OBSERVATIONS

OgsEnvarIoN N° I (H. Serre, J. Aussilloux et A. Armand)

M... Rosalie, 41 ans, entre à la salle Grasset le 16 février 1937. Elle accuse, depuis deux à trois mois, des troubles digestifs : anorexie, vomissements sans horaire fixe, cinq à

douze selles diarrhéiques par jour. Elle présente par ail-

leurs des palpitations, des insomnies et son caractère est devenu très irritable. Elle n’est plus réglée-depuis novembre 1936, On note un amaigrissement de douze’ kilos en deux mois.

Elle a constaté enfin, depuis cinq ans, l’existence d’un goître. Dans ses antécédents, on trouve sept à huit avortements. |

Examen : malade manifestement amaigrie ; poids : 46 kgs 400.

Goître diffus, de volume modéré, avec battements jugulaires. Ni exophtalmie, ni tremblement.

Cœur : tachy-arythmie complète, de fréquence incomptable ; pouls à 110-120 : de nombreuses contractions ne se transmettent pas au pouls. Tension artérielle : 11-7 (mé- - thode auscultatoire). L’électrocardiogramme confirme Yexistence d’une arythmie complète : absence d'onde P et rythme ventriculaire très rapide et irrégulier ; légère aty-

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Ode

pie du complexe ventriculaire se traduisant par un apla- tissement de l’onde T en D1. Le phonocardiogramme montre, comme seule anomalie, un dédoublement Systolique du premier bruit.

Poumons : signes de bronchite diffuses, râles humides aux bases. | Gros foie : il déborde les fausses côtes de trois travers de doigt.

Température : 37°5 à 38°. ;

Urines rares et hau‘es en couleur : volume de 24 héures: 250 cm3. Urée : 16 gr. 7 ; chlorures, 11 gr. 4 par litre ; léger excès d’urobiline ; pas d’autres éléments anormaux.

Sang : réactions de la syphilis toutes négatives ; azotémie : 1 gr. 25 par litre.

Métabolisme basal : augmenté de 39 pour 100 (26 mars 1537)

Evolution :

1°) Le trai‘ement comporte successivement : :

— Une cüre de äigitaline ab ore : LX gouttes en cinq jours, suivie d’ingestion de théobromine (1 gr. 50 par jour)

pendant quinze jours ; et

— Sulfate de quinidine (quinicardine) : 5 gr. 60 en dix

jours aux doses progressivement croissantes de O0 gr. 20 à 0 gr. 80, celle-ci répétée trois fois, puis régulièrement décroissantes ;

— Qua‘'re séances de roentgenthérapie sur le corps thyroïde (au total 1.000 r.), et huit séances de radiothérapie surrénale (au total, 2.000 r.).

Malgré ce traitement, l’état demeure identique au: bout de déux mois. La {achyarythmie complète persiste, le pouls qui bat souvent à 140-160, se maintient d'ordinaire entre

PVR AE

110 et 120. L'électrocardiogramme montre les mêmes anomalies. Le foie reste gros, les urines sont rares.

Bien plus, on voit apparaître un œdème volumineux des membres inférieurs et l’infiltration tissulaire se traduit par une augmentation du poids de 8 kgs (54 kgs 800 le 12 avril 1937). On note d’autre part, l’apparition d’une importante dyspnée. La température s'élève souvent à 37°8, 38° le soir. !

Dévant l’'échéc du traitement médical et physiothérapique, l'intervention chirurgicale est décidée.

IL) Thyroïidectomie subtotale maxima en trois temps :

A.) Premier temps, le 238 avril 1937 : anesthésie locale ; section de Partère thyroïdienne supérieure gauche et de la brande thyroïdienne très volumineuse du FRE thyro-linguo-facial.

B.) Deuxième temps, le 30 avril : anesthésie loco-régionale paravertébrale cervicale (très bonne) : Hémithyroidectomie gauche totale après section de l’isthme thyroïdien. Les muscles sous-hyoïdiens, respectés, sont assez gênants ; hémorragie en nappe très difficile à arrêter, fermeture sur drainage.

Examen histologique (D*' Guibert) : adénome trabéculovésiculaire, sans signes histologiques de transformation maligne dans les fragments examinés.

Suites opératoires : le soir de l'intervention, asthénie très marquée, voix bitonale. Le lendemain, aphonie complète et dysphagie. Pas de modification de l’état cardiaque. Un électrocardiogramme (8 mai), montre la persistance des mêmes anomalies. Poussée fébrile à 38°, 38°4 pendant quatre jours. L’état fonctionnel du nerf récurrent Fami | progressivement en quelques jours. LEUR

C.) Troisième temps, le 2 juin : anesthésie phtavertébiate bilatérale (très bonne) ; section des muscles sous-hoyidiens,

thyroïdien inférieur. On in AR progressivement pe pond de bas en haut et on le sectionne, de mn à ne laisser, appendue à l'artère, qu’une portion de. de du volume d’une graine d'amande. Fermeture sur Rues: ‘

men macroscopique : le iobe thyroïdien droit enlevé nte une zone du volume d’un noyau de prune dont la isistance plus dure tranche avec le reste du que nchyme et € ont la limite est mal déterminée.

Examen histologique (D' Güibert) : Prolifération atypiet désordonnée des éléments thyroïdiens ; architectrabéculo-papillaire. Les vésicules, assez rares, ne connent pas, le plus souvent, de substance colioïde. À noter grande activité amitotique des cellules néoplasiques : périphérie, signes évidents. d’essaimage. Conclusion nome trabéculaire en transforma‘ion maligne.

di

uites opératoires : asthénie importante, élévation there à 38°, 38°5 pendant 48 heures. Les signes d’insuffi-.

nt, il arrive que l’on perçoive sept à huit battements se cédant d’une façon régulière. | .) Quinze jours après, le 16 juin, la malade accuse e sensation d'amélioration. La face est pâle, les lèvres osées, la dyspnée encore vive. Il existe toujours une v-arythmie complète et l’électrocardiogramme demeure angé. Le foie est gros et douloureux :. il déborde les ausses cô‘es de cinq travers de doigt et provoque une é ère voussure de l’hypocondre droit. Les jambes sont ædéma‘iées. L'examen pulmonaire est négatif, la tempé-

. ure normale.

On fait deux séances de radiothérapie (500 U sur la

LR RS région thyroïdienne les 25 et 28 juin, mais le traitement est interrompu en raison du mauvais état de la malade.

Dans la suite, les signes de stase s’accentuent : le 30 juin, en plus de Pœdème des membres inférieurs, on constate une bouffissure de la face, une légère ascite et des râles humides aux bases pulmonaires. Le foie est toujours très gros, les urines rares (206 cm3), quelques vomissements se produisent. L’arythmie complète persiste, cependant on note quelques phases de tachycardie régulière. Un hémogramme montre 3.800.000 globules rouges et 9.600 globules blancs, dont 72 pour 100 de polynucléaires et 28 pour 100 de lymphocytes. …

On institue une cure dé digitaline par voie mixte, intraveineuse et buccale (LX gouttes en cinq jours), suivie d’une cure de thécbromine. Le cœur demeure rapide et irrégulier, toutefois la diurèse se rétablit : le taux des urines

s'élève à 3.500 cm3, puis se maintient à 1.500 cm3, mais

dès le 14 juillet, il s’abaisse à 506 cm8.

Nouvelle cure de digitaline du 14 au 19 juillet, complé-

iée par l’administration prolongée de théobromine. Le

volume des urines atteint progressivement deux litres et se - maintient dès lors au dessus de 1.500 cm3. Les œdèmes se résorbent et cependant le poids augmente régulièrement et atteint 56 kgs le 18 août. Dyspnée et cyanose ont disparu. l’arythmie complète a cédé la place à une tachycardie régulière à 100, puis à 90. L’électrocardiogramme du 22 août 1937 montre un rythme sinusal très régulier, sans atvpie ventriculaire. Le phonocardiogramme, à la pointe, révèle un rythme à trois temps avec bruit de galop protodiasiolique intense ; à noter aussi une onde présystolique de faible intensité. Le foie, indolore, est encore gros. Aux poumons, légère submatité des bases, sans bruits adventices. L’apyrexie persiste. Nouvel hémogramme : hématies-

LR an

4.000.009, leucocytes 6.900, dont 59 pour 100 de polynucléaires. La malade sort de l’hôpital le 31 août 1937.

= Revue le 11 décembre 1937, la malade présente un excellent état générel ; poids : 63 kgs (augmentation de 17 kgs). L’appétit est normal, les troubles digestifs, le nervosisme et lirritäbilité ont disparu. Il n’existe plus de dyspnée ni d'œdème. à

Le cœur est normal. L’électrocardiogramme montre un rythme sinusal parfaitement régulier et le phonocardiogramme inscrit des bruits normaux...

Enfin, le métabolisme basal est normal.

Revue pour la dernière fois le 24 décembre 1938 : excellent état général ; poids : 73 k. 900. Pas de dyspnée, ni d’œdèmes. Pas de troubles digestifs, très bon appétit, selles normales, pas de vomissements. Pas de troubles respiratoires, pas de douleurs, aucun trouble fonctionnel. Pouls à 64 ; tension artérielle, 16,5-8,5 (Vaquez). Cœur et poumons, rien à signaler. Aucun signe somatique.

Pas la moindre infiltration myxoæœdémateuse.

Electrocardiogramme normal.