C. Érythèmes desquamatifs scarlatiniformes récidivants

A. Érythème polymorphe. Érythème exsudatif multiforme DE Hébha. — La description de l’érythème polymorphe n’est pas sans présenter de grandes difficultés en raison de la multiplicité même des manifestations cutanées et viscérales. Précédée ou non de prodromes sur lesquels nous reviendrons, l’éruption se caractérise par la variété des lésions élémentaires isolées ou associées qu’on y rencontre, macules, papules, tubercules, nodosités, vésicules, bulles; aussi ne croyons-nous pas nécessaire de créer des types cliniques multiples (érythème polymorphe papulo-érythémateux, érythème polymorphe vésiciileux, bulleux, etc.), malgré le caractère parfois constaté de l’uniformité de l’éruption pendant toute sa durée.

ÉRYTHÈMES

Bien plus souvent, l’aspect, le nombre, l’étendue des efflorescences disséminées ou disposées en groupe varient selon que la maladie est à son début ou à son déclin, légère ou intense.

L’Érythème se manifeste au début par des petites taches disséminées à bords nets qui s’étendent peu à peu, d’une coloration rouge foncé pâlissant sous la pression du doigt, légèrement saillantes et reposant sur un fond plus ou moins œdémateux. Bientôt ces taches rouges s’étalent de plus en plus et acquièrent parfois des dimensions très étendues aux extrémités, particulièrement, où elles forment des placards mamelonnés, semblant saillants à cause même de la congestion et de l’œdème de la base, présentant une coloration non uniforme, généralement rouge sombre, rouge brique. Cèt érythème peut être fugace et peut rester lisse, constituant les différentes variétés d’érythème en plaques, érythème lisse. — Parfois le centre des plaques s’affaisse, pâlit, ou plutôt prend une teinte violacée, pendant qu’à la périphérie la rougeur et la tuméfaction persistent. — C’est l’Erythème annulaire, circiné, gyraté, ou marginé, etc. L’Érythème iris est constitué par une série de cercles concentriques provenant d éruptions successives : ces cercles présentent parfois une très riche collection de couleurs telles que les différentes variétés de rouge, de bleu, de jaune, formant ainsi comme une cocarde.

Le plus souvent, sur ces plaques érythémateuses, apparaissent rapidement des petites élevures dues à la confluence de petites papules primitivement isolées. La grosseur de ces papules varie entre 2 et 13 millimètres.' Elles sont isolées ou confluentes, et ont une consistance assez dure; cependant il est aisé, en exerçant sur elles

ÉRYTHÈMES

une assez orte pression, de les aplatir et même de les faire disparaître presque complètement : souvent, au début, ces éléments papuleux sont groupés régulièrement, et forment des ellipses, des demi-cercles, puis affectent toutes les dispositions possibles ; ils sont parfois très prurigineux, et excoriés par le grattage. Si l’infiltrat hypodermique qui les produit devient plus considérable, ou si l’éruption siège en des régions où l’œdème se produit aisément, les papules deviennent volumineuses et forment des nodosités plus ou moins volumineuses (Érythème tuberculeux. Érythème papulo-tuberculeux, Érythème lubéreux. Érythème noueux).

D’autres fois, fréquemment, soit primitivement sur des plaques érythémateuses simples, soit au sommet des papules, soit enfin, mais très rarement, sur la peau saine en apparence, il se produit un soulèvement de l’épiderme, et des vésicules, des bulles, des phlyctènes de toutes formes, de toutes dimensions, apparaissent, renfermant un liquide d’abord transparent, puis séro-purulent, parfois môme rougeâtre, hémorragique.

Ces éléments huileux ou vésiculeux apparaissent généralement très rapidement, se dessèchent très vite, pendant que de nouveaux se montrent; le centre de la vésicule ou de la bulle se dessèche et se recouvre d’une croûtelle, pendant que le liquide se résorbe plus lentement à la circonférence ; parfois les vésicules se groupent circulairement et, dès qu’un cercle est constitué, il en apparaît un autre concentrique, puis un troisième, etc., ainsi que pour l’érythème iris : c’est VÉrythème vésiculeux iris ou herpès iris, ou mieux, en cocarde.

h’Érythème polymorphe vésiculeux ou bulleux peut

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s’observer soit isolé, soit le plus souvent associé aux autres manifestations cutanées de l’érythème polymorphe; aussi n’y a-t-il pas lieu d’en faire une dermatose spéciale sous le nom d’Herpès phbjcténoïde (Willan), herpès hydroïque, ophlyctide (Alibert), hydroa Bazin. — Ce dernier auteur distingue trois variétés d’hydroa (1° Hydroa vésiculeux, Hydroa mcciniforme, 3« Hydroa bulleux), qui se rapportent également à l’érythème polymorphe.

Toutefois il existe des cas d’érythèmes polymorphes, huileux, intenses, dont les lésions affectent des localisations insolites, qui ont une évolution particulière, et qui présentent les plus grandes analogies avec les dermatites huileuses (Voir Dermatite herpétiforme).

Les lésions cutanées de l’Erythème polymorphe ont généralement une localisation particulière. Elles apparaissent très souvent d’abord sur le dos des mains, des poignets et des pieds, et il n’est pas rare dans les cas légers de les voir limitées à ces régions. Mais fréquemment elles s’étendent sur les avant-bras et les bras, ainsi que sur les jambes et les cuisses, particulièrement au voisinage des articulations ; parfois enfin, le tronc (très rarement) et le visage (plus souvent) sont envahis.

Enfin les muqueuses sont souvent le siège de lésions semblables à celles du tégument, lésions vésiciileuses ou bulleuses surtout, et particulièrement les muqueuses buccale, nasale, palatine, conjonctivale, etc., Behrend et Lewin ont signalé des éruptions semblables de la muqueuse des organes génitaux.

L’évolution ainsi que les phénomènes généraux observés au début et dans le cours de l’érythème polymorphe sont extrêmement variables. Tantôt, en

ÉBYTHÈMES

effet, l’affection est très légère, dure à peine quelques jours et demeure apyrétique; tantôt, au contraire, les q)hénomènes généi’aux, les complications ou mieux les localisations viscérales graves dominent la scène; en effet, « tous les individus ne sont pas égaux devant les érythèmes » (E. Besnibr). Aussi avions-nous dans notre thèse inaugurale divisé les érythèmes polymorphes en : l» Érythèmes polymorphes simples; 2“ Erythèmes polymorphes primitifs, infectieux, graves, 30 Érythèmes polymorphes secondaires, symptomatiques de divers états infectieux. Actuellement il semble préférable d’admettre que la gravité des érythèmes provient, ainsi que nous l’avons dit à propos de la Pathogénie générale des Érythèmes, non pas d’un élément infectieux spécifique, mais bien de « la prédis- ' position individuelle constitutionnelle ou acquise, souvent produite par un état protopathique ». C est pourquoi cliniquement on doit conserver la distinction de l’érythème polymorphe en érythème polymorphe bénin et érythème polymorphe grave, avec de nombreux degrés intermédiaires. Quoi qu’il en soit, l’érythème polymorphe comprend trois périodes :

l» Période prodromique;

2“ Période d’éruption;

30 Période de résolution ou d’aggravation.

La période prodromique est à peine marquée dans les cas très bénins : souvent, d’ailleurs, il est fort difficile de l’observer, le médecin ne voyant le malade qu’au moment de l’éruption, alors que la période prodromique est passée. ■

Elle est caractérisée par un état de malaise, de lassitude, de courbature que l’on peut mettre sur le compte du surmenage qui semble jouer un rôle assez impof-

ÉBYTHBMES

tant dans l’étiologie, de la maladie. On observe en outre des frissons, de la fièvre plus ou moins intense, suivant les cas, des douleurs rhumatoïdes périarticulaires, des troubles gastro-intestinaux variés, de l’anorexie, de la céphalalgie, de l’insomnie ; parfois enfin un état adynamique, typhoïde, dans les cas très sérieux où la fièvre peut atteindre 39,40“. — Parfois enfin, des épistaxis, de la laryngite, de l’angine, apparaissent avant l’éruption. La durée de cette période est environ de trois à six jours.

La période d’éruption survient alors, et son évolution, tant au point de vue des manifestations cutanées que des troubles généraux, est essentiellement variable : parfois les phénomènes généraux disparaissent; mais dans les cas graves, au lieu de s’amender, comme dans plusieurs pyrexies exanthématiques, ils augmentent d’intensité et persistent pendant toute la durée de l’éruption (fièvre vive, agitation, délire, état typhoïde, bronchite, troubles gastro-intestinaux, albuminurie, etc.).

Troisième période. — Résolution ou aggravation.— Ou bien, au bout d’un temps qui vai’ie entre deux et quatre semaines, les manifestations cutanées s’amendent, pâlissent et tendent à disparaître, laissant après elles une desquamation plus ou moins active, parfois nulle, une pigmentation plus ou moins accentuée de la peau ; les troubles généraux deviennent de moins en moins marqués, la fièvre tombe, l’appétit renaît, les phénomènes douloureux rhumatoïdes, l’hyperesthésie, le prurit, diminuent, et la santé renaît et redevient normale, après une convalescence de durée variable, suivant l’intensité des cas ; ou bien, dans d’autres cas moins fréquents, l’éruption procède par poussées successives, accompagnée de troubles généraux variés, et la maladie

ÉEYTHÊMES

se prolonge pendant plusieurs mois avec alternatives de calme et de rechute (formes bulleuses surtout); ou bien enfin l’érythème polymorphe évolue comme une maladie générale plus ou moins grave et, au milieu de la période d’éruption, quelquefois au moment de son apparition, surviennent des complications qui proviennent de l’état du sujet, ou des localisations de Vérythème sur les viscères. Nous signalerons particulièrement : la laryngite, la bronchite, les pneumonies, la pleurésie, l’œdème pulmonaire, — Vendocardite, la péricardite,

— la phlébite, — les adénopathies, — l’angine, — la pharyngite, — la congestion splénique et hépatique, — Valbuminurie, l’hématurie, la polyurie, —laméningite,

— la péritonite, enfin toute la série des manifestations articulaires (rhumatisme aigu, pseudo-rhumatisme infectieux, périarthrite, synovites, etc.).

Ajoutons pour terminer que, malgré la fréquence relative des érythèmes polymorphes graves, l’affection, dans le plus grand nombre des cas, est assez bénigne, aune durée moyenne de trois à cjuatre semaines, et est sujette à récidives; cependant il faut toujours bien examiner les poumons, le cœur et les reins, car ils peuvent être le siège de lésions qui pourraient passer inaperçues et qu’il convient de soigner activement.

Tuaitement. — 11 importe d’abord de bien étudier la constitution du sujet, et de s’efforcer de faire disparaître toutes les causes susceptibles de mettre enjeu la prédisposition à l’érythème ; on procédera autant que possible à l’élimination des agents toxiques ou médicamenteux capables de favoriser l’apparition de l’éruption.

Il n’existe pas de traitement spécifique. — Villemin a recommandé l’iodure de potassium à la dose de

Æeythèmes

2 grammes par jour; ce médicament a une action à peu près nulle dans les cas d’érythèmes papuleux ou érythémateux simples qui le plus souvent disparaissent spontanément après une assez courte durée; il provoque, au contraire, des poussées dans les cas d’érythèmes vésiculeux ou bulleux ; aussi ne doit-on pas le prescrire.

L. Brocq recommande lesmédicamentsvaso-moteurs; il prescrit des pilules renfermant 10 centigrammes de sulfate de quinine et d’ergotine, et 1 milligramme d’extrait de belladone, auxquelles il associe ou non, suivant les cas, un peu de digitale. Enfin, les auteurs américains recommandent une alimentation légère, des purgatifs, et les médicaments susceptibles de favoriser la digestion (alcalins, acide chlorhydrique, pepsine, strychnine, selon les cas).

La médication, suivantnous, doit être purement symptomatique. Il s’agit de combattre :

1° Les manifestations générales et les complications que nous avons signalées ;

2» Les manifestations cutanées et muqueuses. — L’érythème polymorphe, avons-nous dit, débute souvent par des phénomènes généraux plus ou moins sérieux: on ordonnera alors le repos au lit et un régime diététique consistant en bouillon, lait, et une tisane légèrement diaphorétique ; on prescrira également au début un purgatif léger, mais il faudra user très modérément des purgatifs, car souvent dans le cours et au déclin de la maladie on aura à combattre une diarrhée très opiniâtre.

Quand la fièvre est vive et affecte les caractères de la fièvre intermittente, on donnera le sulfate de quinine à la dose de SO centigrammes à 1 gramme par jour. On a préconisé, en outre, contre la fièvre la digitale

ÉEYTHÊMBS

et Talcoolature d’aconit ; il ne faut en prescrire qu’avec une grande circonspection.

Les manifestations pulmonaires seront combattues par les moyens appropriés, ainsi que les, manifestations cardiaques.

Quand il existera de l’agitation et du délire, on recherchera d’abord s’ils sont d’origine alcoolique, et dans ce cas on prescrira l’alcool joint au chloral ou au bromure de potassium ou enfin à l’opium; mais il faut bien se rendre compte de l’état des reins avant de prescrire quoi que ce soit.

Beaucoupdemaladessontfatigués,épuisés, surmenés. Aussi une médication tonique stimulante doit-elle être prescrite, consistant en alcool, vin, fer, café, quinquina, kola, maltine, etc. Dès que les accidents fébriles ont disparu, on doit se hâter d’alimenter le malade progressivement et avec prudence.

Quand la diarrhée est intense et persistante, comme dans certaines formes d’érythèmes bulleux, on administrera l’opium, l’élixir parégorique, le sous-nitrate ou mieux le salicylate de bismuth à la dose de 4 à 6 grammes par jour associé ou non aux antiseptiques intestinaux (naphtol, salol, benzo-naphtol). M. Soulier, de Lyon, préconise l’eau de laurier-cerise et les cyaniques en général comme antipyrétiques; M. Aubert recommande les bains froids quand la somnolence ou le coma dominent.

Les partisans de la doctrine rhumatismale ont traité l’érythème polymorphe avec les divers médicaments employés contre le rhumatisme. Les alcalins, le colchique, le sulfate de quinine, l’antipyrine, l’acide salicylique, le salicylate de soude. — Ce dernier médicament donné à fortes doses, 6 à 10 grammes par

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jour, calme les douleurs articulaires et périarticulaires sans modifier la marche et l’évolution de la maladie.

Enfin, quand les manifestations cutanées alternent avec les troubles de la sécrétion urinaire, les diurétiques sont indiqués (régime lacté, — convallaria maïalis, — lithine, stigmates de maïs, etc..

L’arsenic, d’après les auteurs anglais et américains, Hutchinson particulièrement, agirait très favorablement dans l’érythème bulleux. — Nous n’avons pas obtenu d’aussi brillants résultats avec ce médicament.

Traitement local. — Comme le plus souvent les manifestations cutanées et muqueuses accomplissent leur évolution spontanément, le traitement local n’apour but que de calmer les démangeaisons et de hâter, la cicatrisation des petites plaies produites par les bulles.

Dans les formes érythémato-papuleuses, tuberculeuses, tubéreuses, Hébra, Kaposi, Neumann, Duhring, préconisent pour calmer la douleur, la cuisson, les compresses mouillées d’eau froide ou d’eau de Goulard, ou d’eau additionnée d’acide borique à 3 0/0 ou d’alcool avec ou sans addition de 1 gramme d’acide phonique ou d’acide salicylique pour 200 de liquide. Si le froid n’est pas supporté, on peut recourir aux applications tièdes ou bien aux fomentations chaudes émollientes; puis on saupoudre avec delà poudre d’amidon, ou de talc, ou d’oxyde de zinc, ou de sous-nitrate de bismuth.

Contre les démangeaisons trop vives, on peut essayer les pommades suivantes :

Axonge benzoïaée...

Acide phénique. )

Acide salicylique.... ) “

30 grammes.

OgfjSO.

ÉEYTHÈMES

Glycérolé d’amidon à la glycé¬

rine neutre.

20 grammes.

Acide tartriquo.

1 gramme.

Lanoline..

Vaseline. , ...

Huile d’amandes douces.