À. — MÉTHODE DE L’INCISION PRÉALABLE

Dans la méthode de l’incision préalable, on incise, au bistouri, tous les plans de la paroi thoracique, saüf la plèvre pariétale: on traverse ce dérniér plan seul, avéc un trocart.

Nôtüs avons exposé dans le chapitre précédent les raisons des auteurs qui l’ont préconisée. Pour Brauer, la ponction directe dé la plèvre amène fatalement une piqüre pulmonaire, piqûre dangereuse; par la méthode de l'incision préalable, aü contraire, on pénètre dans la plèvre, pour ainsi dire, sous le contrôle de la vue, avec un instrument mousse; on évite ainsi à coup sûr cet accident.

La méthode de l’incision préalable a été employée par Murphy et par Braüer.

Murphy fait dans le 4° ou le 5° espace intercostal, sur la lignée axillaire, une inCision au bistouri de 2 em. environ. Une fois arrivé sur la plèvre pariétale, on ponctionne celle-ci avec uñ trocart mousse, dont on retire l'aiguille, et où injecte alors l’azote (1 à 3 litres).

Mais c’est surtout Brauer qui a utilisé cette méthode de l’incision. Nous résumerons rapidement sa technique.

Après désinfection soigneuse de la peau, on fait l’anesthésie locale à la novocaine: cette anesthésie doit être complète. Of choisit pour l’incision généralement le 5° ou le 7° espace iñtercostal. On iñcise alors sur une étendue de 5-7 cm., successivement, la peau, le tissu cellulaire; après nouvelle injection de novocaïne, les museles sont écartés avec une pince de Cooper. On place un écarteur et, en éclaifant, on aperçoit alors la plèvre costale. On

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éxamine si elle est nofmale ou épaissie. On défonce alors la plèvre costale avec une canule mousse, portant à son extrémité une laïge ouverture latérale. On termine l'exploration de la plèvre en introduisant dans la lumière de là canule üne fine sonde uréthrale à l’aide de laquelle on va sonder l’espace pleural.

Si cet espace est libre, il n’y à plus qu'à glisser dans la canule un tube de durit et à injecter l’azote, à l’aide de l'appareil de Brauer, très analogüe à celui que nous décrirons plus loin.

Si la sonde à permis dé reconnaître des adhérences làâches, on pourra tenter l'injection.

Si les adhérences sont très résistantes, il vaut iniéux s'abstenir, sinon on risque de produire de l’empliysème sous ou inter-pleural.

Ce n’est d’ailleurs que pour la pretiière injection que Brauer opère ainsi. Les réinsufflations ne nécessitent plus les mêmes précautions, le poumon est éloigné de la päroi thoracique, et ne peut plus être piqué; pour ces réinsufflations, Brauer emploie la méthode de lâ ponction directe.

La technique de Brauer est, croyons-nous, passible de plusieurs o5jections.

C’est une véritable opération chirurgicale difficile à pratiquer dans de bonnes conditions d’asepsie au lit du malade. Elle est douloureuse, malgré l’anesthésie locale, elle est moins bien acceptée par le malade, qu’elle expose peut-être davantage au shock pleural.

Elle est d’une technique assez difficile: la plèvre COStale est difficile à repérer et peut être perforée involontairement au cours de l'intervention.

En second lieu, l'opération de Brauer ne met pas le

malade absolument à l’abri de toute embolie gazeuse. Elle n’est pratiquée qu’à la première injection; or, comme le fait remarquer Forlanini, l’embolie gazeuse est possible à toute introduction d'azote. Il a observé deux cas d’embolie gazeuse, dont un à été autopsié : un des accidents est Survenu à la douzième introduction d'azote, l'aiguille ayant sans doute pénétré dans une adhérence pleurale vascularisée; dans l’autre, le pneumothorax, qui existait depuis longtemps, était de faible épaisseur et l'aiguille a vraisemblablement pénétré dans le poumon.

Brauns (Hannover) signale comme inconvénients de la méthode de Brauer : l’emphysème sous-cutané, très fréquent et très étendu, qui provient de l’absence d'étanchéité de la suture pleurale, emphysème douloureux pour le malade. De plus, à la suite de l’intervention, il peut se produire une fistule Suppurante; une fois, l’auteur a observé l'apparition d’un abcès froid suivi d’une fistule pleurale ; dans un cas, la fistule suppurante détermina la mort. Brauns à abandonné la méthode de Brauer pour adopter celle de Forlanini.