MÉTHODE DE LA PONCTION DIRECTE

Dans cette méthode, on ponctionne d’emblée la plèvre, à travers tous les plans thoraciques, avec une aiguille acérée où mousse.

Cette méthode à rallié la plupart des auteurs: elle est d’une pratique beaucoup plus facile que la méthode de Brauer ; elle offre une sécurité au moins aussi grande, si l’on utilise les indications de deux appareils : la seringue de sûreté de Forlanini et le manomètre.

Un grand nombre d'appareils ont été proposés pour l'application de cette méthode. Tous ces appareils possèdent les mêmes organes : une aiguille reliée d’une part à un réservoir d'azote, d'autre part à la seringue de sûreté, et à un manomètre. Mais chaque auteur modifie cet outillage selon ses vues, et il existe des variations individuelles assez importantes entre les différents types d'appareils proposés.

Fig. 1. — Pièces dont la réunion constitue l'instrument a, aiguille ; pt, plaque fixatrice : Qn, canule mousse + C, CUTSeUT ; e, embout se vissant sur la canule et recevant Le tube de caoultchouc adducteur de l'azote,

LES AIGUILLES. — Nous étudierons d’aberd jics aiguilles destinées à la ponction mousse de la plèvre. “n effet, beaucoup d'auteurs, redoutant les conséquences d’une blessure pulmonaire, préconisent de pratiquer, tout au moins la première injection, avec une aiguille mousse.

Schmidt enfonce dans la paroi thoracique un trocart de un centimètre de longueur; il ne perfore aussi que la peau et les muscles; dans la lumière du trocart il enfonce alors une sonde creuse, à pointe mousse, à ouverture latérale, qui effondre la plèvre.

L'appareil de Küss se compose d’une canule spéciale, munie d’un trocart acéré, d’un mandrin mousse et d'un index de verre; Küss pénètre avee le trocart jusqu’au muscle intercostal externe, il y substitue alors le maadrin mousse avec lequel il perfore la plèvre. L’index de verre joue le rôle de seringue de sûreté. Cette instrumentation a le tort de nécessiter un acte opératoire assez compliqué au moment où l’on substitue le mandrin au trocart acéré.

Aussi M. le professeur P. Courmont a-t-il substitué, dans sa pratique, à cette aiguille un instrument d’un maniement beaucoup plus commode, L’instrument de M. P. Courmont comprend deux systèmes :

Un premier système, constitué par une aiguille pertorante à large lumière (jouant ainsi à la fois le rôle du irocart et de la canule dans l’aiguille de Küss), et une plaque fixatrice mobile, qu’on peut fixer à l’aide d’une vis à une distance donnée de la pointe de l’aiguille.

2° système. — Dans la large lumière de l’aiguille per- . forante glisse une canule mousse en platine ; un curseur à vis peut limiter son introduction et la fixer,

À l'extrémité inférieure se trouvent un orifice terminal et un œillet latéral. A l'extrémité supérieure se trouve un embout olivaire, qui s'adapte au caoutchoue du récipient à azote, ou à la seringue de sûreté de Forlanini.

Pour opérer, on monte sur l’aiguille perforante la plaque fixatrice, à une distance telle de la pointe que l'aiguille s'arrête au niveau du musele intercostal interne.

On enfonce alors l’aiguille dans la paroi thoracique, le long du bord supérieur de la côte inférièure, jusqu'à ce que la plaque fixatrice s’accole à la peau.

Fig. D. — Instrument complètement monté et tel qu'il est #n place une fais la plèvre perforée

Toute la partie située à gauche de la plaque fivatrice pf se trouve fixée dans la paroi thoracique, l'extrémité de la canule mousse em étant dans la cavité pleurale : toute la partie à droite ae la plaque pf est maintenue par l'opérateur, la canule étant ficée sur le curseur C; et l'embout e en communication avec le tube qui amène l'azote,

On glisse ensuite dans la lumière de l’aiguille la canule mousse (préalablement montée sur la seringue ou sur le caoutchouc). On a la sensation très nette de perforer une membrane tendue, quelquefois même un craquement est perçu par le malade; le manomètre oscille, on peut alors injecter.

S'il y a des adhérences, le manomètre oscille pas ou peu; on sent la canule qui butte.

Si les adhérences sont lâches, on arrive à les décoller en les repoussant de la paroi avec la canule facilement mobilisable. On peut alors injecter ; si les adhérences sont tenaces il vaut mieux s’abstenir.

En résumé, les avantages très remarquables de cette aiguille sont :

«1° La facilité de tomber dans la cavité pleurale lors de la première injection en substituant une sensation nette et brusque de crevaison à l’introduction insensible d’une aiguille.

2° La suppression du contact avec le poumon de la pointe acérée qui le blesse et peut favoriser soit les embolies, soit l'introduction de l'azote dans le parenchyme.

3° La fixité de l'instrument grâce à sa place fixatrice. ”

4° La facilité d’enlever et de replacer la canule sans avoir à perforer de nouveau la paroi.

5° La possibilité de sentir nettement les adhérences ct parfois de les décoller ».

Les inconvénients, très légers d’ailleurs, sont peut-être : 1° la difficulté de bien calculer d'avance, pour chaque sujet, la longueur d'introduction de l'aiguille perforante ; 8° la douleur de la piqûre et 3° la possibilité d’un emphy-

sème consécutif à l’emploi d’une aiguille forcément un peu grosse (1).

Beaucoup d'opérateurs utilisent, même pour la première injection, les aiguilles acérées, qui ont l'avantage d'être moins douloureuses ; elles sont employées par tous les auteurs pour les réinsufflations.

Les aiguilles doivent être assez fines : les grosses aiguilles sont, en effet, d’un emploi plus douloureux et favorisent la production de l’emphysème. Forlanini emploie des aiguilles dont le diamètre est de 5/10° et 7/10° de

(1) M. Courmont nous a lui-même indiqué une petite modification à son appareil destinée à éviter la seringue de Forlanini, peu commode, et à employer l'ajutage à 3 voies de l'appareil de Potain.

M. Courmont a fait établir la même canule mousse (c. m.) avec à son extrémité un pas de vis femelle, où s'adapte le pas de vis mâle de l’ajutage de l'appareil de Potain. Ainsi établie, la canule mousse peut d’abord être adaptée au caoutchouc qui amène l'azote comme une aiguille ordinaire. Si l’on veut se servir de la pièce du Potain, on visse celle-ci sur le pas-de-vis de la canule mousse ; on adapte le tube de caoutchouc de l'azote à l’ajutage latéral ; on ferme le robinet de l'ajutage longitudinal, et l'en se sert de la canule mousse aïnsi montée, comme précédemment. Si le manomètre marque de bonnes oscillations, on peut faire pénétrer l'azote directement. Si l’on a quelque doute sur la situation de la canule, on adapte sans bouger une seringue exploratrice (à gros embout, comme les embouts en verre des seringues modèle Lüer ; car les petits embouts des seringues métalliques de Pravaz ne s'adaptent pas au Potain) sur l'embout longitudinal ; et on fait faire par un aide l'aspiration exploratrice, après avoir ouvert le robinet. On n’a ensuite qu'à refermer le robinet, enlever la seringue, et continuer l'opération suivant les indications.

M. Courmont fait établir en ce moment un ajutage à 2 voies, s'adaptant d'une part à la canule mousse décrite plus haut, d'autre part à toute seringue aspiratrice, et pouvant ainsi

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millimètre ; Saugmann, des aiguilles de 9/10° de millimètre, diamètre de choix, à notre avis.

Les aiguilles plus fines ont un inconvénient : elles se bouchent avec la plus grande facilité, en traversant la paroi thoracique. Fréquemment on a eu la sensation de perforer la plèvre, mais les oscillations du manomètre ne sont pas apparues; on s'étonne, et pourtant l’on est dans la plèvre, mais l'aiguille est bouchée. L’aiguille sera done toujours munie d’un mandrin permettant de libérer sa lumière de tout corps étranger.

L'aiguille de Saugmann est d’un emploi particulière-

mettre en communication la canule, soit avec la seringue, soit avec l'azote : ce petit système, moins volumineux que eelui de Potain dont nous avons parlé plus haut, le remplace avantageusement.

D'après M. Courmont lui-même, les avantages de son appareil perforateur sont très pratiques et réels, Chez certains malades, surtout ceux où la plèvre est recouverte de fausses membranes fibrineuses, l'aiguille ordinaire se bouche très facilement, tandis que la canule mousse avec son œillet latéral permet un libre passage. Il est arrivé souvent à l'opérateur d'échouer plusieurs fois de suite avec l'aiguille ordinaire, et de réussir chez les mêmes malades avec la canule mousse,

Il lui est arrivé cependant quelquefois de rencontrer des plèvres ou des parois très épaissies et résistantes, si bien que la canule mousse est arrêtée, et qu'on rencontre une grande résistance que l'on hésite à vaincre. Peut-être, dans certains cas, la pointe mousse peut-elle décoller une plèvre pariétale épaisse qui fuit devant l'instrument, mais l'auteur n'a pas de preuves anatomiques de cette éventualité. D'ailleurs, dans ces cas, il est probable qu'il y a symphyse pleurale, et que l'ai: guille ordinaire ne ferait que pénétrer en decà ou en delà de l'espace pleural inexistant.

Nous remercions vivement M. le professeur P. Courment qui a bien voulu nous donner ces renseignements, et dont l'obli: geance nous à permis d'illustrer ce passage da notre travail,

rent commode. C’est une mince canule analogue au trocard de Potain ; une.branche latérale le relie au réservoir d'azote : par l’orifice axial de la canule se manœuvre un mandrin à coaptation parfaite, faisant office de piston et aspirant les petits caillots et fragments de tissu, qui obstruent la lumière.

Forlanini considère l'aiguille de Saugmann comme un instrument d’un maniement délicat, de stérilisation diffieile, Pour lui, l'aiguille est bouchée avant de pénétrer dans la paroi thoracique ; sa lumière contient des gouttelettes liquides qui s’y sont attachées par capillarité pendant l’ébullition ou le passage à l’autoclave. Il faut stériliser à see, on n'obseryvera plus alors d’obturation. A ceci, on peut répondre que les aiguilles flambées s’abstruent presque toujours, malgré l’assèchement qu’elles ont subi,

Von Muralt emploie, pour les réinsufflations, l’aiguille de Sahli, dans laquelle glisse un fil métallique, que l’on extrait après la ponction de la paroi thoracique.

Pour nous, nous avons toujours utilisé avec avantage, une simple aiguille en platine de 9/10° de millimètre de diamètre et, longue de 7 centimètres, avec deux ou trois mandrins métalliques à notre disposition, Nous faisons bouillir le tout et au moment de l’opération nous flambons l'aiguille, introduisons le trocart, reflambons et faisons passer de l’azote, afin d’être assuré de la libre perméabi-

lité de l’aiguille.

LE MANOMÈTRE, — C’est un des organes indispensables d’un appareil à ponetion directe. |

C’est, en effet, l'appareil qui permet de repérer exactement la position de l'aiguille dans la paroi thoracique,

Ses indications permettent d'affirmer que l’aiguille est libre dans la cavité pleurale; on peut alors injecter en évitant à coup sûr l’embolie gazeuse.

L'emploi du manomètre a fait l’objet d’un travail récent de von Muralt.

a) Quand on met en communication, avec la cavité pleurale virtuelle, un manonmètre : on constate, tout d’abord, une aspiration due au vide pleural. En réalité, comme le fait remarquer M. le professeur Morat, il n’y a pas de vide pleural, la pression dans la plèvre est positive et égale à la différence entre la pression atmosphérique et l’élasticité pulmonaire. L’élasticité pulmonaire varie suivant les différents points de la plèvre; elle est d’autant moins satisfaite que l’on s’éloigne davantage du hile, et Muralt fait remarquer, à juste titre, que le vide pleural variera suivant le point de la plèvre ponetionné. En second lieu, des oscillations s’établissent dès que la communication entre la plèvre et le manomètre est établie. Dans un cas de pneumothorax déjà constitué, nous avons pu constater des oscillations légères, isochrones aux battements cardiaques, S’amplifiant à travers la plèvre pleine d'air comme à travers un tambour de Marey. Mais les oscillations véritablement intéressantes sont les oscillations respiratoires.

Si la plèvre est libre, on constate, d’après von Muralt, de grandes oscillations négatives (— 10 em. à — 5 cm.) amplifiées par la respiration profonde (—10 cm. à 0) et par la toux (— 20 +20).

Si on est tombé dans un réseau d’adhérences, on observe des oscillations (3 cm.) dont le maximum se ra pproche du 0.

h) Si l'aiguille, au lieu d’avoir pénétré jusqu’à la plèvre

est plus superficiellement dans la paroi thoracique, deux Cas peuvent se produire d’après Von Muralt.

Ou bien on est en dehors du fascia endothoracique on observe rien dans ce cas; ou bien l’on est dans le fascia endothoracique : on observe alors les mêmes signes que dans le cas d’adhérences pleurales et, tardivement, de lemphysème au niveau du cou.

c) Si la pointe de Faiguille a pénétré dans le poumon, on peut être :

1° Dans le parenchyme pulmonaire : on n’observe, dans ce Cas, aucune variation manométrique.

2° Dans l’arbre trachéo-bronchique : on a de fortes oscillations, dont la moyenne est à 0. Si on immobilise le thorax en inspiration ou expiration, la pression, positive ou négative au début, revient rapidement à 0.

3° Dans un vaisseau : d’après Muralt, on observe alors une lente augmentation de pression, puis un arrêt; le sang a d’abord monté dans l’aiguille, puis s’est coagulé.

Dans ce dernier cas, les indications du manomètre sont insuffisantes, mais on voit, en résumé, qu'il peut rendre de grands services, notamment lorsqu'on obtient les grandes oscillations négatives, on est sûr d’être dans la plèvre.

En dehors de ce rôle, le manomètre sert aussi à mesurer la pression intra-pleurale à chaque moment où se fait l'injection.

Si la plèvre est libre, la pression monte lentement et proportionnellement à la quantité injectée. S’il y a des adhérences, la pression monte beaucoup plus rapidement, l'amplitude des oscillations respiratoires diminue plus vite. S’il a chute, au cours d’une injection et douleur, c’est qu’on a rompu une adhérence.

Pour que le manomètre puisse remplir ces diverses fonctions, il doit réaliser certaines conditions. Il doit, tout d’abord, être en communication directe avec la plèvre. Däns ses pretiiers appareils, Forlanini employait un tänomètre à air comprimé, situé dans l’intérieur du flacon à déplacement ; ce manomètre indiquait seulement la pression totale dans l’appareil et n’était pas assez sensible pour enregistrer les oscillations pleurales. Von Muralt, dans des expériences sur des animaux, a constaté Son insuffisance.

Aussi, le professeur Forlanini, depuis un an, a modifié son appareil et lui a adjoint un manomètre à eau, en communication directe avec la plèvre et pouvant inscrire les pressions jusqu’à 60cc. d’eau.

Tous les auteurs ont adopté des manomètres semblables (Dümarest, Saugmann, Brauer, V. Muralt, Küss, Würtzen). La plupart des auteurs emploient des manomètres à eau; Brauñs (Hänovre), un manomètre à alcool. Quelques auteurs (Brauer) ont deux manomètres : un manomètre à eau et un marnomètre à mercure, pour les hautes pres- Sions. Un manomètre à eau, de grandes dimensions (60 cc.), suffira, nous le croyons, pour la plupart des cas; il devra être très visible, liquide coloré par du bleu de. méthÿlène, support blanc. Les oscillations pleurales sont sensiblement amorties par des aiguilles fines, il se produit des résistances Capillaires considérables à travers leur étroite lumière.

La canalisation reliant le manomètre à l’aiguille sera constituée par un tube de caoutchouc très épais (caoutchouc à vide). Le caoutchouc mince se déprime à la moindre flexion du tube, et il en résulte des oscillations manométriques qui peuvent induire en erreur,

ire

LA SERINGUE DE SURETE. — Inventée par Forlanini, elle a longtemps rémplacé le manoimètre dans la technique de cet auteur. C’est tine seringue de Lüer, en commufication, par un robinet à trois voies, d’une part, avec l'aiguille, d'autre part, avec le réservoir d'azote.

On peut mettre ainsi en communication : l'aiguille et la seringue; l'aiguille et lé réservoir d'azote: la seringüe et l'air éxtériéur.

Lorsque la plèvre est libre, Forlanini n'utilise pas la seringué, lés indications de son inanomètre sont alors suffisantés. Son emploi est réservé aux cas avec adhérentes. Dans ce cas, Forlanini conseille de faire l'injection en deux temps. Dans un premier temps, on ponctionne avec l'aigüille mise en communication avec la seringue de sûrelé. On pénètre lentement, ét, de temps en temps, on manœuvre là seringue: les premières fois, la seringüe ne ramène que « du vide », le piston revient sur lui-même ; oh ramène enfin de l'air à une profondeur plus grande : c'est qu'on à piqué le poumon.

L'interstice pleural est immédiatement en avant, on hote sa profondeur sûr l'aiguille, avec ün Curseur.

Dans un second temps, on injecte l’azote à cette profondeur: mais avañt d’injecter, on manœuvre la seringue, si on raiène du $dng, on est dans un vaisseau et on he doit pas injecter; si la seringue ne ramène rien, on peut injecter, on risque tout au plüs ün peu d’emphysème.

Tel est l'emploi de la seringue de sûreté, d’après Forlanini. M. le docteur Piéry l’a employée au début de sa pratique personnelle: elle lui a paru difficile à manier, mais surtout elle se bouche facilement, et le rétablissement de sa perméabilité exige le retrait de l'aiguille du

thorax, et, par suite, une nouvelle ponction ultérieure. Un bon manomètre, en communication directe avec la plèvre, la remplace avantageusement. L’emploi de la seringue nous paraît indispensable seulement si l’on injecte en l’absence des oscillations manométriques, il est indispensable alors de s'assurer que l’on n’est pas dans un vaisseau. Nous exposerons plus loin un dispositif (Lyonnet ct Piéry, Küss) qui la remplace très commodément.

LE RÉSERVOIR A AZOTE. — L’azote, généralement fabriqué d'avance et contenu dans un ballon, est emmagasiné dans un réservoir gradué. Ce réservoir doit être d'un assez faible diamètre, afin que l’on puisse suivre des yeux l’écoulement de l’azote dans la plèvre. On peut chasser l’azote de ce réservoir à l’aide d’une soufflerie (app. de Saugmann, Forlanini, Kjer Petersen) qui refoule un liquide antiseptique placé dans un récipient symétrique. Il est plus simple (Brauer, Küss) d'employer un système de vases communicants. En abaiïissant le réservoir de liquide, on peut obtenir dans l’appareil une pression négative; on peut ainsi au besoin retirer de l’azote au cas de surcompression. De plus, si on adapte l’aiguille sur un ajutage en verre, on obtient, lorsqu'on produit une pression négative, une véritable « seringue hydraulique d'aspiration » (Küss) qui remplace parfaitement la seringue de sûreté de Forlanini.