CHAPITRE IV

Poignet.

Pendant notre internat chez M. Nélaton, il y a trois ans, nous avons eu l’occasion d’observer une malade atteinte d’une ankylosé complète du poignet consécutive à une arthrite blennorrhagique. Notre maître avait cherché à rétablir la mobilité de l’articulation en réséquant les trois os externes de la première rangée du carpe. L’ankylose s’était reproduite en quelques semaines. M. Nélaton pensait faire une nouvelle opération et compléter la résection par une interposition musculaire, mais, comme les muscles n’existent pas au niveau même de l’interligne, il nous avait conseillé de faire quelques recherches cadavériques pour savoir ce que l’on pourrait interposer.

A la suite de ces recherches, nous avions pensé qu’il serait possible de remplacer le lambeau musculaire par un des tendons qui croisent l'interligne radio-carpien. Le tendon du deuxième radial externe nous avait paru pouvoir remplir parfaitement le but que nous cherchions. Ce tendon est en effet large, épais ; désinséré, il a juste la longueur suffisante pour recouvrir complètement l’extrémité inférieure du squelette antibrachial et être suturé aux tissus fibreux de la partie interne de l’articulation. Enfin sa désinsertion, nécessaire du l’este dans toute résection du poignet, n’entraîne dans la suite aucun trouble notable dans les mouvements de la main. Dans notre mémoire de concours, nous proposions donc l’interposition du tendon deuxième radial externe et nous décrivions la technique de l’opération.

M. Ombrédanne, assistant de M. Nélaton, qui devait opérer la malade dont nous venons de parler, avait, de son côté, fait des recherches sur le cadavre et était arrivé au même résultat que nous.

M. Ombrédanne (1), après avoir réséqué une partie des os de la deuxième rangée, interposa donc aux os le tendon du deuxième radial. L’interposition ne donna pas le résultat cherché et trois mois après l’opération la réankylose était aussi complète que la première fois. L’opération, il est vrai, n’avait pas été irréprochable (obs. XXV) et peut-être ne doit-on pas juger la valeur de l’interposition tendineuse par cette seule intervention.

Quoi qu’il en soit, M. Nélaton (2) ayant à opérer une nouvelle malade renonça à l’interposition tendineuse et eut recours à une interposition musculaire. Il prit un lambeau sur le corps charnu de l’extenseur commun des doigts, le plaça entre les os réséqués et fixa son extrémité libre à la partie interne de l’articulation. Le résultat fut excellent, la main retrouva sa mobilité et sa force.

En raison de ces faits, nous renonçons à décrire la technique de l’interposition du tendon radial et nous nous contenterons de détailler les divers temps de l’opération de M. Nélaton (Obs. XXVI).

Technique. — Après avoir placé autour de l’avant-bras une bande élastique, on fait sur la face postérieure du poignet l’incision dorsale externe de Bœckel le long du côté externe des tendons extenseurs de l’index ; on prolonge cette incision assez haut sur l’avant-bras de façon à découvrir largement la partie inférieure du muscle extenseur commun des doigts.

On récline en dehors les tendons extenseurs du pouce, en dedans ceux des autres doigts et on met à nu la face postérieure de l’articulation.

On rompt l’ankylose soit à la main, soit au ciseau. On enlève les os de la première rangée du carpe, sauf le pisiforme, et on résèque une partie de ceux de la deuxième rangée de façon à arrondir ce qui reste du carpe et à lui donner la forme d'un condyle.

On taille ensuite sur le côté externe du corps charnu de l’extenseur commun des doigts une languette musculaire large de 6 à 8 millimètres et longue de 5 centimètres. On la détache à sa partie supérieure et on la rabat de haut en bas autour de son bord adhérent comme pédicule. On la dispose transversalement dans la gouttière

(1) Ombrédanne, Revue d'orthopédie , 1905 (article de M. Nélaton).

(2) Nélaton, Revue d'orthopédie , 1905.

formée par l’ablation des os du carpe et on fixe son bout libre aux tissus fibreux de la partie interne de l’articulation (fig. 30).

On enlève la bande d’Esmarch et on lie tous les vaisseaux qui saignent. M. Nélaton insiste sur la nécessité d’une hémostase très soignée. « Lorsqu’on enlève la bande, dit-il, il y a un suintement en nappe ; or l’hémostase de ce suintement doit être complète sous

Fig. 30. — r: radius. — c: cubitus. — m: métacarpe. — exc : extenseur commun des doigts. — t: tendon extenseur de l’index. — lep : long extenseur propre du pouce.

peine de voir se produire un hématome qui compromet absolument le résultat définitif. »

11 ne reste plus qu’à suturer l’aponévrose et la peau après avoir placé un drain qui pénètre jusque dans la cavité de la néarthrose et à faire un pansement aseptique et légèrement compressif, la main

Hugu ier 8

étant placée dans la rectitude. M. Nélaton n’a pas immobilisé le membre opéré dans un appareil plâtré.

Au bout d’une quinzaine de jours, on commence la mobilisation du poignet, l’électrisation et le massage des muscles et on continue ces manœuvres jusqu’à ce que les mouvements et la force de la main soient complètement récupérés.

Obs. XXV. — MM. Nélaton et Ombrédanne ; résumée dans la Revue cl' orthopédie, 1905.

Ankylosé du poignet d’origine blennorrhagique. — Résection orthopédique. — Récidive. — Nouvelle opération suivie d'interposition tendinomusculaire. — Récidive.

Clotilde C. . ., âgée de 20 ans, couturière, entre en février 1902 à l’hôpital Saint-Louis dans le service de notre maître M. Nélaton.

En juillet 1901, cette malade avait été soignée dans un service de médecine pour un rhumatisme blennorrhagique tenace et le traitement médical le mieux dirigé n’avait pu s’opposer à l’établissement d'une ankylosé complète du poignet droit dans la flexion.

Au moment où nous examinions la malade, aucun mouvement, quelque petit qu'il fût, ne pouvait être imprimé aux articulations du poignet ; en employant même la force on ne provoquait aucun changement de position et on ne réveillait aucune douleur.

La soudure des différents segments osseux paraissait réalisée de telle façon qu'on aurait pu se croire en présence d’une ankylosé par fusion osseuse si la radiographie ne nous avait pas démontré qu’il ne s’agissait que d’une ankylosé fibreuse.

Opération le 22 février 1902 par M. Nélaion. — Incision dorsale externe, sur la face postérieure du poignet. Après dénudation du massif carpien, un mouvement de flexion imprimé avec la force à la main malade permet l’ouverture des interlignes articulaires du poignet ; le scaphoïde et le semi -lunaire restent soudés au radius, le pyramidal et le pisiforme aux os de la deuxième rangée. Extirpation au davier des os de la première rangée, le pisiforme excepté. Grattage avec la curette tranchante de l’extrémité articulaire des os de l’avant-bras dont le cartilage avait complètement disparu. Drainage, sutures, immobilisation de la main en extension forcée sans gouttière.

Quinze jours après l'opération, on commence la mobilisation passive de la main, le massage et l’électrisation des muscles de l’avant-bras, Malgré ces manœuvres, les mouvements passifs diminuèrent peu à peu d’amplitude, et, en juin, le poignet était de nouveau complètement ankylosé, mais dans la rectitude.

Opération. — M. Ombrédanne, aidé par M. Nélaton réopère la malade le 4 novembre 1902. Anesthésie à l’éther.

Après avoir fait serrer une bande élastique autour du bras, M. Ornbrédanne fait, sur le milieu de la face dorsale du poignet, une incision verticale de 8 centimètres. 11 récline en dedans les tendons extenseurs des doig ts, en dehors les tendons du pouce, puis découvre le tendon du deuxième radial externe. L’extrémité du tendon qui avait été désinsérée lors de la première opération adhère solidement à la face dorsale des muscles interosseux du deuxième espace. M. Ombrédanne profite de cette union des muscles et du tendon, pour tailler dans ces muscles un petit lambeau long de 2 centimètres, épais de quelques millimètres. Il libère ce lambeau en même temps que le tendon auquel il reste adhérent. Puis, il coupe au bistouri les tissus fibreux qui couvrent la face postérieure de l’articulation ankylosée, fléchit la main, rompt les travées d’un tissu spongieux peu résistant qui unissait les os de la deuxième rangée du corps au squelette anti-branchial et ouvre ainsi l’articulation. Avec la pince-gouge, il creuse le radius en forme de glène et donne au carpe la forme d’un condyle ; puis, il interpose entre ces os le tendon du deuxième radial portant à son extrémité le petit lambeau musculaire interosseux. Pour cela, il plie le tendon à angle droit, place sa portion transversale dans la cavité articulaire et suture l’extrémité libre du lambeau musculaire aux tissus fibreux situés à la face interne de l’os crochu.

Un surjet au catgut rapproche le tissu cellulaire sous-cutané pardessus les tendons extenseurs. La peau est suturée au crin de Florence .

Pas de drainage. Pansement compressif ; on retire la bande d'Esmarch après avoir terminé le pansement et on immobilise le membre dans une gouttière plâtrée se terminant au-dessous du coude et descendant jusqu’à la racine des doigts. Pendant la dessiccation, on tire en sens inverse sur la main et l’avant-bras et on appuie aux deux extrémités de la nouvelle articulation de façon à empêcher la compression du tendon et du lambeau musculaire par le rapprochement des os réséqués.

Suites. — Pendant les jours qui suivent l’opération, la malade souffre du poignet, la température monte à 38°, puis à 38°8.

8 novembre. — On défait le pansement. L’avant-bras et la main sont légèrement gonflés. On fait sauter Lrois points de suture, et il s’écoule quelques gouttes de sérosité louche et une grande quantité de caillots et de sang épaissi. On place un drain et on fait un pansement humide. Les essais de mobilisation sont extrêmement douloureux.

Les pansements humides sont continués pendant vingt jours.

24. — Elimination d’un catguL La plaie est complètement cicatrisée à la fin du mois.

Nous voyons la malade le 31 décembre 1902, Le résultat est mauvais. On peut imprimer quelques légers mouvements à la nouvelle articulation, mais les muscles de l’avant-bras se contractent aussitôt et immobilisent l'article.

En février 1903, l’ankylose est aussi complète qu’avant la première opération.

Obs. XXVI. — M. Nélaton, résumée dans la Revue d' orthopédie et rédigée d’après les notes qui nous ont été remises par MM. Descomps et Caldaguès, internes des hôpitaux.

Ankylosé fibreuse complète du poignet d'origine blennorrhagique. — Résection orthopédique suivie d'interposition d'un lambeau musculaire pris sur l' extenseur commun des doigts.

Alice D..., 19 ans, couturière, entre à l’hôpital Saint-Louis, salle Denonvilliers, le 6 novembre 1903, pour une ankylosé du poignet droit.

Au début de mai 1903, cette malade présente un écoulement vaginal verdâtre très abondant et se plaint d’une sensation de cuisson vive au moment des mictions.

Le 5 mai au matin, elle est prise brusquement de douleurs au niveau du cou-de-pied et du genou gauche. Ces douleurs continues avec paroxysmes intermittents rendent la station debout très pénible et obligent la malade à prendre le lit.

Le lendemain et les jours suivants, les articulations de l’épaule, du coude, du poignet, les articulations métacarpo-phalangiennes et phalango-phalaugiennes des IIe, IIIe, IVe et Ve doigts, du côté gauche, sont successivement prises. Il y a douleur, mais ni rougeur, ni gonflement, ni fièvre.

Six jours après le début de ces arthralgies localisées au côté gauche, les articulations du côté droit deviennent à leur tour douloureuses. Le poignet, les petites articulations des doigts, le coude, l’épaule, le genou, le cou-de-pied droit sont successivement envahis.

Ces douleurs articulaires disparaissent au bout de quelques jours, sauf celles du membre supérieur droit ; l’épaule, le coude et les poignets restent, en effet, douloureux pendant cinq mois. De plus, au commencement de juin, le poignet droit devient rouge et tuméfié. Le médecin traitant prescrit des frictions, des vésicatoires et applique des pointes de feu. Le gonflement disparaît au bout de trois semaines.

Au mois d’octobre, les douleurs disparaissent dans les trois grosses articulations du membre supérieur droit, mais les mouvements deviennent de plus en plus limités.

La malade se présente à la consultation de Saint-Louis et est admise dans un service de médecine. On ordonne du massage et des mouvements provoqués. Trois semaines après ce traitement, les mouvements reviennent à l’épaule et au coude mais le poignet reste absolument raide.

A l'entrée dans le service de notre maître M. Nélaton, l’état est le suivant : le poignet droit est complètement ankylosé. Aucun mouvement spontané ou provoqué n’est possible. La main est légèrement fléchie et en abduction peu prononcée sur l’avant-bras (fig. 31).

La radiographie montre qu’il n’existe pas de fusion osseuse, car les interlignes articulaires du poignet et du carpe sont parfaitement nets.

Les muscles de l’avant-bras sont légèrement atrophiés. Dans les autres articulations, les mouvements sont normaux : il ne reste ni déformation, ni craquements.

La malade accuse encore quelques pertes verdâtres, le toucher bimanuel ne dénote ni augmentation de volume de l’utérus ni lésions annexielles. L’examen au spéculum est impossible en raison de la contracture du constricteur de la vulve.

Opération le 4 décembre 1903. — Ethérisation. Bande d’Esmarch sur l’avant-bras.

Incision dorsale de 12 centimètres, légèrement oblique, entre les ten-

Fic. 31. — D’après une photographie faite avant l’opération.

dons extenseurs de l’index et du pouce. Les tendons sont réclinés et la face dorsale du massif carpien mise à nu. L’interligne radio-carpien est ouvert par des mouvements de flexion et d’extension. Cette ouverture se fait avec difficulté en raison des adhérences fibreuses intra et extra-articulaires qui unissent le carpe aux os de l’avant-bras.

Résection à la pince-gouge de la première rangée des os du carpe et d’une bonne partie de ceux de la seconde. On ne touche pas au squelette anti-brachial.

Interposition musculaire. — M. Nélaton taille sur le bord externe du corps charnu de l’extenseur commun des doigts une languette musculaire longue de 4 à 5 centimètres, de la largeur du petit doigt. Ce lambeau rabattu de haut en bas, mais restant adhérent au corps du muscle par son extrémité inférieure, est placé transversalement dans le large interstice formé par l'ablation des os du carpe. L’extrémité libre du lambeau est fixée par quelques catguts, aux tissus fibreux de la partie interne de l’articulation.

La bande d’Esmarch est alors retirée et l’on pratique une hémostase très soignée de la plaie. Tous les petits vaisseaux sont liés avec des cat guts n° 0 jusqu’à ce que la plaie devienne complètement étanche.

Suture de l’aponévrose et de la peau en laissant un petit drain de caoutchouc dans la partie inférieure de la plaie.

Pansement aseptique. Pas d’appareil plâtré.

Suites. — Réunion par première intention.

Au bout de quinze jours, on commence les massages et les mouvements communiqués. Ces mouvements, d’abord un peu douloureux, se font ensuite sans douleur.

Les mouvements spontanés du poignet deviennent possibles en janvier 1904 et augmentent peu à peu d’amplitude.

3 mars 1904. — La malade quitte l’hôpital. Tous les mouvements de la main sont possibles. La flexion et l’extension sont presque complètes. La malade peut faire des ouvrages fins, tricoter et coudre. Elle peut résister à une forte pression avec sa main qui est mobile et pas flottante.

Fig. 32. — Radiographie le 12 avril 1904.

20 décembre 1904. — Un an après l’opération, nous revoyons la malade.

La main est légèrement subluxée en avant. Sur la face dorsale du poignet, la tête du cubitus et l’extrémité inférieure du radius sont plus saillantes que du côté opposé. Pas de déformation appréciable sur la face palmaire.

Les mouvements actifs d’extension sont normaux. Dans le mouvement maximum d’extension, l’axe de la main forme avec celui de l’avantbras un angle de 40° environ (fig. 33) dans l’extension provoquée l’angle atteint 45°.

Les mouvements actifs de flexion sont un peu moins étendus qu’à

l’état normal. L’angle formé par la main et l’avant-bras atteint 25° dans la flexion active (fig. 34), 30° dans la flexion provoquée.

Les mouvements d’abduction et d’adduction sont peu étendus.

La malade serre fortement la main ; elle peut maintenir un poids de 3 kilogrammes sans que la main fléchisse et faire des mouvements d’ex-

Fig. 33 et 34. — D’après une photographie faite le 20 décembre 1904.

tension et de flexion du poignet en tenant un poids de 1 kilogramme ; elle peut coudre, se coiffer. Il faut ajouter qu’après un quart d’heure ou une demi-heure de travail fatigant, la main présente un léger tremblement qui s’étend ensuite à tout le membre supérieur, mais qui disparaît dès que la malade se repose.