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Parfois encore on est en présence de vastes envahissements du ttssu cellulaire sous-cutané, de fongosités tapissant une peau violacée, fistulisée déjà, et qui ne semble s'améliorer sous l'influence d’aucune des médications habituelles, si énergiques soient-elles : c’est que souvent alors “existe profondément un débris ganglionnaire qui suppure et entretient l’état du tissu sain sous-cutané et de la peau. La malade dont l’observation suit, opérée par M. An-

drieu, chirurgien assistant de l'hôpital maritime, en est un exemple :

Obs. XXI, — J. Fanny. — Æntrée le 15 octobre 1909, Adénite carotidienne due au long décollement de la peau à droite. Tuberculose de l’olécräne. Spino-ventosa de la première phalange de l'index droit.

La peau violacée, livide, est largement fistulisée et décollée sur une surface égale à celle d’une pièce de bronze de dix centimes. On ne perçoit aucun ganglion sous-jacent : cette lésion est située dans la région carotidienne droite, au niveau des premiers anneaux trachéaux, sur le bord du sterno-cléido-mastoïdien.

Le 20 décembre 1909. — Opération par M. Andrieu, chirurgien assistant. »

1° Curettage du spino-ventosa. Petite caverne, pas de séquestre,

2 Ouverture de multiples décollements siégeant sur le côté droit du cou. L’un d’eux mené par un trajet très long et très étroit sur un très gros ganglion de la chaîne carotidienne, caché très profondément sous le sterno-cléïdo-mastoïdien et inaccessible à la palpation sous laponévrose.

Extirpation du ganglion : tamponnement à la gaze stérilisée. La face profonde de la peau est recouverte de fongosités épaisses qui sont enlevées à la curette.

Les suites opératoires ont été bonnes.

Le 4 février la cicatrice est depuis plusieurs jours fermée, mais

exubéranté en certains points. Elle est linéaire, et bien qu’assez peu satisfaisante au point de vue esthétique. elle est très supérieure à ce qu’ on aurait pu espérer, étant donné Ë état de la peau avant l intervention de M, Andrieu. :

Mais d’autres cas se présentent à nous fréquemment: il n’est pas rare de voir des malades atteints de très grosses masses ganglionnaires du volume de plusieurs œufs de poule, déformant la région carotidienne de la mastoide à la clavicule. Per

Certes il est permis d’espérer par des ponctions, des njections modificatrices, une diminution considérable de telles masses ganglionnaires. La radiothérapie, elle aussi, donnera des résolutions partielles. Mais, quelque soit la durée du traitement, quelque soit le nombre des ponctionsetl’activité des liquides modificateurs, jamais on n’obtiendra une disparition complète de ces ganglions. Des coques dures, scléreuses persisteraient, suffisamment volumineuses, à déformer encore la région atteinte, mais irréductible, ne cédant à aucune médication.

Ne paraît-il pas beaucoup préférable, au point de vue esthétique même, de suppurer ces masses énormes par extirpation à travers une incision de 4 à 5 centimètres, comme on a coutume de la pratiquer dans la région cer-. vicale ? Cela nous paraît difficilement contestable.

Donc nous considérons comme indiquée, l'intervention chirurgicale dans les cas suivants :

1° Nombreux ganglions caséeux.

2° Ganglions multiples fistuleux ou ganglion unique multifistuleux.

3° Ganglion fistuleux, inacessible cliniquement avec ou sans décollement étendus.

Grosse masse ganglionnaire, composée de ganglions nombreux et si volumineux que le résultat esthétique ne saurait être parfait, et que la cicatrice linéaire d’une inter-: vention bien réglée est ce qu’on peut espérer de mieux.

: Mais en dehors de ces indications uniquement médi-: cales de l'intervention larga manu, il en est d’autres beaucoup plus nombreuses et tout aussi considérables.

Jusqu'à présent nous n’avons guère fait de distinction entre la cure de l’adénite chez l'enfant et chez l’adulte. C’est qu’en effet, si l’enfant répare mieux ses lésions, lutte avec plus d'intensité contre la tuberculose, les méthodes curatives n’en restent pas moins les mêmes pour lui et pour l'adulte.

Mais un point est à considérer qui mérite de retenir l'at-. tention du praticien : c’est que l'enfant a le temps d’être soigné, alors qu’il n’en est pas de même pour l'adulte. Il n’est pas rare de voir ordonner à un enfant un séjour de six mois àla mer, temps durant lequel on fait des ponctions, des injections, et au bout duquel le petit malade retournera à la campagne, ou restera à la-mer. Cela ne peut guère lui causer de préjudice. |

Pour un adulte, au contraire, il faut aller vite. Il est évident que l’on ne peut espérer une guérison complète : par une ablation ganglionnaire : cela serait une grande faute d'interprétation. Mais en enlevant une masse ganglionnaire à un ouvrier, on lui permet de se soigner plus efficacement, on débarrassera l’organisme d’un certain nombre d'agents pathogènes, et surtout par ce moyen on. ‘enlève aux fonctions défensives, la lourde tâche de lutter contre une lésion établie et difficilement réductible. |

un MO

Encore que nous ne soÿons chirurgien ni de fait, ni de tendances, nous n’hésitons pas à admettre que l’ablation chirurgicale reçoit üne indication ‘sociale dans tous les cas, et ils sont nombreux, où le malade n’a pas le temps d'attendre le résultat toujours éloigné d’une longue série de ponctions, d’injections modificatrices. Il ne faut pas oublier que chaque intervention de ce genre coute à l’ouvrier, à l'employé, une demi-journée de salaire, car la consultation d'hôpital ouvrant à 9 heures, il faut attendre, et il ne peut guère reprendre son travail avant midi. Ce sont là des considérations qui comptent à notre époque de vie extérieure où le temps est de l'argent.

On comprend que de ce fait le nombre des cas chirurgicaux deviennenthbeaucoup plus nombreux,nonseulement dansla pratique hospitalière, mais bien dans la pratique de ville ou les malades demandent à être le plus rapide-. ment guéri de leur adénopathie, sans attacher une très grande importance à une cicatrice somme toute d’un intérêt très secondaire, surtout chez un homme. Mais encore faut-il que l'intervention soit le plus efficace possible. Pour cela il convient de pratiquer aussi complètement qu'on le peut l’évidement de la région cervicale. De plus, il convient de faire une cicatrice aussi minime que possible. : Nous allons exposer la technique employée par M. Ménard, et par ses élèves, méthode qui nous paraît régler ces deux conditions aussi complètement que possible.

L’incision peu‘étendue ne mesure guère que trois ou quatre centimètres.

M. Ménard disait, au Congrès de 1901, qu'il lui suffit de laisser pénétrer deux index. À quoi bon en effet

ces grandes incisions, allant de l'angle du maxillaire au Sternum, commode à la vérité pour pratiquer l’évidement cervical, mais laissant après elle une cicatrice toujours visible, souvent inesthétique à l'excès.

Cette incision doit être faite sur le bord antérieur du sterno-cleido-mastoïdien., En effet, elle est, de ce fait, confondue ultérieurement avec un pli de la peau. D’autre part, elle permet de pénétrer sous la face profonde du Sterno-cleido-mastoïdien, où sont toujours cachés les ganglions.

Ce n’est que très exceptionnellement que l’on incise sur le bord postérieur, et encore dans ces cas, est-ce en -profitant du trajet préexistant d’une fistule qu’on agrandit. Parfois aussi il y a avantage à faire très bas une contreincision qui, trés petite, permet d’atteindre des ganglions difficiles à extirper par la petite incision supérieure. On obtient de ce fait deux cicatrices très minimes, qui cor. respondent aux deux extrémités de la longue cicatrice de certains chirurgiens, trop habitués à la pratique des interventions abdominales.

L’incision faite, il vaut mieux décoller le ganglion à la sonde cannelée.

Beauconp d’auteurs préfèrent disséquer ‘au bistouri ou aux ciseaux, mais cela expose les lésions vasculaires à la moindre maladresse. D'ailleurs il est à remarquer que si la difficulté de décortication est grande pour les ganglions supérieurs, elle diminue pour les ganglions inférieurs qui s’'énucléent très aisément en général. La région doit étre vidée complètement : quand l’extirpation est terminée, la veine jugulaire est toujours découverte sur

une certaine longueur, souvent jusqu’à la clavicule. En effet, le muscle sterno-cleido-mastoïdien a été relevé comme si on voulait procéder à la recherche des vaisseaux, en bas jusqu’à la clavicule, en avant la région sous-maxillaire, en arrière jusqu’au trapèze : l’opérateur ne se tient pour satisfait que lorsqu'il ne perçoit plus de ganglions, sauf en bas où se continue la chaîne.

Même dans le cas où les ganglions sont adhérents, ilest rare de déchirer la veine jugulaire. Mais alors on peut ou laisser une sonde à demeure durant quelques heures, ou faire une suture latérale : il nous a été donné de voir pratiquer ces deux modes d’hémostase avec de pareils résultats excellents. Pourtant en certains cas d’ailleurs rares, il convient peut être de pratiquer, comme le conseille notre Maître Mauclaire, une ligature préliminaire de la veine :

Un problème se pose alors. Comment faut-il suturer et même faut-il suturer ces plaies ?

Il est souvent inutile, dit M. Ménard de faire une suture. En tout cas il vaut mieux prendre soin de comprendre un millimètre à peine des lèvres de la plaie cutanée dans chaque fil. Les traces des fils à suture sont souvent plus difformes que la cicatrice elle-même.

Comme la couche d’extirpation est morte, ilest préférable de laisser un drain qui d’ailleurs est enlevé avec le premier pansement. La cicatrice est rapide etsans complications.

“Dans les résultats opératoires, il convient de rechercher seulementles résultats éloignés : c’est pour cela qu’il ne nous est pas possible de donner les résultats de l'hôpital maritime, quoi qu'ils soient satisfaisants puisque aucun

cas de mort n’est observé durant le séjour des opérés à l'hôpital, et qu'aucune récidive n’est notée. Mais ces enfants partent, quittent Berck, et nous n'avons plus de nouvelle par la suite. ;

Voici les statistiques étrangères capables de donner quelques renseignements.

Guérison Récidives Mort tardive par tuberculose le plus souvent

Hôpitaux deBonn 62°/, 27°} LES x NieDhe 7300 48, re — Bruns 62°, 208 TAS); — Hael 680, 16°, 42 — Grunfeid 710}, 15°, 140}, — Schell 62°, 21410 ÉLUS

Kocher, Rudel, Boechel, Leven ont50°/, de hCCes. Petit 82 |, Bouilly 95 0}, et Cazin, de Berck, avait 83 °/,. La proportion de succès de l’hôpital maritime est donc des plus considérables, mais la possibilité de suivre les malades lui | enlève toute valeur éloignée.

Nous ne citons que pour mémoire le procédé opératoire de Dollenger qui incise derrière l'oreille sur une longueur de 5 centimètres et par décollement enuclée en masse les ganglions : c’est là une méthode très imparfaite, car elle ne permet que l’ablation d’une faible partie des ganglions qu’il serait possible d'attendre par une incision sur-le bord du sterno-mastoïdien.

Que dirons-nous de l’ablation des ganglions par le plancher de la bouche, si ce n’est qu'il faut pour l’entreprendre, l’habileté prestigieuse et l'audace opératoire bien connues de M. Morestin ? C’est là une méthode exceptionnelle, ayant peu d'indications d’ailleurs et d’autre part

vraiment très inaccessible à la plupart des opérateurs. HAMEL Ÿ 10

ET

5 L'extirpation chirurgicale est-elle dangereuse ?

- fl convient tout d’abord de bien préciser ce fait, que:

Favidement de la région cervicale est une intervention délicate, demandant une grande habileté manuelle dans la plupart des cas, et dans tous une habitude considérable des interventions. Mais ces conditions étant réunies les dangers sont en vérité minime. M. Broca a observé à la suite d’uné section du sympathique quelques troubles de la pupillaire vraiment peu. considérables ; la lésion du grand hypoglasse est plus inquiétante. Mais, au cas d’interventions plus haut situées il faut redouter la section du facial. Quoique Milton ait sectionné le pneumogastrique ilkconvient de ne pas attacher à une maladresse fâcheuse une importance trop considérable. Quant aux morts par Septicémie, comme celle rapportée par Poulet à l’époque héroïque de la chirurgie antiseptique, il est possible de ne les plus redouter maintenant. |

- Reste la grosse question des morts post-opératoires, par ‘coup de fouet donné à la tuberculose. Or, bien que certains praticiens, chirurgiens malhabiles, arguent de cette

léthalité pour ne point intervenir, nous devons dire que

jamais à l'hôpital Maritime, l'ablation chirurgicale n’a été suivie d'accidents de méningite, etqu'au contraire Pétat gériéral s’est amélioré. Les 288 cas examiné par M. Thierry ‘coneluent au même résultat, comme le montre M. Broca. Tel est en ses grandes lignes le traitement local de la tuberculose ganglionnaire: son but est de débarrasser l'organisme déprimé d’une lourde charge qui lobhgeait à üné lutte pénible: il n’est qu'un adjuvant ie traitement gérérab, toujours indispensable.