INNOCUITÉ DU TRAITEMENT CRÉOSOTE BIEN CONDUIT DIFFICULTÉS PRATIQUES

On peut voir par ce qui précède que le traitement créosotén'apourainsidireaucunecontre-indication.

Bien manié, il est applicable à presque tous les cas : Nous n'avons pas dit qu'il donnât toujours ni même souvent des résultats excellents, mais il donne parfois des résultats inespérés dans les cas les plus graves. Il faut donc toujours l'essayer, d'autant qu'il ne peut jamais être nuisible. C'est ce qui nous reste à démontrer.

Déjà en parlant de l'intolérance nous avons indiqué les phénomènes avant-coureurs qui doivent la faire craindre et nous affirmons qu'en maniant le médicament avec prudence, on peut éviter aux malades presque toutes les épreuves et les quelques dangers que nous avons signalés et que notre inexpérience du début nous a donné, malgré nous, l'occasion d'observer, dangers d'ailleurs toujours relativement minimes.

Mais, dira-t-on, n'avez-vous pas parlé, plus haut

d'intolérance accidentelle survenant en plein traitement sous l'influence d'une perturbation momentanée de l'état du malade; n'avez-vous pas dit que tel malade qui tolérait très bien depuis quinze jours, depuis un mois, de fortes doses de créosote, pouvait, d'un jour à l'autre, être impressionné de la façon la plus fâcheuse par la dose tolérée la veille? C'est la vérité, mais ces intolérances accidentelles ne s'observent que s'il survient quelques complications dans l'état du malade.

Prend-il une angine, un érysipèle facial dans le cours du traitement, une maladie intercurrente quelconque faisant baisser sa valeur biologique, immédiatement on voit baisser parallèlement sa tolérance, et telle dose supportée la veille ne sera plus supportée le jour de l'apparition de l'angine. Cela est incontestable, mais cette difficulté de prévoir que telle dose tolérée la veille ne le sera plus le lendemain, n'est pas insurmontable. Et d'abord, ces complications compromettant la tolérance ne surviennent pas souvent, mais de plus il est possible de les prévoir.

Une angine ne débute pas sans fièvre, sans malaise généra], sans perte d'appétit; c'est donc au médecin à bien interroger son malade à sa visite quotidienne; s'il surprend chez lui l'apparition du moindre trouble de la santé, d'une fièvre insolite, il n'a qu'à faire suspendre quelques jours le traitement créosoté avant même d'avoir fait le diagnostic

de la complication. Il évitera ainsi l'intolérance accidentelle et le malade n'aura rien perdu à être ainsi bien examiné tous les jours.

Il n'y a pas, bien entendu, que les maladies intercurrentes étrangères à la tuberculose qui soient capables de provoquer une intolérance accidentelle :

Une poussée tuberculeuse survenant dans le cours du traitement aura évidemment le même effet perturbateur qu'une angine ou qu'une attaque rhumatismale.

Un malade atteint de tuberculose pulmonaire au premier degré est en traitement depuis cinq semaines et tolère admirablement, mais on voit tout à coup la tolérance diminuer et la dose de 80 grammes d'huile créosotée, très bien acceptée la veille, occasionner des accidents. Sachant qu'il n'y a point d'intolérance accidentelle sans cause accidentelle, le médecin cherche la cause; s'il ne la trouve pas, c'est qu'il a mal cherché. S'il avait bien étudié son malade, il aurait appris que, la veille du jour de l'intolérance, le malade avait eu un léger malaise insolite, un léger point de côté gauche; s'il avait bien examiné, il aurait découvert une pleurite de la base gauche.

Il aurait donc pu éviter l'intolérance accidentelle. De même, une poussée congestive survenue en plein traitement provoque l'intolérance accidentelle. Dans ce cas, il faut bien se garder de prendre l'effet pour la cause et de dire : c'est la créosote à trop

forte dose qui a provoqué la poussée congestive; non, c'est la poussée congestive qui a fait que la dose de créosote donnée tel jour était trop forte pour le malade, lequel avait supporté très bien la même dose la veille ou l' avant-veille.

Qu'on examine donc bien ses malades avant de prescrire la dose quotidienne et l'on se mettra presque toujours à l'abri des intolérances accidentelles.

D'ailleurs il ne faut s'exagérer ni leur fréquence, ni leur importance. Les malades en traitement n'ont pas souvent de pleurésies ni de poussées congestives, pas plus qu'ils n'ont souvent d'angines ni d'érysipèle ou de crises cholériformes.

Ces intolérances accidentelles peuvent survenir quel que soit le mode d'administration de la créosote. Un malade qui prend la créosote en lavements par exemple peut très bien avoir de l'intolérance accidentelle s'il lui survient une maladie intercurrente. Mais il est une cause d'intolérance accidentelle qui appartient en propre à la méthode souscutanée, et dont il nous reste à dire un mot : C'est, l'intolérance provoquée par les lymphangites consécutives aux piqûres. Toute piqûre qui provoque la lymphangite ou un abcès provoque ipso facto l'intolérance accidentelle.

C'est au médecin à éviter les piqûres mal faites, à renoncer au traitement sous-cutané en cas de susceptibilité excessive de la peau, et en cas de

lymphangite, à prescrire à sa visite quotidienne une dose moindre que les jours précédents ou même à suspendre les injections jusqu'à disparition de la lymphangite. Dans ce cas, plus encore que dans les précédents, l'intolérance accidentelle est donc évitante, facilement évitable. C'est une question de surveillance; mais, dira-t-on, s'il faut une surveillance si méticuleuse, le traitement devient dans la pratique d'une difficulté telle, qu'il est inabordable. C'est un point que nous aurons à étudier plus loin.

Ainsi l'intolérance due à des doses excessives peut être évitée; c'est au médecin à scruter la tolérance, qui, ainsi que nous l'avons expliqué, se meut dans des limites extrêmement étendues. Et, en admettant que l'intolérance ne soit pas évitée, elle n'occasionne jamais de désastres, et, d'autre part, elle peut servir d'agent révélateur et appeler l'attention du médecin sur des complications qui auraient passé inaperçues. Ce ne sont donc pas les accidents d'intolérance qui doivent faire rejeter la méthode.

Existe-t-il d'autres accidents plus graves et surtout plus difficiles à prévoir et à éviter? Si oui, la méthode est condamnée.

Nous avons dit dans le paragraphe consacré à la méningite quelles avaient été nos perplexités en voyant, dans le cours d'une année, 5 hommes avoir des accidents méningés insolites pendant la durée

du traitement créosote. Mais nous avons mis sous les yeux du lecteur les pièces du procès et nous pensons, en dernière analyse, que la créosote n'est pour rien dans ces accidents et qu'en somme, étant donné le nombre considérable de nos malades, il n'est pas impossible qu'il y ait eu parmi eux 5 cas de coïncidence entre l'administration de la créosote et l'apparition de la méningite.

Mais il est un accident qui est incontestablement dû à la créosote en injection : décrivons-le avant d'en essayer l'interprétation.

Il arrive que dans le cours de l'injection, les malades éprouvent tout à coup un goût très prononcé de créosote dans l' arrière-gorge; quelques instants après ils manifestent une anxiété considérable, appelant au secours et disant qu'ils étouffent. Ils portent leurs mains sur leur poitrine, accusant unmalaise indéfinissable, une sensation de constriclion, puis survient une toux quinteuse, les quintes se rapprochent de plus en plus en même temps qu'augmente la sensation d'inexprimable malaise. Si on laisse l'injection se continuer, les phénomènes vont toujours en empirant, une sueur visqueuse couvre le malade dont l'angoisse est indescriptible.

Le patient s'agite, s'émeut de plus en plus jusqu'au moment où, ne sachant que faire, une des personnes de son entourage a l'idée de retirer l'aiguille.

Nul doute que si l'injection était continuée dans

ces conditions elle n'arrivât à entraîner la mort du patient.

Mais jusqu'ici nous avons toujours eu, dans l'entourage de nos malades, des personnes assez intelligentes pour comprendre qu'il se passait quelque chose d'anormal et pour arrêter l'injection en temps utile. Une seule fois l'injection a été continuée pendant 20 minutes et voici ce qui en est résulté : La jeune malade a cessé de suffoquer environ une heure après la cessation de l'opération, puis elle a eu une fièvre ardente et tous les symptômes d'une pleurésie diaphragmatique gauche, sans cependant qu'il y ait eu le moindre épanchement; elle a été fort malade pendant 4 jours, puis la fièvre a diminué, tout est rentré progressivement dans l'ordre, et après 4 autres jours il ne restait plus que le souvenir émouvant de ce malencontreux accident. Quand on a le bon esprit de suspendre la piqûre plus tôt, les accidents sont moins graves ; on peut presque dire que leur gravité est proportionnelle à la durée de l'injection. Ainsi, chez un homme auquel on avait laissé l'aiguille sous la peau pendant 10 minutes après le début de l'angoisse indicatrice, nous avons appris que l'oppression avait duré trois quarts d'heure, pendant lesquels il y avait eu une sueur visqueuse sur tout le corps, qu'il y avait eu, 3 heures après la fin de la piqûre, une poussée fébrile considérable (40 degrés) subitement, mais qui n'avait duré que quelques

heures. Le lendemain matin à la visite, nous trouvâmes le malade un peu prostré, manquant d'appétit, mais n'ayant plus de fièvre, et rien dans l'état de ses poumons ne nous donnait la clef des accidents de la veille.

Mis en garde par sept accidents semblables survenus pendant la première année de nos études sur la créosote, nous fimes à nos infirmiers les recommandations les plus détaillées, les invitant à rester auprès du malade pendant tout le temps de la piqûre et à retirer l'aiguille à la moindre imminence de suffocation ; or, à partir de ce jour, nous n'eûmes plus à déplorer aucun accident important. Une vingtaine de fois nous apprîmes que l'injection avait été suspendue, 1, 2, 5 minutes après le début du malaise révélateur ; les malades en étaient quittes alors pour un accès d'oppression qui durait de 10 à 15 minutes, avec légère sueur consécutive et perte constante de l'appétit durant la journée.

Pendant les quelques heures qui suivaient l'injection, quelques-uns ont eu de la fièvre intense, mais ce n'était le plus souvent qu'un mouvement fébrile peu important et passager.

A quoi tiennent ces singuliers accidents? Ils ne rentrent pas dans le groupe de ceux que nous avons étudiés à propos de l'intolérance. L'intolérance due à une dose excessive pour le malade ne se traduit pas par cette angoisse, celte oppression, ce malaise si subit et si caractéristique survenant

dans le cours même de l'injection. Les phénomènes d'intolérance sont plus tardifs :

Certes, il peut y avoir intrication des symptômes et il n'est pas impossible qu'à la suite des accidents que nous étudions en ce moment, on voie survenir l'hypothermie tardive qui est le phénomène solennel de l'intolérance. Mais les deux groupes de symptômes ne vont pas forcément ensemble; la pathogénie de ces deux groupes d'accidents est évidemment différente. D'ailleurs, les accidents dont nous parlons peuvent se rencontrer chez des malades à tolérance parfaite. Ainsi, le malade chez lequel l'injection a été continuée 10 minutes après le début des accidents était un homme à tolérance idéale : Depuis 2 mois, il prenait . régulièrement des doses considérables et le surlendemain même du jour de la piqûre malencontreuse, il recommença le traitement intensif, qu'il supporta jusqu'à la fin, sans que rien rappelât les accidents éprouvés un jour.

11 est infiniment probable qu'ils tiennent à la pénétration directe dans le torrent sanguin du liquide injecté.

Il faudrait des expériences sur les animaux pour le démontrer nettement et nous n'avons pas encore eu le temps d'en faire; quoi qu'il en soit, ces accidents rendraient la méthode difficile à appliquer, s'ils nécessitaient la présence de l'opérateur pendant toute la durée de l'injection : car, enfin, une injection de 60 grammes qui dure 5 heures serait

presque impraticable, s'il fallait que le malade ne fût pas perdu de vue un seul instant; à fortiori, il faudrait forcément renoncer aux injections de 100 et de 200 grammes.

Fort heureusement, l'observation attentive des malades nous a démontré que ce n'était que dans les cinq premières minutes qui suivent l'introduction de l'aiguille sous la peau, qu'on observait les accidents de ce genre; le plus souvent, c'est même à la fin de la deuxième minute que le malade se plain t.

A partir de la cinquième minute, tout danger est conjuré. Nous ne connaissons qu'.un cas qui fasse exception ; il nous a été relaté par M. le docteur Glorie qui faisait les piqûres chez le malade de notre observation n° 1. M. le docteur Glorie nous affirme que ce n'est que vers la dixième minute que son malade eut, sous ses yeux, une sorte d'angoisse subite, avec pâleur de la face. Notre confrère eut le bon esprit de suspendre immédiatement l'injection et tout rentra dans l'ordre un quart d'heure après.

Nous voulons bien admettre que les accidents d'introduction dans les veines puissent ainsi se produire dix minutes après le début de la piqûre; la seule conclusion qu'il convienne d'en tirer, c'est qu'il faut inviter les personnes qui font l'injection à rester près de l'opéré pendant dix minutes ou un quart d'heure, se tenant prêtes à retirer l'aiguille à la moindre alerte.

Mieux vaut, en cas semblable, pécher par excès que par défaut de surveillance.

On voit par cet exposé que tous ces accidents,, que jusqu'à plus ample informé nous appellerons, accidents dus à la pénétration dans les veines du liquide injecté, peuvent être redoutables; qu'ils sont souvent fort graves, mais que très heureusement ils peuvent être évités. C'est une question de surveillance et de choix dans la région où l'on fait l'injection ; il faut fuir les régions où il y a beaucoup de veines et, bien entendu, éviter les veines apparentes.

Plus évitable encore est l'introduction de l'air sous la peau ; cet accident arrive lorsque, le flacon étant vide d'huile, on continue à laisser l'aiguille en place. Nous ne l'avons observé qu'une fois, chez un malade qui était tellement occupé à lire son journal pendant l'injection, qu'il ne s'était pas aperçu que le flacon était vidé : Le lendemain de ce petit accident, le malade venait nous voir; et bien que la piqûre eût été faite à la fesse, nous constatâmes de l'emphysème sous-cutané, non seulement dans la région fessière, mais encore à la base du thorax. Trois jours après, l'emphysème avait envahi tout le haut du thorax, et en mettant l'oreille sur un point quelconque de la poitrine, on constatait des râles crépitants excessivement fins, comme ceux qu'on observe aux premières heures d'une pneumonie.

PAR L.\ CRÉOSOTE

Cet accident n'eut d'ailleurs aucune suite, vu que l'air qui nous sert de piston pour la poussée du liquide est filtré sur de la ouate.

Nous avons dit plus haut comment on peut éviter les abcès; ils proviennent en général d'une faute de l'opérateur; les eschares, étant toujours dues à une piqûre mal faite, sont également évitables. Quant à l'érythème, il est moins facilement évitable; quelques malades en ont à toutes les piqûres, si grandes que soient les précautions prises.

Qu'il nous suffise de rappeler que la marche ou l'exercice, après l'opération, sont une cause d'érythème, témoin ce malade qui, après une piqûre de 60 grammes, fit une joyeuse partie de saut de mouton et eut un érythème généralisé de la cuisse, qu'il n'avait pas eu aux piqûres antérieures et qu'il n'eut plus dans la suite.

On peut donc dire qu'avec de la surveillance, des précautions, un médicament bien préparé, l'introduction sous la peau d'huile créosotée est sans danger. Mais en admettant qu'il y ait quelques dangers inévitables, en admettant aussi que malgré notre scrupuleuse attention, nous n'ayons pas encore vu tous ceux qui peuvent survenir, la méthode ne serait pas pour cela condamnée ; car enfin toute intervention active peut entraîner des accidents. N'en voit-on pas avec les injections morphinées, avec l'administration de l'iodure, avec l'électricité, avec l'hydrothérapie, avec les eaux minérales?

Le chloroforme n'oceasionne-t-il pas quelquefois des alertes épouvantables? Ce n'est pas une raison pour en bannir l'emploi.

La crainte des responsabilités n'est pas le commencement de la sagesse : ce qui a nui le plus à la créosote, ce sont les accidents d'intolérance, sur lesquels nous avons appelé l'attention, et aussi ce vice de raisonnement qui consiste à voir une cause là où il n'y a que coïncidence. Qu'un tuberculeux, dans le cours du traitement, ait une poussée pneumonique, l'esprit le moins prévenu aura de la tendance à l'attribuer à la créosote, comme si en dehors de tout traitement créosoté, on ne voyait pas venir des poussées pneumoniques chez les tuberculeux !

Qu'un malade en traitement ait un accident quelconque, un esprit peu scientifique ne manque pas de le rapporter à la créosote, sans enquête suffisante; c'est ce qui est arrivé chez M. L..., officier de marine, que nous traitions par la créosote pour une bronchorrhée chronique. Ce malade, qui avait pris une injection le matin, rentre un jour du Cercle militaire vers trois heures du soir très bien portant, lorsque tout à coup, en ouvrant sa porte, il est pris de vomissements de sang d'une intensité extraordinaire et telle qu'une syncope grave en résulta. 11 était étendu sur le sol, au milieu d'une mare de sang, et un médecin du quartier, appelé en toute hâte, déclara, après enquête sommaire,

que la créosote seule pouvait être responsable de cette hémorragie pulmonaire. Inutile de dire l'émoi de la famille et la sévérité de son jugement à l'égard de la créosote et du médecin qui en avait conseillé l'emploi; heureusement, un confrère plus avisé, M. le docteur Audigé, rectifia le diagnostic précité ; les violentes douleurs d'estomac qu'éprouva le malade, lorsqu'il sortit de son état syncopal, lui ayant fait penser que. l'hémorragie provenait de l'estomac.

La confirmation de ce diagnostic fut faite par l'apparition d'un mélaena extrêmement copieux, le lendemain du jour de la syncope, et par l'existence d'une gastrite qui dura trois mois et ne guérit qu'avec le régime lacté.

Un autre de nos malades eut un pyopneumothorax en plein traitement, le soir même d'une copieuse injection; mais il avait en nous une foi si aveugle, qu'il n'eut pas un instant l'idée d'accuser le traitement d'être la cause de ce redoutable accident qui faillit l'emporter : et son médecin, bien que n'ayant pas posé tout de suite le diagnostic, a fait preuve de sagesse et de bon esprit de confraternité en n'accusant pas la créosote (Observ. 221). • En principe, il faut beaucoup se méfier en médecine des coïncidences.

Elles sont quelquefois heureuses, et tournent à l'avantage du médecin; mais elles peuvent être malheureuses, comme dans les cas que nous venons

de rapporter. Le cas suivant est encore plein d'enseignements : Un matin, M. le professeur Delorme nous invite à traiter par la créosote, dans son service, un homme atteint de péricardite tuberculeuse; nous eûmes le bon esprit de nous récuser, parce que le malade nous semblait trop compromis. Or, le soir même il eut un délire aigu, et deux jours après il succombait à une méningite révélée par l'autopsie. On se figure sans peine combien notre anxiété eût été grande, à partir du début des accidents cérébraux jusqu'à l'heure de l'autopsie, si nous avions eu la mauvaise inspiration de faire à ce malade une injection de créosote au moment où nous y fûmes invité.

Si nous relatons tous ces faits, c'est pour mettre le lecteur en garde contre les accusations injustes à l'égard de la créosote. C'est faire preuve d'un médiocre esprit d'observation que de l'accuser de tout ce qui peut arriver dans le cours du traitement.

Qu'on dise que c'est un médicament difficile à manier, nous y souscrivons; et cette difficulté est en rapport avec l'étendue de la dose maniable, qui varie, d'après ce que nous savons, entre 1 centigramme et 27 gr. 35. Avec 1 centigramme, nous avons pu produire des effets toxiques chez un malade, tandis que, chez un autre, avec 27 gr. 55 il n'y a pas eu d'effets appréciables. Or, nous le demandons, quel est le médicament dont la dose maniable est ainsi étendue? Prenons, par exemple,

la quinine : la tolérance minima chez un sujet susceptible A étant 1, la tolérance maxima, chez un autre sujet non susceptible B, ne dépasse certainement pas 5; en d'autres termes, chaque fois qu'on donnera au malade B 5 fois la dose qui produit des effets appréciables chez le malade A, on risquera d'empoisonner le malade B. Pour la créosote, au contraire, la dose maniable à nous connue se meut entre 1 centigramme et 27 gr. 33, c'està-dire entre 1 et 2735. Et encore n'avons-nous pas atteint le chiffre maximum indiquant la dose tolérée en un jour.

Or, en principe, plus la dose maniable d'un médicament est limitée, plus son maniement est facile, plus on agit à coup sûr, plus les indications des doses sont faciles à préciser. Prenons, par exemple, l'iodure de potassium : il n'est vraiment pas difficile de préciser la dose quotidienne qui convient à chaque cas particulier, et un professeur de thérapeutique a dit tout ce qu'il avait à dire sur la posologie de ce médicament, quand il dit : « On en donnera 1 gramme par jour chez les artério-scléreux; de 2 à 4 grammes chez les syphilitiques ordinaires; de 5 à 10 grammes dans le traitement d'assaut de la syphilis grave. » De même, la quinine est facile à manier : il est relativement facile de dire la dose minima qui rend des services, et la dose maxima qui amène des accidents. Déjà l'acide phénique est plus difficile à

manier : telle dose qui produira les phénomènes graves d'intoxication chez un malade, sera admirablement supportée par son voisin. Avec la morphine, les difficultés s'accroissent encore dans une large mesure. La dose maniable est très étendue, et c'est ce qui fait que ce précieux médicament est si difficile à manier et que si peu de médecins sont parvenus à lui faire rendre ce qu'il peut donner en thérapeutique.

Eh bien, il ne faut pas se le dissimuler, le maniement de la créosote est également fort difficile, parce qu'il n'y a pas de dose à conseiller : un médecin qui ne donnerait systématiquement à ses tuberculeux que 35 ou 60 centigrammes par jour de créosote, ne ferait pas rendre au médicament la dixième partie de sa valeur thérapeutique; inversement, un praticien qui donnerait systématiquement de 1 à 2 grammes de créosote par jour, comme on donne de 2 à 5 grammes de bromure, risquerait d'empoisonner ses malades à tolérance minime et priverait ses malades à tolérance parfaite des services qu'aurait pu leur rendre le médicament manié plus hardiment. Redisons-le donc une dernière fois, la seule dose recommaudable est la dose tolérée. Or, elle varie d'un malade à l'autre; elle peut varier chez le même malade d'un jour à l'autre, et c'est au médecin à la trouver; nous avons fait de notre mieux pour aider le praticien dans cette difficile recherche, mais rien ne remplacera le tact

médical et l'expérience que chacun acquiert seulement par ses observations personnelles. Il faut au moins cinq ans d'études pour connaître le maniement des eaux de Vichy; nous avons mis quatre ans à étudier la morphine, sous la direction de notre excellent maître le docteur Voisin, et nous sommes loin de connaître ce médicament; nous n'avons pas non plus la prétention de connaître la créosote, et encore moins avons-nous celle de la faire connaître à fond aux personnes qui nous feront l'honneur de nous lire; tout ce que nous pouvons dire, c'est que ce médicament, bien manié, mérite une place d'honneur dans l'arsenal thérapeutique.