la longueur des cordes vocales et rendre à la glotte sa configuration anatomique, un instrument absolument en rapport avec la forme de l'ouverture glottique. Cette idée avait, d'ailleurs, été déjà exploitée par Oertel. En outre, "pour porter ce dilatateur dans le larynx, Schroetter fit confectionner un conducteur de courbure appropriée, et disposé de façon qu'il ne pût y avoir aucune rotation entre ces deux parties de I instrument. Cette circonstance n'avait aucune raison d'être pour les cônes de Trendelenbnrg, mais il n'en était pas de même pour les prismes de Schroetter, dont l'arête la plus vive devait, toujours être tournée en avant. — Voici, d'ailleurs, la description de l'instrument : Il se compose d'une série de vingt-quatre baguettes d'étain (Zinnbolzcn), ayant la forme de prismes triangulaires à angles arrondis et d'une hauteur de 4 centimètres; le n° 1 a 8 millimètres dans le sens antéropostérieur et 6 millimètres dans sa plus grande largeur; les dimensions correspondantes du n" 24 sont 20 et 16 millimètres, c'est-à-dire que chaque numéro, par rapport au numéro immédiatement inférieur, augmente de 1 demi-millimètre d'avant eu arrière et de tout près de 1 demi-millimètre dans le sens transversal. Chaque prisme est parcouru dans toute sa Longueur par une tige de laiton dont l'extrémité inférieure se termine par un bouton ou renflement précédé d'un col; l'extrémité supérieure est percée d'un trou, destiné à recevoir un fil de soie, et fait saillie au milieu d'une excavation dont est creusée la face supérieure de la baguette d'étain

« Olives de Trendelenbnrg . — Parmi les méthodes qui n'ont point pour but la dilatation brusque, nous devons tout particulièrement, signaler celle de Trendclenburg, telle qu'elle a été modifiée, et qui se rapproche alors beaucoup du procédé employé par Hmckel en 1868. Au lieu des runes d'étain primitifs. 00 emploie des olives dont les unes sont faites d'ivoire, les autres d'un métal résistant; celles-ci sont creuses et peuvent être largement ouvertes en haut et en bas, ce qui permet à l'air de la respiration de passer, du moins en partie, par les voies naturelles et de produire sur le larynx une excitation physiologique.