ET DE LA SYPHILOSE GASTRO-INTESTINALE ET PÈRITONÉALË

L'absence de toute lésion traumatique de l'œsophage, la certitude que le malade a eu la syphilis, à plus forte raison les coïncidences spécifiques, voilà encore des circonstances importantes au point de vue du diagnostic.

Cette affection s'est toujours terminée par la mort, sauf dans 2 cas. Nous ne savons pas au juste par quoi elle est constituée au début. Est-ce par une gomme ou par une suffusion gommeuse en anneau?

Traitement. — Il échoue presque toujours, malgré les doses élevées de mercure et d'iodure, parce qu'on administre ces deux spécifiques trop tard. Il faudrait que la lésion fût reconnue à sa première période, avant qu'elle s'ulcère ou quand la cicatrice est encore peu solide. Ce diagnostic n'est pas possible à pareille époque. On ne soigne une lésion de l'œsophage que quand la sténose cicatricielle est déjà avancée ou même complète. 11 n'est plus temps. Aussi aurait-on tort de se faire beaucoup d'illusion sur l'efficacité d'un traitement spécifique. Cependant, on y aura recours dans tous les cas. On administrera le mercure et l'iodure à doses assez élevées. Le mercure détermine plus rapidement de l'amélioration que l'iodure. On ne manquera jamais de l'employer, et sous un de ses modes intensifs, c'est à dire en frictions quotidiennes. On administrera l'iodure aux doses élevées de 4 ou 5 grammes par jour.

Le cathétérisme du rétrécissement rend la déglutition moins difficile. Il agit de deux façons : d'une part, en dilatant le rétrécissement matériel permanent et progressif; d'autre part, en dissipant le rétrécissement spasmodique qui s'ajoute souvent à la sténose cicatricielle.

La dilatation est-elle le seul procédé chirurgical à employer? Non. Si elle échoue, il faudra recourir h l'œsophagotomie ou à la gastrotomie. Je parle de Tcesophagotomie externe, faite au-dessous du rétrécissement, si on est sûr qu'il n'y en a pas un au-dessous, et non de l'œsophagotomie interne, qui est une opération grave et discutable.

Syphilose gastro-intestinale et péhitonéale. — I. Les gastrosyphiloses sont excessivement rares ; nous n'en possédons que quelques cas bien authentiques, où la spécificité a été, pour ainsi dire, prise sur le l'ail. Les unes sont gommeuses, les autres scléro-gommeuscs, et, sous ces deux formes, elles aboutissent à l'ulcération et à la sclérose avec toutes leurs conséquences. Quelques-unes sont primitivement ulcéreuses et paraissent constituer un ulcère simple (l'origine syphilitique, en tout semblable à celui d'origine commune et n'en différant que par sa spécificité.

Le diagnostic tics gastrosyphiloses est fort diflicile et ne se fait que par exclusion. Le traitement pourrait lui venir en aide. Mais jusqu'ici notre expérience, à cet égard-là, est trop limitée pour y trouver un critérium de grande valeur. Si on soupçonnait une gastropalhie d'être syphilitique, il faudrait employer la médication mixte pour la traiter; mais on se garderait bien de recourir à la

TRAITEMENT INTERNE, TOIMlJUE ET CIIIHL'HUICAL

SYPH1LOSE ANO-RECTALE

Le syphilome ano-rectal est très inférieur, comme nombre, à celui de la bouche et du pharynx. On l'observe 8 fois plus souvent chez la femme que chez l'homme. C'est un accident tertiaire tardif.

Résumé pathologique. — Il est constitué par des ulcérations ano-rectales fissuraires, profondes, reposant sur des tissus épaissis et indurés, sous forme de gros bourrelets, de mamelons, de plates-formes. Ce tissu scléro-gommeux subit quelquefois un ramollissement nécrobiotique qui le convertit en vastes ulcérations phagédéniques. Les pertes de substance franchissent souvent l'anus et deviennent intrareclales. La lésion la plus commune c'est le syphilome ano-rectal, constitué par une néoplasie diffuse scléro-gommeuse qui envahit surtout le rectum, dont elle épaissit et indure les parois.

L'ulcération s'en empare rarement, mais la sclérose et le rétrécissement progressif de l'ampoule rectale, qui est son siège de prédilection, en sont la conséquence fatale. La circonférence entière est étreinte par la lésion.

Le rétrécissement syphilitique du rectum siège, en général, à 3 cenli-

méthode stomacale, car elle ne ferait sans doute qu'aggraver le mal. On emploierait les frictions ou les injections mercurielles et on donnerait des lavements de lait ioduré. Traitement ordinaire des gastropathies ulcéreuses, c'est-à-dire régime laclé rigoureux.

II. Syiihilose de l'intestin. — Aussi rare et aussi obscure que celle de l'estomac, elle est cependant hors de doute. (Voy. mon ouvrage sur la Syphilis tertiaire, pp. 721-27, et une excellente revue du Dr E. Barrié, Journal du Praticien, 1889-j Cullerier est le premier qui l'ait décrite. Son caractère anatomo-pathologique est incontestable. En 1889, MM. Hayem et P. Tissier en ont rapporté un beau cas. Elle occupe la partie inférieure de l'intestin grêle et le gros intestin. Diarrhée rebelle, abondante, persistante, avec selles fétides, souvent sanguinolentes. Etat général très grave, typhoïde, aboutissant à la cachexie, etc. Complications : péritonite et perforation intestinale, syphilose du foie, de la rate, des reins.

Chaque l'ois qu'on verra survenir chez un syphilitique des troubles intestinaux sérieux et chroniques, qui n'auront pour cause ni le traitement mereuriel et ioduré, ni un état morbide quelconque général ou local autre que la syphilis, on fera bien d'admettre l'existence de la syphilose et d'agir en conséquence.

On a guéri des maladies graves de l'intestin avec de l'iodure (E. Vidal), avec le traitement mereuriel (Cendrin). Il faudra donc recourir au traitement mixte spécifique. Mais on n'oubliera pas l'action quelquefois très nuisible de l'hydrargyre sur l'intestin, surtout clans les méthodes intensives par les frictions et les injections mercurielles hypodermiques.

III. La syphilose péril.onéale est ordinairement consécutive. MM. Sezary et Renault ont rapporté (Bulletin méd., 1890) un cas assez probant, de péritonite syphilitique survenue, sans aucune cause appréciable, chez un Marocain atteint de syphilis : ascite douloureuse, anasarque. étatgénéral mauvais ; rien au cœur, aux poumons, aux reins, à la rate. Inutilité du traitement ordinaire. Amélioration et guérison remarquablement rapides de tous les symptômes péritonéaux du jour où on administra le traitement mixte antisyphilitique. En pareil cas les frictions mercurielles abdominales seraient doublement indiquées»

DE LA SYl'HILOSE ANO-REf.TALE.

mètres dé l'anus; il n'est jamais assez élevé pour être hors de porléc du doigl explorateur! Sa forme est valvulaire, annulaire et cylindrique. Cette dernière est la plus fréquente et lapins étendue; elle provient de la transformation fibreuse du syphilome diffus.

Les symptômes ne diffèrent pas de ceux qu'on observe dans les coarctations d'origine commune : constipation, difficulté et douleur des évacuations alvines, débâcles diarrhéiques, catarrhe mucoso-purulent, épreintes, ténesme, angoisse abdominale, coliques, borborygmes, météorisme, avec plénitude de l'S iliaque, etc. En général, le diagnostic est possible et même facile : siège de la lésion à la partie inférieure du rectum, jamais à plus de G ou 7 centimètres au-dessus de l'anus; sa régularité cylindrique; son étendue de 0 à 6 centimètres de hauteur; coïncidence fréquente d'une infiltration scléro -gommeuse mamelonnée autour de l'anus; antécédents syphilitiques; absence de causes traumatiques, etc.

Dans le cancer, la lésion siège plus haut. C'est une tumeur plutôt qu'un cylindre; l'axe du canal devient coudé, tortueux. Plus tard, ramollissement, fongosités, ulcérations fétides, hémorragies, etc.

Traitement. — A l'époque où la syphilose ano-rcclale débute et se constitue, sous forme d'infiltrations gommeuses où l'élément scléreux occupe peu de. place, l'iodure et l'hydrargyrc à hautes doses peuvent la guérir. On viendra en aide au traitement interne par une dilatation progressive, méthodiquement faite avec des mèches de plus en plus grosses enduites d'onguent napolitain.

Avant d'arriver à une sclérose complète, contre laquelle les deux spécifiques sont impuissants, la syphilose ano-reclale se ramollit et s'ulcère quelquefois. Quoique la cicatrisation des néoplasies spécifiques qui infiltrent un conduit conduise souvent à une sténose cicatricielle, il faut cependant chercher à l'obtenir le plus tôt possible avec les doux spécifiques pris à l'intérieur. On fera simultanément une dilatation préventive à l'aide de grosses canules rectales. Ce cathétérisme doit être continué fort longtemps : il y a des malades qui ne peuvent pas s'en passer.

Le rétrécissement fibreux d'origine syphilitique ne diffère pas de ceux d'une autre provenance. Il présente les mêmes indications. L'iodure et l'hydrargyre sont inutiles. Régime alimentaire très nourrissant sous un petit volume, et laissant aussi peu de résidus que possible dans l'intestin, purgatifs doux ne congestionnant pas la muqueuse rectale, lavements simples, adoucissants, émollients, ou rendus légèrement laxatifs par l'addition de glycérine boriquée. Dilatation lente, faite avec la plus grande prudence, tous les 2 ou 3 jours, au moyen de mèches ou de canules en caoutchouc enduites

SÏPHILOSB DU FOIE.

de pommade bclladonée el sans laisser les corps dilatants à demeure, éleclrolysc, rcctolomie, etc. : tels sont les principaux moyens auxquels il faut avoir recours '.

SYPHILOSE DU FOIE

Elle occupe une très grande place parmi les viscéropalhies spécifiques, mais elle le cède beaucoup, comme fréquence, aux syphiloses du névraxe. De plus, elle est loin d'être aussi apte qu'elles à se développer dans les premières phases de la maladie constitutionnelle. Elle fait essentiellement partie de la période tertiaire. Je n'ai observé que deux cas d'hépafosyphilose précoce bien authentiques, qui se développèrent l'un et l'autre vers la 10e semaine de l'infection 2.

Résumé pathologique. — Dans les phases avancées de la syphilis, les déterminations qui s'effectuent sur le foie ont un caractère très prononcé de ténacité et de permanence. Ces déterminations sont constituées par deux ordres de lésions qui, quoique très distinctes, ne sont pas incompatibles; ce sont l'infiltration interstitielle et la gomme. La gomme seule, dans cet organe, comme ailleurs, est absolument caractéristique. L'infiltration diffuse, qui se rapproche du processus inflammatoire ordinaire, constitue l'hépatite interstitielle spécifique. Elle commence par hypertrophier l'organe, puis elle le fragmente en lobules, en mamelons, par des brides et des bandes scléreuses qui l'étranglent, le déforment,

\. D'après M. Schuchardt, dans la majorité des cas de rétrécissements, pour ne pas dire dans tous, il s'agit d'une lésion syphilitique tertiaire ulcéreuse consécutive à la fonte des gommes miliaires. Comme traitement, il conseille l'extirpation de la néoplasie, prétendant qu'elle seule donne des résultats el que le traitement spécifique ne sert pas à grand'chose, non plus que la dilatation, parfois suivie de péritonite. Pour un certain nombre de cas, la colotomie est la seule ressource. M. Lindner fait la dilatation forcée et cautérise ensuite les déchirures. Dans un de ses cas le malade succomba à la péritonite. MM. Hahn et Krerle croient que beaucoup de rétrécissements sont dus à la blennorragie el à la cbancrelle. Ce dernier traite les rétrécissements par la dilatation avec la sonde de Credé. M. Langenbuch a fait, il y a dix ans, un anus contre nature pour un rétrécissement du rectum. La malade se rétablit et peu à peu les matières fécales reprirent leur cours normal et l'anus contre nature se réduisit à une petite fistule. (Mercredi médical, 1894.)

2. Hépatosyphilose secondaire précoce. — On la diagnostique par élimination. Quand il est bien démontré qu'aucune cause autre que la syphilis n'a pu produire l'affection du foie, force est bien do la rattacher a la diathese. Mais, a une condition toutefois: c'est qu'il y ait une altération matérielle de l'organe, c'est-à-dire une augmentation de volume. — L'influence curalive du traitement spécifique fournii-iit aussi, dans les cas douteux, un élémenl de diagnostic.

Le traitement doit être mixte : on administrera tout à la fois, el à des doses assez fortes, l'hydiargyre et l'induré. On combattra par des purgatifs légers l'enibarras gastro-intestinal, on donnera des toniques s'il y a un commencement, de cachexie et on aura recours à des révulsifs, sinapismes, ventouses, vésicatoires, si la douleur esl vive et l'hypertrophie aiguë et volumineuse.