CHAPITRE VU

Pronostic

Nous ne considérons pas ici les tuberculeux présentant des lésions viscérales, osseuses ou cutanées, étendués en même temps que des lésions ganglionnaires : ces malades sont à stades déjà avancé de l'infection, ou présentait une forme grave : ce ne sont plus des tuberculeux ganglionnaires.

Pour les malades dont la tuberculose est révélée cliniquement par une adénopathie s’accompagnant de signes généraux parfois marqués, parfois à peine cliniquement décelables, ilconvient de les diviser en deux groupes, suivant qu’ils ont plus de vingt ans au moins : les enfants et adolescents d’une part, les adultes d'autre part, catégories d'ailleurs très élastiques.

Chez l'enfant la tuberculose a souvent une manifestation uniquement ganglionnaire : c'est que l’enfant est la période dela vie ou le tissu ganglionnaire réagit le mieux. A cette période de la vie, les épiphyses sont souvent aussi

le siège de lésions tuberculeuses, les lésions viscérales

sont plus rares.

Quel pronostic doit-on faire en présence d’un enfant atteint de tuberculose ganglionnaire mou ou poly-ganglionnaire ? Il faut se garder d’un pessimisme excessif,

comme d’un optimisme exagéré. Il est probable qu’en cinq ou six moisde séjour à la mèr, l’adénite aura diminué considérablement ou disparu suivantles cas. L'enfant restet-il à la campagne, au grand air, avec une vie hygiénique, une alimentation suffisante, il est à prévoir qu'aucune autre lésion ne viendra révéler la tuberculose. Mais si au contraire le petit malade, après quelques mois de séjour à la mer ou à la campagne, soit enfermé dans un -cellège, avec une nourriture insuffisante, une hygiène dé- : fectueuse, qu’il retourne à la grande ville, dans un atelier ou un magasin et alors on voitapparaître des manifestations tuberculeuses, osseuses, cutanées, ou viscérales. |

En somme il faut qu'un enfant quà douze ans fait de la tuberculose ganglionnaire soit surveillé, reste au grand air - le plus possible, passe chaque année un mois ou deux à la mer : ainsi le malade a des chances de lutter victorieuse- : ment contre l’infection tuberculeuse et de rendre inoffen- - sifs les bacilles encore vivants dans son organisme. Mais souvent il faut attendre pour espérer un triomphe - définitif la dix-huitième ou la vingtienne année, époque à laquelle l'organisme ayant moins de dépenses à faire pour son développement pourra lutter efficacement contre la bacillose. :

Si le malade n’est soigné que de façon insuffisante, il est possible cependant que l’équilibre se maintienne entre les forces défensives de l’organisme et les agents d’infection. Mais combien cet équilibre est instable ! Il suffit d’une période de fatigue, de dépression, d’une maladie intercurrente, de la grippe la plus banale, pour permettre à la tuberculose de devenir la plus forte et alors apparais-

AR

sent de nouvelles adénopathies ou toute autre manifestation tuberculeuse. Ce cas est fréquemment observé chez des malades anciens ganglionnaires, qui reviennent à l’ hôpital maritime avec une tuberculose osseuse ou des gommes cutanées, après quelques mois de séjour à Paris dans un milieu pauvre et contaminé.

Chez l'adulte l’adénite bacillaire est souvent le signe d'une infection déjà profonde de l'organisme. Mais encore convient-il de distinguer deux ordres de faits bien disüncts de pronostic, lorsqu’est obtenue l’apparente guérison des ganglions, par traitement général isolé, ou aidé

.des ponctions, ou après une extirpation chirurgicale.

Dans un premier ordre de faits on se trouve en présence d’un malade qui depuis de longues années, depuis l’enfance portait des ganglions toujours perceptibles cliniquement. Brusquement en quelques mois, à la suite de fatigue, après une maladie quelconque, l’un de ces ganglions ou déux, augmentent de volume et sont traités d'une facon judicieuse. Il est bien évident que ce cas est beaucoup moins grave que celui ou chez un malade jusque là en apparence exempt de toute tare bacillaire, apparaissent ‘subitement des ganglions nombreux, volumineux, avec un grave état général : ils traduisent en effet en ce cas une imprégnation beaucoup plus redoutable.

Chez l'adulte les mono-adénites ou oligo-adénites, sont “rarement l'apanage de tuberculose d'évolution grave. Si le malade ne retourne pas trop vite à la ville, s’il peut passer plusieurs mois à la campagne, n'avoir pas une vie trop active durant deux ou trois ans, vivre au grand air

‘durant c ce temps, il est probable que. jamais il ne fera de

Ce

nouvelles localisations tuberculeuses. Il n’en est pas de même s'il retourne rapidement à ses occupations, au magasin ou à l'atelier : dans tous les cas plusieurs mois de vie au grand air et une vie hygiénique durant des années sont nécessaires.

Quant au malade gravement infecté, porteur de nombreux ganglions caséeux, son pronostic devient grave passé 25 ans. S'il ne prend pas les précautions les plus minutieuses, s’il ne consacre de longs mois, des années méme à une vie hygiénique, à lacampagne ou à la mer, il aura grand peine à triompher de la tuberculose. Une localisation pulmonaire surviendra, car à cet âge la tuber-

culose n'aime plus les os comme durant les années de

l'enfanee et de l'adolescence. Enfin ajoutons que des ganolions durs, non caséeux, somt pour Florganisme une source d'infection moins grande que des abcès constitués, d’où des pronostics sensiblement différents.

Mais chez l'adulte un grave problème se pose : celui du mariage. | H esthien évident que les tnberculeux atteints de ganghons multiples, très infectés au pointde vue général ne sont pas en cause ici : ceux-là ne doivent pas se marier, du

moins avant de longues années de soins minutieux et d’eb-

servation attentive, après la guérison de son adémopathie.

Pour les autres, qui ont eu un ganglhion isolé ou peu de ganglions et en sont guéris, la situation est toute diffé- rente : tout d’abord elle m'est pas la même selon qu'il s’agit d’un jeune homme ou d’une jeune file.

Pour le jeune homme, l’état général reste le seul guide, mais le mariage n’impose pas un surcroît de fatigue tel

qu’on doive y attacher une grande importance : somme toute, nous sommes là en présence d’un tuberculeux latent, mais qui a toutes sortes de raisons pour ne pas présenter de nouveaux accidents, d'autant plus qu’il est sur ses gardes et est soumis à un hygiène rigoureux. Ses enfants seront bien portants, si son état général est satisfaisant : seul chez ce malade latent l’état général a une importance; on ne saurait trop le répéter.

Pour la jeune fille, au contraire, le mariage est dangereux, là grossesse est une cause physiologique de dépression des plus redoutables, et sonvent elle rend inégale la lutte. de l’organisme contre l’infection bacillaire, jusque-là malaisément combattue. Une malade d’un de nos Maîtres, avait été traitée pour des ganglions peu nombreux, caséeux. Aussitôt après son apparente guérison, elle demanda s’il lui était permis de se marier. Quoique vous sembliez en excellent état, lui fut-il répondu, attendez une année ou deux encore, durant lesquelles vous irez à la campagne. Alors sans doute il n’y aura aucun motif pour vous éloigner du mariage. La malade ne suivit pas ces conseils trop sages. Un an après elle mettait au monde un enfant, mais mourut granulique trois mois après l’accouchement. Ce sont là des faits trop communs; aussi ne sauraït-on être trop prudent. C’est une affaire d'appréciation, délicate s'il en fut et il n'est pas de règle absolue : d'ailleurs la médecine est un art et n’est pas une science, on ne saurait trop le rappeler en telle occurrence.

On pourrait en lisant cette étude, nous accuser d’un pessimisme exagéré : nous ne sommes point, au contraire, de ceux qui croient la tuberculose une maladie toujours fatale.

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Bien que ce soit une affection redoutable, nous pensons. qu’on en peut assez aisément être le maître, à condition de déceler le mal assez tôt, et surtout de le soigner durant assez longtemps. Il est fâcheux d'émettre des idées non scientifiquement confirmées, mais nous croyons pourtant que la tuberculose ne guérit qu’en ce sens que les bacilles sont rendus inoffensifs, impuissants du fait des réactions défensives de l'organisme : mais ils ne meurent pas pour cela, et survienne une cause quelconque d’infériorité organique, le bacille reprend l'offensive, fut-ce après être resté dix ans et plus sans donner aucunsigne de virulence, à l’état d'hôte inoffensif, comme le sont si souvent, par exemple, les microbes du pharynx et de la bouche.

- [nous a été donné d'examiner des malades qui semblent bien montrer la trop grande vérité de cette manière de voir. Un malade de 30 ans fait une poussée de ganglions cervicaux, oligo-ganglionnaire, après une longue période de surmenage. Or, depuis l’âge de 14 ans, ce malade avait un ou deux ganglions perceptibles, dans la région ou se développe l’adénite qui l’amena à Berck. À 14 ans, il avait eu une poussée ganglionnaire intense. À 7 ans, il avait eu de la tuberculose de ses ganglions inguinaux. Dans l’in-. tervalle santé parfaite. Chaque poussée ganglionnaire correspond exactement soit à un surmenage intellectuel ‘ etphysique, soit à des maladies intercurrentes(rhumatisme articulaire aigu). Il nous paraît difficile de ne pas admettre la latence de l'infection réveillée par la diminution des forces défensives de l'organisme.

Une autre malade, âgée de 28 ans, après une période de surmenage de plusieurs mois dut faire enlever chirurgi-

calement une masse ganglionnaire considérable. Or cette malade avait des ganglions perceptibles depuis l’âge de 12 ans : il lui avait fallu une dépression organique consirable pour permettre aux bacilles de causer de graves désordres. Opérée depuis six ans, elle vit à la campagne et ne présente aucun signe local ou général de tuberculose.

De plus nous devons observé une jeune femme de 20 ans qui présentait de nombreuses fistules cicatrisées de ganglions cervicaux. Au mois d'octobre 1909, cette jeune temme était atteinte d’une arthrite stéro-claviculaire des plus pénibles, dont nous trouvâmes l’origine dans une vagi- . nite aiguë : au même moment se rouvrirent deux fistules fermées depuis plusieurs mois : le gonocoque avait permis au bacille de Koch de reprendre l'offensive.

À la même époque nous avons observé une malade de 22 ans, porteur de ganglions tuberculeux torpides, non fistulisés, de consistance dure. Ce malade contracta la syphilis et en même temps qu'apparaissent les accidents secondaires, les ganglions s’ulcéraient soudain et déchiraient largement la peau.

D'ailleurs ce fait n’est pas rare. Maintes fois, il nous a été donné de l’observer à l'hôpital Broca; une malade, cou- chée au n° 34 de la salle Cullerier reste présente à notre mémoire comme un exemple probant de ces faits. Elle avait depuis son enfance une adénite peu marquée sousmaxillaire. Elle contracta la syphilis en 1907, et présenta des accidents secondaires intenses. En même temps elle eût une ulcération des ganglions naguère durs et roulant sous le doigt. Cette complication lui permet de trouver

auprès de sa famille un prétexte pour entrer à l'hôpital, sans que sa syphilis soit découverte par les siens : le traitement mercuriel d’ailleurs, d’un effet indirect mais souvent considérable sur l’adénopathie qui retrocède sensiblement.

Que pouvons-nous conclure de ces faits? A notre avis

il ne doit pas à une conception très sombre de la tuber- .

culose ganglionnaire. Le malade qui en est atteint doit connaître la déplorable influence des maladies intereurrentes et les éviter plus qu’un autre s’il est possible.

Il doit savoir les dangers auxquels il est exposé, mais aussi il convient de lui dire que sa tuberculose est, dans la majorité des cas de celles dont on est le maître sans de très grosses difficultés. En suivant des prescriptions hygiéniques d'une exécution facile, en évitant le surmenage, le ganglionnaire pourra fortifier son état général et échapper à toute manifestation tuberculeuse aussi localement que la plupart des sujets considérés comme normaux.

Mais si la forme ganglionnaire cervicale de la tubercu-

lose est relativementaisément traitable, cela n’est vrai que

pour les malades d’une situation aisée, qui peuvent con- Sacrer un temps suffisant à leur traitement, qui surtout peuvent avoir des occupations ne causant pas un surmenage excessif. [1 n’en est pas de même pour l’ouvrier qui travaille à l'atelier, pour les employés de bureau, pour les vendeuses des grands magasins: ceux-là n’auraient chance de salut qu’en quittant leur métier et en s'en allant cher: cher au grand air la santé qu’ils ne pourraient retrouver dans ün milieu infectant au premier chef.

Nous avons été forcément trop schématique dans ce

chapitre de pronostic, et cela parce qu’il existe un pronostic spécial non à chaque ordre de faits, mais à chaque cas. Il est possible de formuler une appréciation juste de l'état du malade en l’examinant soigneusement: comme c’est l’état général, l’équilibre de l’ensemble des organes qui

injecte, il est impossible de fixer autrement que dans leurs grandes lignes des règles précises : c’est le malade qu'il

importe de connaître plus que la maladie.

En somme, de toutes les formes de la tuberculose la forme ganglionnaire cervicale’est la plus curable, bien préférable aux tuberculoses médiastinales, ou même à certaines lésions osseuses nécessitant l’immobilisation du malade, conditions toujours défavorables et débilitantes.

Mais la condition nécessaire à la guérison d’une tuberculose ganglionnaire, c’est qu'après la disparition de l’adénite, le malade soit considéré comme un fuberculeux latent. Il restera en effet longtemps, peut-être même toujours, en puissance de tuberculose: mais il ne diffère nullement en cela des malades atteints de tuberculose osseuse, d’une otite tuberculeuse, d’une arthrite bacillaire, d’une pleurésie, et même de beaucoup de sujets réputés indemnes de tuberculose, aisément fatigués, présentant des malaises fréquents, de soi disant grippes répétées, et qui sont en réalité porteurs de bacilles dissimulés en quelque organe difficile à explorer; combien de fois, au cours de nécropsies minutieuses, trouve-t-on des tuberculoses ignorées pleurales, médiastinales ou pulmonaires!

Mais ce tuberculeux latent disposé de formes défensives suffisantes pour lutter de façon efficace, et peut se traiter de façon telle que, grâce aux précautions prises et aux

soins hygiéniques, jamais la tuberculose ne pourra présenter chez lui de manifestation nouvelle. C’est pour cette catégorie de malade que reste vraie en partie l'hypothèse d'immensité envers la tuberculose pulmonaire, que jadis M. Marfan pensait être le privilège des anciens tuberculeux ganglionnaires.