CHAPITRE III

LA RADIOTHÉRAPIE

La thérapeutique par les rayons X est à peine à son aurore, que déjà les résultats obtenus ne permettent plus le doute sur sa valeur.

L'action favorable sur les épithéliomas cutanés reste indiscutable devant les faits publiés avec photographies avant et après le traitement. L'épithéliome des paupières et surtout de l’angle interne serait le triomphe de la méthode, d’après Leredde, Stelwagen, Allen Pusey (de Chicago), Brocq, Lenglet, Bisserié, Belot, etc.

Comment se fait 1l donc que dans les deux observations rapportées plus haut, le résultat n’ait pas été aussi favorable, presque nul pour être sincère? La réponse est aisée, car cet insuccès peut tenir soit à la nature de la lésion, soit plutôt à l’instrumentation, fort différente d’un expérimentateur à un autre.

Rien. ne prouve, en effet, d’une façon certaine, qu’un tube actionné par bobine ait un rendement en rayons X : identique à celui d’un même tube réuni à machine staque. D'autre part, les uns disposent le tube à quelques centimètres de la peau, tandis que d’autres le placent à. distance beaucoup plus grande. Sans doute .la loi du carré inverse de la distance est, d'une façon générale,

applicable théoriquement aux rayons Rôntgen; mais si une catégorie spéciale de ceux-ci agit seule sur la tumeur superficielle, une augmentation de distance peut faire qu'au niveau de la peau, l'intensité soit inférieure au minimum avec lequel l’action commence à se manifester. D'autre part, quand on actionne plus énergiquement un tube, 1l n'est pas démontré que l'intensité des rayons plus ou moins pénétrants augmente dans [a même proportion.

En somme, on manque de données bien précises sur la technique, ainsi que de procédés de mesure, permettant à tout observateur de réaliser sûrement et exactement les condilions dans lesquelles un autre observateur a opéré.

La technique doit donc être modifiée suivant les meilleurs résultats obtenus, en s'en tenant exclusivement, pour les apprécier, aux faits publiés avee preuves objectives à l'appui, c'est-à-dire avec photographies.

Il semble bien, cependant, que quelques données utiles ont été récemment acquises par l'emploi de quelques instruments de mesure. Il nous paraît nécessaire d'en indiquer les principes, afin de nous faciliter l'exposé suceinct des principales techniques.

1° Ampoule à osmo-régulateur de Villard.

L'ampoule donne des rayons d'autant plus pénétrants que son atmosphère est plus raréfiée, jusqu’au moment où le vide est tel qu’elle ne se laisse plus traverser par le courant.

L'osmo-régulateur s'efforce de régler ce vide en se basant sur la propriété qu'a le platine, chauffé au rouge, de se laisser traverser par l'hydrogène, On ferait pénétrer ce gaz en chauffant le platine à une flamme libre, tandis qu'on soustrairait de ce même gaz, en chauffant le platine

OS protégé par un manchon dans l'intérieur duquel l'air circule.

On conçoit qu'on puisse de la sorte, en réglant le vide, faire rendre à l’ampoule des rayons de qualité sensiblement constante.

Ajoutons que les résultats sont assez éloignés en pratique, de ceux promis par la théorie.

2° Le spintermètre à boule, de Béclère.

Ce mesureur d’étincelles est basé sur le principe suivant : lorsque sur le circuit on monte en dérivation des conducteurs métalliques terminés pardes boules, le courant passe dans le court circuit ainsi créé, dès que la résistance qu'il oppose est sensiblement inférieure à celle qu'il rencontre pour traverser l’ampoule.

Il est done facile, en éloignant progressivement les boules, de connaître la longueur de l’étincelle équivalente à la résistance offerte par l’'ampoule.

On comprend lPutilité qu'il y a à être fixé sur ce point, si on se souvient que plus la résistance au courant augmente, plus les rayons émis sont pénétrants.

3° Le radiochromomètre de Benoist est l’utilisation de la différence de transparence qui existe pour les rayons X entre l'argent et l'aluminium.

La transparence de ce dernier métal n’est pas en progression simple avec l'intensité de pénétration. Ainsi par exemple, pour des rayons donnés, si l’aluminium est deux, trois, quatre fois plus transparent que l'argent, pour des rayons deux, trois, quatre fois plus pénétrants, l'aluminium se trouvera être cinq, dix, vingt fois plus transparent que l'argent. Le radiochromomètre se compose essentiellement d'un disque d’argent entouré de douze secteurs d'aluminium d'épaisseur de plus en plus grande et qui constituent les douze degrés de l'appareil. à

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Holzknecht a obtenu un corps de composition tenue secrète qui aurait la propriété de changer de couleur après avoir absorbé une certaine quantité, toujours la même, de rayons X. C’est ce qui constitue l'unité arbitraire de mesure appelée T Holzknecht ou plus simplement 1 H. |

Même à l’aide des appareils que nous venons d'énumérer, on voit combien il est difficile d'apprécier la qualité et la quantité d'agent actif mis en œuvre. Nous avons indiqué au début les conséquences que cela comportait au point de vue thérapeutique, il y a d’autres considérations qui entrent en ligne de compte.

Toutes les formes d’épithélioma ne sont pas influencées de la même manière ; cette étude clinique est tout entière à faire ; elle précisera les indications formelles et relatives de lintervention. Le terrain n’est pas un facteur à négliger, toutes les peaux ne réagissent pas de la même façon et il y a des susceptibilités individuelles qui imposent de toujours tàler le terrain au début d’un traitement. ©

L'expérience règlera aussi avec plus de précision la durée et la fréquence des expositions.

Aucune technique n’est définitivement admise à l'heure actuelle. Celle qui a été suivie pour nos deux malades dans le service de M. le Professeur Imbert est la suivante :

Bobine avec interrupteur contre-moulins, du système Gaiffe, donnant une vingtaine d'interruplions à la seconde; étincelle équivalente de 15 à 18 centimètres ; distance du tube à la peau 20 à 25 centimètres.

Avec cette technique on n'a constaté n1 radio-dermite, ni même pigmentation de la peau, à peine parfois un peu d'érythème. C'est dire que les rayons produits ont sur-

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tout été des rayons pénétrants que nous concevrions volontiers comme peu absorbables par la peau, devenue insensible à leur action, ce qui explique très bien les insuccès dans nos deux cas.

Nous empruntons à Oudin la technique générale qu'il a préconisée pour tout traitement radiothérapique d'épithélioma cutané.

1” Ampoule donnant des rayons mous, à étincelle équivalente de 5 centimètres environ.

2 Protection des régions voisines par un masque en plomb relié à la terre.

3° Anticathode à 10 centimètres de la peau, soit l'ampoule à 4 ou6 centimètres de la peau.

4 Courant de 4 ampères et 4 volts.

20 interruptions à la seconde.

5° La première séance sera de une minute avec augmentation de 30 secondes par Jour.

6° Interrompre dès qu'on constate de l'érythème ou que ‘le malade accuse des démangeaisons.

7° Reprendre avec trois minutes de pose en moins que la fois précédente.

8° Veiller avec l’osmo-régulateur et le spintermètre à ce que le rendement en rayons X soit constant.

9° Employer de préférence une machine statique.

Brocq, Lenglet, Bisserié et Belot emploient une technique un peu différente. C’est une bobine de 25 centimètres, donnant 1.600 interruptions à la minute. Ampoule molle, l’anticathode élant placé à 15 centimètres de la peau, l’étincelle équivalente au spintermètre de Béclère atteint à peine 15 millimètres. Le courant employé a 16 volts 5 ampères. La pénétration varie entre 4 et5 du radiochromomètre de Benoist.

On fait à deux ou trois jours d'intervalle, trois séances

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de 20 ou 25 minutes, puis on suspend le traitement pendant 12 ou 13 jours pour appprécier la réaction. Enfin on reprend le traitement en mullipliant les séances mais en diminuant leur durée.

Freund recommande pour les épithéliomas des séances longues avec des tubes mous placés près de la peau.

Leredde fait des séances couplées de 20 à 25 minutes à l jour d'intervalle, en plaçant l'ampoule de Villard à 2 centimètres de la peau. Il suffirait, d'après l’auteur, de deux ou trois séances couplées pour obtenir la guérison dans le plus grand nombre des cas.

Haret et Desfosses, pour les malades traités dans le service du professeur Tuffier, ont employé la technique de Brocq, sauf que le voltage nous parait très élevé, puisque leur courant est à la tension 110. Ils ont remarqué qu'il fallait une moyenne de 16 à 20 H pour obtenir la guérison de l’épithélioma cutané.

Comment agissent les rayons X? La question est encore insoluble et on ne peut émettre que des hypothèses. La plupart des observateurs ont signalé qu'il y avait fréquemment une réaction générale d'assez courte durée avec même élévation de température, ce qui pourrait faire admettre une intervention phagocytaire ; c'est du reste l'opinion de Leredde. Mais, dans un cas que nous signalait le professeur Imbert, un carcinome enlevé chirurgicalement après quelques séances de rayons X aurait présenté, au dire de M. le professeur Bose qui en à fait l'examen, un processus de sclérose nettement caractérisé.

Pour concilier ces deux opinions contradictoires, on peut se demander si cette différence d'action est imputable à la différence des lésions : carcinome et épithélioma, ou bien à la différence des rayons pénétrants et non pénétrants.

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Le mieux est d’avouer notre ignorance et d'enregistrer simplement les nombreux avantages de cette méthode. À l'angle interne surtout, le résultat esthétique et fonctionnel est parfait, puisqu'il n'y a ni perte de substance, ni cicatrice apparente. Localement, une difficulté importante est la protection du globe oculaire, de la conjonctive en particulier. Le malade n’éprouve aucune douleur pendant toute la durée du traitement qui passe même pour jouir de propriétés analgésiques, ce qui a bien son importance au point de vue pratique. Enfin, il est apphicable à des lésions de n'importe quelle étendue. D'autre part, comme son aclion s'exerce à la fois sur la totalité du néoplasme, la récidive doit théoriquement être moins à craindre.

Les inconvénients de la radiothérapie sont d'ordre très différent: l’un est financier et retardera certainement l'entrée dans la pratique d'un traitement onéreux qui exige une installation coûteuse, encombrante et qui ne saurait être maniée que par un médecin initié à sa pratique ; l’autre, plus grave, est d'ordre médical. Née d'hier, la radiothérapie hésite, {âätonne et n’a pu encore formuler de règles générales, applicables à tous les cas. Il esthien entendu que chaque cas comportera toujours des indicaions particulières.

Ne fût-ce qu'à litre de complément, la radiothérapie doit cependant d'ores et déjà faire partie du traitement dermatologique.

La méthode mixte que nous avons décrite laisse souvent subsister quelques nodules épithéliomateux ; il nous parait

fort utile d’adjoindre alors quelques séances de radiothé-

rapie, qui les feront disparaitre et consolideront, il faut lespérer, une guérison sans cela précaire et à récidive trop fréquente.

ETS