INJECTIONS COMPLÉMENTAIRES

Dans les jours suivants, on parachèvera le pneumothorax déjà amorcé, par une série d’injections. On pratiquera en moyenne une injection tous les trois Jours.

Quelle sera la quantité d'azote injectée à chaque fois ? Nous avons injecté d'ordinaire 600 à 809 ce. D'après M. le professeur Courmont, chez les sujets dont le sérum est faiblement agglutinant et qui semblent prédisposés à l’anaphylaxie, il faudra comprimer lentement le poumon, pour éviter l'apparition des accidents : mais, d'autre part, chez les sujets pour lesquels la compression s'établit sans encombre, la quantité de 200 ce. d'azote, conseillée invariablement par Forlanini, nous paraît être trop faible et nécessiter un trop grand nombre d'interventions opératoires: mais seule une expérience approfondie de la méthode permet de rendre un compte exact de la quantité utile.

Quelle quantité totale d'azote faut-il injecter pour rédliser le pneumothorax ?

Il est impossible de donner sur ce point une règle géné-

rale ; la Capacité pleurale est très variable suivant la taille, la conformalion de la cage thoracique des malades. 1 faut tenir compte aussi du coefficient de résorption de l'azote dans l'intervalle des injections.

De nos observations cependant il semble résulter que la compression a chance d’être complète après l’injection de 3 lit. 5 à 4 litres d'azote, répartie en six où huit injections pendant trois semaines. En injectant davantage, on risque des accidents de surcompression (obs. IX).

Comment contrôler le développement du pneumothorax ? Il faut savoir que les signes d’ausceultation sont tout à fait trompeurs; l'intensité d’un souffle amphorique n’est nullement proportionnelle aux dimensions du pneumothorax; le bruit d’airain, le tintement métallique existent avec de petits pneumothorax immobilisant mal le poumon.

La disparition complète des bruits respiratoires est un bon signe de compression pumonaire (Forlanini). Il semble au premier abord que la mesure de la pression intrapleurale puisse rendre des services pour évaluer le degré de la compression pulmonaire et puisse indiquer le moment où le pneumothorax total est réalisé et la surcompression est à craindre. Il n’en est rien. Il est des malades, chez lesquels une compression pulmonaire parfaite coexiste avec une pression intra-pleurale très faible, parfois même nulle. Ce sont des malades qui n’ont pas d’adhérences, et dont le parenchyme pulmonaire, ayant Conservé toute son élasticité, s’est rétracté. pour ainsi dire, spontanément. Dans les conditions inverses, un pneumothorax total comporte l'existence d’une pression souvent très élevée.

L'examen radioscopique est le seul moyen vraiment certain de contrôler ce développement du pneumothorax, et

nous examinerons, à la fin du présent chapitre, les renseignements qu'il donne.

INJECTIONS D'ENTRETIEN. — Le pneumothorax une fois établi, il faut l’entretenir, s’efforcer de maintenir l'optimum individuel de volume et de pression: on désigne ainsi le moment où le poumon malade supporte la plus forte pression que puissent tolérer, sans troubles fonctionnels, le poumon sain et le cœur. C'est une tâche difficile.

4° Tout d’abord, les lois physiques nous permettent de prévoir des variations spontanées de volume et de pression dans cette masse gazeuse qu'est un pneumothorax artificiel.

Les variations de température du malade, atteignant au maximum 4°, ne sauraient guère influencer le volume du pneumothorax.

Il n’en est pas de même des variations de la pression atmosphérique. Supposons, dit V. Muralt, un malade, porteur d’un pneumothorax de 2-000 ce., transporté d’un sanatorium de Davos où la pression est de 627 mm. 30 au bord de la mer où elle est de 767 mm. 35.

Le volume de son pneumothorax deviendra :

Ne E: 2000 X 627 39

pins 767 35

Ve = 6 CE

C’est done une réduction de volume de près de 400 centimètres cubes qu’aura subie le pneumothorax: Le malade aura immédiatement besoin d’une injection d'entretien.

Inversement, on risquera des accidents de surcompression en envoyant, de la plaine à la haute montagne, un malade totalement comprimé,

b) Le pneumothorax spontané ou artificiel, abandonné à son évolution naturelle, se résorbe. Le gaz pleural, en effet, tend à se dissoudre dans le sang, dont il n’est séparé que par une paroi dialysable. La vitesse de la résorption, comme nous avons vu, dépend tout d’abord de la nature du gaz injecté.

Mais il faut bien savoir que, pour un gaz donné, la résorption varie d’une plèvre à l’autre dans des proportions considérables.

Certaines plèvres sont presque étanches et tiennent l'azote pendant des mois; il en est d’autres qui se vident en quelques semaines. On ne peut done donner de régles générales pour les dates des injections d'entretien, et il nous est arrivé, revoyant deux malades après le même intervalle, de trouver l’un encore comprimé et l’autre totalement « dégonflé ».

Les causes de ces variations sont mal connues. On peut dire cependant que les plèvres libres non enflammées se vident rapidement: les plèvres enflammées sont presque étanches, et, partant, l'existence d’une pleurésie sérofibrineuse permet d’espacer beaucoup les injections d’entretien. D’après von Muralt, les malades fiévreux affaiblis résorberaient plus vite que les autres, les mouvements étendus du thorax faciliteraient aussi la résorption.

OR décompression, comme le montre une de nos observations, est un accident fâcheux. Elle doit être évitée par l’observation constante du malade.

Les signes d’auscultation donnent, à notre avis, des renseignements insuffisants pour la surveillance de la com. pression pulmonaire. La pression manométrique permet de se rendre assez bien compte de la décompression (von

he

Muralt), mais elle nécessite une ponction, douloureuse pour le malade,

La radioscopie est le vrai moyen de se rendre compte de l’état de la décompression. Cet examen doit, d’après nous, être pratiqué au moins tous les quinze jours, d’où la nécessité d’avoir constamment à sa disposition une installation radioscopique.

Le « coefficient de résorption » est à peu près constant pour chaque malade. On pourra done, dès les premières semaines, évaluer ce coefficient et déterminer alors, pour le malade observé, mais pour lui seulement, le volume et l'intervalle des injections d'entretien.

Chez la plupart des malades, il suffit d’une injection par mois pour entretenir le pneumothorax, à condition que la quantité de gaz injecté soit assez considérable 800 ce. à 1.000 ce. en moyenne. La plupart des auteurs ne voient pas d’inconvénients à faire des injections d’entretien de ce volume. Il semble que les quantités supérieures à un litre donnent lieu parfois à des accidents (M. J. Courmont), Forlanini préfère de petites injections (400 ec.) : de cette facon, on s'expose moins aux accidents nerveux, el on arrive à décoller des adhérences tenaces en employant de fortes pressions (40-60 ce. d’eau).