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culièrement important, est peu connu et mérite d'être dévéloppé. Après la thyroïdectomie, il se produit une chute intense et rapide de la teneur du sang en thyroxine et c’est précisément ce « choc hypothyroxémique » qui serait respüonsable de la crise post-opératoire.

Voici comment il a été amené à cette conception : « Normalemen. l’hypophyse semble contenir. une substance ihyroxinaffine fixant électivement la sécrétion thyroïdienne sanguine. Le complexe pituito-thyroxinien obtenu, qui. sidentifie probablement aux granulations éosinophiles, migre secondairement vers les centres diencéphaliques dont ïi règle le tonus fonctionnel. L’imprégnation thyroxinienne pituito-diencéphalique anormalement élevée des hyperthyroïdiens, détermine la symptomatologie particulière à leur état. La chute brusque et profonde de l'apport thyroxinien qu’entraîne une thyroïdectomie chez de tels sujets a pour effet de libérer brutalement une quantité "nassive de substance thyroxinaffine désaturée, que nous croyons très voisine de la thyréostimuline ou hormone thyréotrope ».

Or, nous avons déjà vu que la thyréostimuline était précisément la substance hormonale utilisée pour déclencher expérimentaiement des crises d’hyperthyroïdie.

- La libération de la thyréostimuline paraissant donë essentiellement liée à une chute de limprégnation thyroïdienne du sujet, il a paru logique d’administrer systématiquement des extraits thyroïdiens ou de la thyroxine au cours de la période post-opératoire.

De plus, les manifestations du « choc hypothyroxémique » sont d'autant plus graves que la dénivellation hormonale est plus grande. La préparation au Lugol, abaissant progressivement l’imprégnation thyroïdienne pré-opé-

ratoire, réduit d'autant l'importanre de la dénivellation post-opératoire.

Ainsi dont, la redoutable « crise opératoire » serait efficacement combattue par une cure de Lugol pré-opératoire et par l’administration post-opératoire de thyroxine. Celle-ci doit être donnée à doses progressivement décroissantes, car l’arrêt brusque du traitement déclenche souvent un « choc hypothyroxémique différé » d’intensité modérée, marqué par une simple augmentation de la température et du pouls.

Cette thérapeutique mérite d’être essayée au cours des cardiothyréoses opérées, mais on doit noter combien il convient d’être prudent dans l'administration des extraits thyroïdiens chez de tels malades. Il résulte donc qu’il conviendrait de s’en tenir, chez eux, à des doses très modérées et adminisirées avec prudence.

Il est essentiel de donner largement des sédatifs : morphine et barbituriques, ainsi que des tonicardiaques : digitaline ou ouabaïne.

Un traitement de ce type a été appliqué par Jacques Mahaux à une trentaine de cas de thyroïdectomie pour Basedow. Aucun de ces malades n’a manifesté de réactions inquiétantes dans les jours qui ont suivi l'opération. |

Résumons en un tableau schématique les soins pré et post-opératoires :

Soins pré-opératoires :

1°) Le malade sera isolé et placé dans des conditions de repos physique, intelleciuel et moral aussi complet que possible. sh. |

2°) Dans les jours qui précèdent l'intervention, on usera

largement des sédatifs : bromure, chloral et surtout gardénal. À

3°) Il faut prescrire simultanément la médication iodée telle qu’on l’a envisagée dans le traitement médical.

4°) Une cure cardiotonique intense et prolongée doit être systématiquement entreprise. La digitaline et l’ouabaïne seront employés isolément ou successivement. La quinicardine a des résultats particulièrement heureux. La cure glucose-insuline est également indiquée. |

L'intervention doit profiter de toute amélioration cardiaque et thyroïdienne, même légère. Sinon, il est prudent

de renoncer à la thyroiïidectomie en un seul temps, pour s'adresser à des interventions sériées.

Ces soins pré-opératoires sont en général toujours mis en œuvre du fait même que tous les malades ont subi un essai de traitement médical avant d’en venir à l’acte chirurgical. Il convient seulement de l’intensifier dans les jours qui précèdent l’intervention, et de lui adjoindre les calmants à hautes doses.

Soins post-opératoires :

1°) Thyroxine :

a) 2 à 3 milligrammes intra-musculaire, à la salle d’opération immédiatement après l'intervention. Si l’opération se prolonge, une injection pendant la durée de celle-ci.

b) Les trois ou quatre premiers jours qui suivent, en injec'er trois milligrammes par jour, à raison de un milligramme toutes les huit heures.

c) Diminuer très progressivement ou lui substituer des doses décroissantes d’extraits thyroïdiens per os.

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L’'ACTE OPERATOIRE

L'acte opératoire pose au chirurgien trois grands problèmes concernant :

A. Le choix de l’anesthésie.

B. L’étendue de la résection : thyroïdectomie subtotale ou totale ? |

C. La technique opératoire : intervention en un ou plusieurs temps ?

A. L’anesthésie :

L’anesthésie constitue chez nos malades une question importante qu’il est nécessaire de réaliser avec le minimum de choc et d’action nocive.

1°) Certains auteurs ont recourt à l’anesthésie générale pour éviter l'angoisse et l’éréthisme cardio-vasculaire engendrés par la crainte de l'acte opératoire, et particulièrement accentués chez ces malades.

2°) Cependant, la majorité des auteurs préfèrent l’anesthésie locale qui a l’avantage d'éviter au malade Ia toxicité trop grande, la période post-opératoire assez doulcureuse et i®s vomissements qui accompagnent toujours l’anesthésie générale. Elle rend aussi au chirurgien un secours précieux qui lui permet à tout instant le contrôlé du nerf récurrent.

[infiltration des différents plans anatomiques jusqu’à la

AA 2 gaine viscérale paraît avoir une supériorité incontestable sur les autres modes d’anesthésie.

On lui adjoint toujours un anesthésique de base : soit morphine : deux injections à une demi-heure d’istervalle

immédiatement avant l'opération. Soit chloral. 3°) Enfin, dans notre observation N° 2, une anesthésie

Jloco-régionale paravertébrale cervicale a été suivie des

meilleurs résultats. 2 F

B. Etendue de la résection :

1°) La thyroïdectomie subtotale est la technique la plus employée. Elle a pris le pas sur la simple Jigature d’un ou plusieurs pédicules thyroïdiens, qui s’est avérée insuffisante et sur la résection partielle — énucléatiôn d’un nodule, isthmectomie ou hémi‘hyroïdectomie — «qui laisse fréquemment persister, au sein de la glande conservée, des lésions, point de départ de récidives.

Elle consiste à enlever la presque totalité. du corps thyroide, sauf, à la partie postérieure des lobes, une mince lame de parenchyme protectrice des récurrents et des

- parathyroïdes.

Témoins les cas publiés par MM. Labbé, Bérard et Welti, pour ne citer que ceux-là.

Nos deux observations plaident également en faveur de la résection sub‘otale, mais d’une subtotale maxima, c’est-

Les succès de la thyroïdectomie subtotale sont nombreux.

* à-dire” qu ’il ne fut laissé de chaque lobe que la grosseur

d'une’ amande, destinée’ à à protéger les parathyroïdes. ” Cependant, la thyroïdectomie subtotale n’enregistre pas

-qüé des succès : Dans de nombreux cas, la mince lame de

parenchyme altéré, laissée de chaque côté, suffit à provo-

He quér une ‘houvelle pousée | aise et d’insuffi-