CHAPITRE V

Hanche.

L’interposition musculaire a été faite à la hanche pour la pre mière fois par M. Rochet (1) en 1893, puis répétée deux autres fois par le chirurgien de Lyon. Il s’agissait dans les trois cas d’ankyloses vicieuses de la hanche d’un côté et d’ankyloses rectilignes de la hanche ou du genou du côté opposé. M. Rochet corrigea la mauvaise attitude du membre en pratiquant sur le fémur une ostéotomie intra ou sous-trochantérienne et, pour assurer la mobilité nécessaire à la marche, interposa entre les fragments des lambeaux musculaires qu’il prit sur le psoas ou sur les muscles fessiers. Dans les trois cas, le résultat cherché fut obtenu. Les néarthroses restèrent mobiles, mais les mouvements étaient peu étendus (Obs. XXVII, XXVIII, XXIX).

En 1899, une malade entra dans le service de M. Nélaton (2) pour une ankylosé complète de la hanche gauche et une raideur du genou droit qui la rendaient tout à fait impotente. Notre maître fit une ostéotomie de l’ankylose et interposa, entre la nouvelle cavité cotyloïde et le moignon du col fémoral, une bandelette musculaire qu’il prit sur le muscle droit antérieur de la cuisse. La hanche retrouva des mouvements étendus. La malade put reprendre son travail et marcher facilement bien qu’en boitant à la façon des malades atteints de luxations congénitales du fémur (Obs. XXX).

Deux ans après, notre maître répéta la même opération sur un malade atteint d’ankyloses spondylo-rhyzoméliques (3). Il prit, cette

(1) Rochet, in article Jourdanet, Province méd , 1896, Revue chirurg.,

(2) Nélaton, Thèse de Rouault, Paris, 1900, Bull. Soc. chir ., 1902.

(3) Nélaton, loc. cil.

fois, un lambeau sur le tenseur du fascia lata. La néarthrose conserva une légère mobilité, mais le résultat fut mauvais par suite d’un accident dû à la pose défectueuse de l’appareil extenseur (Obs. XXXI).

L’opération de M. Nélaton est certainement supérieure à celle de M. Rochet, car elle permet de rétablir l’articulation nouvelle à la place même de l’ancienne et de conserver tous les muscles nécessaires aux différents mouvements de la cuisse. Néanmoins l’opération de M. Rochet mérite d’être conservée pour les cas de coxalgies doubles termine par ankylosé vicieuse. Dans ces cas, en effet, l’ostéotomie en tissu sain est préférable à l’ostéotomie de l’ankylose, car elle évite l’ouverture d’un foyer qui peut être mal éteint et par suite se réveiller sous l’influence des mouvements répétés de la néarthrose ; elle est supérieure aussi à la résection orthopédique, surtout s’il s’agit de sujets jeunes n’ayant pas terminé leur croissance, puisqu’elle réduit au minimum le raccourcissement du membre.

§ 1. — Ostéotomie intra-troehantérienne.

Nous emprunterons les détails de l’opération deM. Rochet au travail de son élève Jourdanet (l).

« Incision trocbantérienne longue de 10 à 12 centimètres, intéressant la peau et les muscles fessiers.

« On sépare les muscles moyen fessier et pyramidal pour arriver sur la capsule que l’on incise.

« Avec le détache-tendon on détache les muscles qui s’insèrent sur le grand trochanter que l’on dépérioste ensuite sur une hauteur de 5 à 6 centimètres.

« Quand les surfaces osseuses sont bien dénudées, on passe la scie à chaîne à l’aide de la grande aiguille de Deschamps et on scie l’os au niveau du trochanter, le trait de scie portant obliquement en haut et en dehors. On tente alors de mettre le membre en position nor male, ce qui le plus souvent est à ce moment impossible ; il est pour cela nécessaire d’attaquer avec le davier-gouge le grand trochanter

(1) Jourdanet, Province médicale , 1896.

que l’on ébarbe en dehors et en arrière afin de permettre l’extension et l’abduction.

« Ces corrections, variables avec le cas particulier, une fois achevées, le membre doit rester de lui-même dans la position normale et un certain degré d’abduction peut lui être imprimé. Toute cette manœuvre sera facilitée par une traction énergique exercée par un aide qui saisit le membre au niveau du genou et cela durant toute l’opératiom.

a C’est alors qu’on interpose entre les fragments osseux ainsi préparés une bande musculaire d’un demi-centimètre environ d’épaisseur, afin d’empêcher leur réunion. Le muscle employé importe peu et l’opérateur jugera lui-même quel est le muscle qui s’interposera de la façon la plus favorable.

« C’est ainsi que dans un cas, M. Rochet interposa des portions musculaires dépendant des adducteurs et du psoas qu’il sutura au petit et au moyen fessier ; dans un autre cas au contraire il s’agissait d’une bande musculaire prise au moyen et au petit fessier et suturée aux muscles de la région interne. Il n’y a pas à ce sujet de règle fixe à donner, les résultats sont identiques, le seul but étant d’interposer un tissu non ossifîable.

« Pour terminer l’opération il ne reste qu’à drainer la nouvelle articulation et à faire un pansement antiseptique iodoformé.

« Puis on immobilise le membre momentanément au moyen d'une attelle plâtrée dorso-pelvi-pédieuse en ayant soin de placer le membre en bonne position.

« La traction exercée jusqu’à la fin de l’intervention assurera l’écartement des fragments et ne devra cesser qu’après l’immobilisation complète.

« L’enfant est ensuite placé dans une grande gouttière de Bonnet. Quinze à vingt jours d’immobilisation suffisent pour la guérison de la plaie superficielle. Il faut alors dès le premier pansement supprimer l’attelle plâtrée et pratiquer avec prudence de légers mouvements que l’on devra renouveler fréquemment. »

§ S. — Ostéotomie enartlirodiale de l’ankylose et résection orthopédique de la hanche.

On fait sur la face antéro-externe de la hanche une incision verticale qui commence à un ou deux travers de doigt au-dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure, qui descend le long du hord antérieur du trochanter et du fémur et se termine à 15 centimètres audessous de son point de départ. Cette incision comprend la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. On incise ensuite l’aponévrose dans la même étendue que la peau. Puis on cherche l’interstice qui sépare le tenseur du fascia lata du couturier et on écarte les deux muscles, l’un en dehors, l’autre en dedans. On découvre alors le droit antérieur de la cuisse et plus profondément le psoas iliaque. On écarte fortement ces deux muscles avec l’écarteur interne et on cherche avec le doigt le grand trochanter et la face antérieure de la capsule articulaire. Lorsque cette dernière est bien visible dans toute son étendue, on la fend au bistouri depuis l’épine iliaque antérieure et inférieure jusqu’au trochanter, parallèlement à ses fibres, de façon à ménager le plus possible le puissant ligament de Bertin. Puis, avec la rugine, on dénude la face antérieure du col fémoral et on pousse la dénudation en dedans jusqu’à ce que l’on soit arrivé au point au niveau duquel la cavité cotyloïde est fusionnée avec la tête fémorale.

Lorsque la masse osseuse est bien exposée, on pratique sa section au ciseau et au maillet. M. Nélaton fait l’ostéotomie avec un ciseau large d’au moins 3 centimètres dont le manche est incliné à angle obtus sur l’axe de l’instrument. On enfonce le ciseau successivement en haut, en bas, puis au milieu de la masse osseuse qui unit le col fémoral au bassin de façon à conserver avec le col une partie de l’ancienne tête fémorale. On achève la libération du fémur en faisant imprimer à la cuisse des mouvements de rotation externe et d’abduction.

Lorsque l’ankylose est rompue, l’ancienne cavité cotyloïde est encore comblée par ce qui reste de la tête fémorale ; on la creuse avec le ciseau-gouge ou une fraiseuse de Doyen, de façon à la rendre concave et lisse.

On façonne ensuite et on arrondit à la pince-gouge la nouvelle tète du fémur.

Dans les cas où le trochanter et le col sont très déformés et constituent avec l’os iliaque une masse osseuse unique, il est impossible de reconstituer un col et une tête fémorale. Il faut alors se contenter d’arrondir l’épiphyse supérieure du fémur et de creuser dans l’os iliaque une cavité terminée en haut et en arrière par un rebord saillant contre lequel puisse venir butter l’os de la cuisse. Lorsque le façonnement des surfaces articulaires est terminé, on les écarte momentanément l’un de l’autre, et on interpose entre elles un rideau musculaire.

Dans sa première opération, M. Nélaton tailla sur le côté externe du muscle droit antérieur un lambeau à pédicule supérieur qu'il replia horizontalement en arrière au devant de la cavité iliaque.

Après avoir répété plusieurs fois cette opération sur le cadavre, nous avons constaté que, si on se contente de prendre une languette sur le droit antérieur, le lambeau n’est pas assez large pour recouvrir toute la hauteur de la cavité cotyloïde et qu’il peut se déplacer puisqu’il n’est possible de le fixer qu’en arrière. Il nous a semblé qu’on ne peut obtenir une bonne interposition qu’en coupant complètement le muscle à 8 ou 10 centimètres au-dessous de son insertion supérieure, en le laissant tomber au devant du cotyle et en suturant ses trois bords au pourtour de la cavité. En opérant ainsi le lambeau recouvre complètement la cavité iliaque dont il épouse la forme et il ne peut pas se déplacer puisqu’il est solidement fixé sur toute sa périphérie (fig. 35).

Il ne nous semble pas que la section de ce muscle compromette plus tard l’extension de la jambe. Les autres portions du quadriceps, vastes et crural, seront plus que suffisantes pour suppléer l’action du muscle coupé. Quant à l’action du muscle sur la cuisse, elle est peu importante, puisque Duchenne (de Boulogne) a montré que le droit antérieur ne contribuait pas du tout à produire la flexion de la cuisse sur le bassin pendant la marche.

Du reste si l’on craignait que la section du droit antérieur ne nuise aux mouvements de la cuisse ou de la jambe on pourrait, comme

M. Nélaton l’a fait dans sa seconde opération, prendre un lambeau sur le tenseur du fascia lata ou, comme l’a proposé M. Rouault, sur le muscle couturier.

Quoi qu’il en soit, une fois la languette musculaire mise en place et suturée, on fait une hémostase très soignée de la plaie, on lie tous les vaisseaux qui saignent, on remboîte le fémur dans la cavité iliaque, et on place un drain perforé dans le fond de la plaie. On suture ensuite le couturier et le fascia lata avec des catguts et on suture la

Fig. 35. — da : droit antérieur coupé et suturé devant le cotyle co-couturier. — tfl : tenseur du fascia lata. — c : col fémoral. — b : ligament de Bertin.

peau en ménageant un orifice pour le passage du drain II ne reste plus qu'à faire un épais pansement aseptique et à placer sur le membre un appareil à extension d'Hennequin pour éviter le déplacement du fémur en haut et en arrière.

L’opération par la voie antérieure présente des avantages incontestables sur l’incision postérieure. Comme l’a établi M.Rochet(l), en

(1) Rochet, Revue de chirurgie, 1900.

respectant l’intégrité du plan fessier et de la partie postérieure et supérieure de la capsule, elle favorise peu le mouvement d’ascension du fémur. Au contraire, l’incision postéro-externe d’Ollier ou de Langenbeck effondrant forcément le plan fessier et la partie supérieure de la capsule qui constitue la pièce de résistance principale, permet au fémur de filer à travers l’orifice dans la fosse iliaque et l’ascension s’accentue de plus en plus lorsque le malade commence à marcher.

Malheureusement la position du membre ankylosé ne permet pas toujours d’aborder l’articulation par la face antérieure. Quand la cuisse est en inversion prononcée, la face antérieure de l'article est trop bien cachée pour être facilement découverte, on est obligé d’avoir recours à l’incision classique et d’aborder la masse osseuse à travers le plan fessier. Dans ces cas, comme le disent M. Berger et Banzet, c’est sur l’un des muscles fessiers qu’on pourrait découper le transplant musculaire.

Soins consécutifs. — On enlève les fils, le drain et on change le pansement vers le quinzième jour. Dès que la plaie est cicatrisée, on commence d’une façon très prudente la mobilisation méthodique de la hanche en enlevant momentanément les poids de l’appareil extenseur. Quand la hanche est assez solide, on permet au malade de se lever et de marcher sans appareil mais avec des béquilles. Pendant le séjour au lit, on continue encore les tractions que l’on cesse définitivement vers le milieu du deuxième mois ou le commencement du troisième. Nous ne saurions trop x’ecommander de surveiller très attentivement la pose de l’appareil d’Hennequin. Chez le deuxième opéré de M. Nélaton, le lac auquel on attaque les poids a déterminé une gangi’ène des tissus qui recouvrent la tète du péroné et la paralysie définitive du xxerf sciatique poplité extei'ne.

Obs. XXVII. — Rochet, in article Jourdanet, Province médicale , 1896.

Tumeur blanche du genou gauche. — Ankylosé vicieuse de la hanche droite. — Résection du genou à gauche. — Ostéotomie intratrochanlérienne du fémur droit et interposition musculaire.

Alphonse V... de Grigny (Rhône), âgé de 11 ans, entre le 26 nxai 1894, à l’hospice de l’Antiquaille, salle Saint-Mathieu, n° 77 pour une tumeur blanche du genou gauche.

Père et mère bien portants, deux sœurs en bonne santé.

L’affection a débuté à l’âge de 4 ans. Le malade accuse l’humidité et la fraîcheur du logement où il habitait, pas de traumatisme. Il entra et fut soigné à la Charité.

Il y a trois ans, le malade vint à l’Antiquaille, dans le service de M. Augagneur qui lui ouvrit un abcès à la cuisse ; le jeune garçon pouvait alors marcher, mais la marche donna au membre inférieur une mauvaise position de flexion qui persista et l’obligea à marcher avec des béquilles.

Il reçut alors le choc d’une de ses béquilles sur le genou qui enfla. Bientôt des trajets fistuleux se montrèrent au nombre de trois ou quatre donnant du pus ; autour, la peau est sphacélée.

9 juin 1894. - — On pratique la résection du genou. Immobilisation dans un appareil plâtré.

1er juillet 1894. — La pseudarthrose du genou persiste et vu le mauvais état de l'articulation, l’indication de l’amputation se pose.

10. — On enlève le silicate pour procéder à l’amputation. On constate un début de consolidation, on remet un nouveau silicate.

Opération le 17 juillet 1895. — Le membre droit, comme il a été dit plus haut, est immobilisé en flexion et adduction.

Anesthésie au chloroforme. Incision trochantérienne. Section du tenseur du facia lata et de l’aponévrose superficielle. Après la section de la capsule, on désinsère les muscles qui prennent insertion sur le grand trochanter et dans la cavité digitale et on dépérioste le grand trochanter ; on passe la scie à chaîne dans le col, on sectionne et ébarbe la saillie trochantérienne.

On tente alors de mettre le membre en position normale ; on est obligé, pour cela, de réséquer une portion du grand trochanter, et comme cette manœuvre ne suffit pas encore, on le résèque complètement. Avec le davier-gouge, on attaque le col sur sa surface de section. On peut alors mettre le membre en position normale par des mouvements d’abduction progressifs.

Quant à l’interposition musculaire, on hésite à prendre le grand essier, car sa section déterminerait des mouvements d’adduction, ’on interpose des portions musculaires dépendant des adducteurs et du psoas, on les suture aux moyen et petit fessiers.

On place un drain entre les couches musculaires profondes et superficielles, on le fixe par un point de suture. On fait un pansement iodoformé et on applique une attelle plâtrée pelvi-dorso-pédieuse.

10 août 1895. — On panse le malade pour la première fois. La plaie est fermée par première intention ; on enlève les sutures. Pansement iodoformé ; attelle plâtrée maintenant le bassin et la cuisse. Au cours du pansement, on a pu constater des mouvements dans la nouvelle articulation.

Février 1896. — L’enfant, revu dans sa famille, présente un bon éta-

général. 11 marche avec une béquille ou une canne et fait tous les jours 4 kilomètres pour aller à l’école.

Pas de douleurs. Les mouvements sont conservés au niveau de la néarthrose ; ils ont une étendue d'environ 45° dans le plan antéro-postérieur. Pas de mouvements latéraux. Ankylosé solide du genou.

Obs. XXVIII. — Rochet, in article de Jourdanet,

Province médicale , 1896.

Coxalgie fistuleuse à droite. — Ankylosé incomplète à gauche avec altitude vicieuse. — Résection de la hanche droite. — Ostéotomie tro-

chantérienne du fémur gauche et interposition musculaire .

Jean G..., 10 ans, de Montceau-les-Mines, entre à l’hospice de l’Antiquaille le 2 octobre 1894, salle Saint-Mathieu, n° 96.

L’enfant serait tombé, il y a deux ans et demi, sur le côté gauche qui a été atteint le premier. Le côté droit n’aurait été atteint qu’au mois de janvier suivant.

L’affection a marché plus rapidement à droite qu’à gauche et on a été obligé d’y ouvrir des abcès ; actuellement on voit, à droite, les cicatrices des incisions et deux fistules par où s’écoule un liquide séropurulent.

Quant au côté gauche, on voit une énorme saillie formée par le trochanter ; la peau, à ce niveau, est plissée et amincie. L’épine iliaque gauche est abaissée, la cuisse est en adduction, pas de rotation. Les mouvements d’abduction sont impossibles et, quand on les communique, on détermine une violente douleur. La flexion est possible et un peu douloureuse. Les mouvements de circumduction sont très limités.

La marche est presque impossible.

Dans la station debout, le corps est penché en avant, la cuisse fléchie sur le bassin.

Raccourcissement apparent de 2 centimètres.

Raccourcissement réel de 4 centimètres à gauche.

La ligne de Nélaton passe à 3 centimètres au-dessus du grand trochanter à gauche, à 2 centimètres à droite.

11 juillet 1895. — Opération du côté droit, résection de la tête fémorale, suture trochantéro-iliaque. Pansement iodoformé, attelle dorsopelvi-pédieuse.

23 août. — Premier pansement, ankylosé à peu près complète. Etat local excellent. On supprime l’attelle plâtrée.

24. — Opération du côté gauche. Incision trochantérienne longitu-

dinale de 10 à 12 centimètres intéressant la masse des muscles fessiers. On sépare les muscles moyen fessier et pyramidal, on arrive sur la capsule que l’on incise. On dépérioste le col et les tubérosités trochantériennes. On éprouve une certaine difficulté à dépérioster la face an-

térieure du col qui est devenue inférieure par suite de la rotation de la tête fémorale.

On passe la scie à chaîne à l’aide de la grande aiguille de Deschamp. On sectionne le grand trochanter, le trait de scie est’oblique en haut et en dehors.

On ébarbe le col avec le davier-gouge et on essaie de placer le membre en position normale. On est obligé d’ébarber fortement le grand trochanter jusqu’à ce que le membre puisse exécuter complètement le mouvement de rotation en dehors et d’abduction qu’on lui imprime.

Les muscles interposés sont pris au moyen et petit fessier; on affronte et on fait la suture.

On réduit l’adduction, on place le membre en abduction forcée et rotation en dehors.

Les dernières sutures sont alors posées et on place un petit drain.

On fait un pansement iodoformé et on termine par un plâtre. L’enfant est ensuite placé dans une grande gouttière de Bonnet.

11 septembre. — Premier pansement du côté gauche. Etat local excellent, on enlève les drains et les fils. La mobilité est très étendue, on peut faire exécuter des mouvements dans le sens latéral, dans le sens antéro-postérieur, de rotation, de circumduction . Pansement à la gaze iodoformée. Suppression de l’attelle plâtrée.

Le même jour on panse le côté droit dont l’état local est excellent. Sécheresse absolue, sauf un ou deux points dont on réprime le bourgeonnement excessif par le nitrate d’argent, ankylosé complète. Pansement iodoformé.

Mars 1896. — Le malade n’a pas cessé d’être observé puisqu’il est actuellement dans le service.

Les mouvements persistent dans la nouvelle articulation gauche. Dans le lit le malade lève lui-même la jambe en masse.

La limite du mouvement dans le plan antéro-postérieur est d’environ 40°. Dans le sens latéral, cependant, mouvements faibles ou nuis.

Le malade marche avec une béquille.

Août 1896. — Les mouvements de flexion spontanée et provoquée persistent toujours dans la même étendue. Mais, dans le sens latéral, il ne paraît plus y avoir de mobilité.

Obs. XXIX. — Rochet, résumée in Revue Chirurgie, 1900.

Ankylosé de la hanche gauche avec attitude vicieuse. — Coxalgie droite.

— Résection de la hanche droite. — • Ostéotomie sous-trochanlérienne

du fémur gauche et interposition musculaire.

Jeune garçon de 11 ans. Ce malade était atteint de double coxalgie quand il entra dans le service ; du côté gauche l’arthrite était guérie, mais en très mauvaise position, avec flexion considérable de la cuisse

Huguier 9

sur le bassin et surtout une énorme adduction. Du côté droit l’arthrite était suppurée et en pleine activité ; le malade souffrait beaucoup, avait de la fièvre ; plusieurs abcès s’étaient formés et les fistules suppuraient abondamment.

La résection de la hanche fut faite du côté droit par la voie antérieure. La réparation fut extraordinairement rapide. Deux mois après l’opération, la hanche était déjà solidement fixée, et quatre mois après la plaie 11e donnait plus rien, ni les anciennes fistules non plus. La position du membre réséqué était parfaite.

Le succès était si complet, que M. Rochet n'hésita pas (six mois environ après la résection) à pratiquer l’ostéotomie sous-trochantérienne du côté gauche, pour mettre le membre de ce côté en bonne position, pour essayer même de rendre de la mobilité à ce membre, et permettre la marche.

Il fit suivre l’ostéotomie et le redressement du membre d’une interposition musculaire entre les surfaces de section.

Pendant les premiers temps, la malade parut conserver une assez grande mobilité au niveau de son ostéotomie ; au bout de six mois, toutefois, elle a beaucoup diminué, sans disparaître cependant, car l’opéré revu deux ans et demi après l’opération peut marcher à tous petits pas, grâce à elle.

Quant à la hanche droite, elle est tout à fait guérie et ankylosée en excellente position.

Obs. XXX. — Nélaton, résumée in thèse de Rouault, 11)00 et in Bull. Soc. Chir., 1902.

Ankylosé osseuse de la hanche gauche avec une attitude vicieuse. — Ankylose incomplète du genou droit. — Ostéotomie de l'ankylose coxofémorale et interposition musculaire.

Louise S..., 30 ans, entre à l’hôpital Saint-Louis, salle Denonvilliers, lit n° 8, le 28 octobre 1899 pour une ankylosé de la hanche gauche.

Au mois d’août 1898, cette malade fut prise brusquement de mal de gorge, de fièvre, de frissons et de vomissements. Deux ou trois jours après, violente douleur dans la hanche gauche, puis dans les deux genoux, les jointures étaient rouges et gonflées. Au bout de quinze jours, elle entra à l’hôpital Andral : M. Soupaull fit le diagnostic de rhumatisme scarlatineux. Pendant deux mois et demi, fièvre assez vive. Les jointures s’enraidissant, on fit du massage et de la mobilisation : le genou gauche retrouva ainsi ses mouvements. Au bout de quatre mois, la malade non guérie demanda à rentrer chez elle. Elle conservait une ankylosé de la hanche gauche, une raideur du genou droit et un état douloureux des jointures tel que tout mouvement était impossible Elle resta chez elle étendue pendant un an. La douleur s’atténua peu à peu, mais le mouvement se perdit de plus en plus.

Lorsque la malade entra dans le service, non seulement elle était incapable de faire quelques pas mais la station debout même était impossible. La hanche gauche était ankylosée en flexion, adduction et rotation interne légères. L’ankylose était complète, aucun mouvement n’était possible. Le genou droit était rouge, gros, douloureux et ne permettait que des mouvements très limités et très pénibles.

Opération le 3 novembre 1899. — Anesthésie chloroformique. Incision verticale de 15 centimètres descendant de l’épine iliaque antérosupérieure et longeant le bord antérieur du trochanter. On passe entre le couturier en dedans et le tenseur du fascia lata en dehors et on arrive sur le col du fémur. Avec la rugine, M. Nélaton dégage le col fémoral et met à nu la partie supérieure du sourcil cotyloïdien fusionné avec la tête fémorale. Avec un large ciseau-gouge, il dégage une tête fémorale nouvelle de la cavité cotyloïde remplie et fusionnée avec l’ancienne extrémité céphalique du fémur. Une fois le fémur dégagé, il agrandit et creuse le cotyle avec une fraiseuse. Pour s’opposer sûrement à la fusion des deux os, M. Nélaton imagine de leur interposer un lambeau musculaire. Pour cela, il fend sur le droit antérieur de la cuisse (1), dans le sens de la longueur, un lambeau large de un bon travers de doigt et long de 10 centimètres et le dispose ensuite en une anse entre le cotyle et la tête fémorale.

Sutures des muscles au catgut, de la peau au crin de Florence, en laissant à la partie inférieure de la plaie un drain de caoutchouc. Pansement sec à la gaze stérilisée.

Extension continue avec l’appareil d'Hennequin. La traction est portée à 5 kilogrammes le huitième jour, à 6 kilogrammes le quinzième, à 7 kilogrammes, le vingtième jour.

Pas la moindre douleur à la suite de l’opération. Le premier pansement fut changé au bout de quinze jours : réunion per primam; le drain et les fils sont enlevés.

Trois semaines après l’opération, on commence les mouvements provoqués qui se font sans aucune douleur. Puis la malade elle-même est invitée à imprimer à sa cuisse des mouvements passifs à l’aide de ses mains et des mouvements actifs en faisant jouer ses muscles de la cuisse. A six semaines, elle se lève : à partir de ce moment, chaque jour elle s’exerce à mouvoir sa cuisse, à marcher. Mais pendant son séjour au lit, on continue à faire l’extension, qui n’est supprimée que le 7 février, veille de son départ. La mensuration montre qu’il n’y a pas de raccourcissement. Cependant claudication considérable ; marche presque impossible sans canne.

(1) C’est par erreur que M. Nélaton dit, dans le Bulletin de la Société de Chirurgie, avoir pris son lambeau sur le tenseur du fascia lata. L’observation de la malade et la thèse de Rouault disent le droit antérieur de la cuisse.

Revue par M. Rounult le 23 octobre 1900. — Boite encore assez notablement, ce qui tient pour une certaine part au genou droit qui est toujours raide. Mais marche bien sans canne. Monte facilement les escaliers, enjambant jusqu’à deux marches à la fois avec le membre opéré. La nouvelle articulation a des mouvements étendus et ces mouvements se font sans la moindre douleur. S’assied aussi bien qu’autrefois. Est très satisfaite du résultat.

17 juin 1902. — Plus de deux ans après l’opération, voici l’état dans lequel nous la trouvons :

La malade étant couchée sur le dos, l'attitude des deux membres inférieurs est normale et leur longueur paraît sensiblement égale. Cependant la mensuration pratiquée des deux côtés entre les épines iliaques antérieures et supérieures et le sommet des malléoles externes montre un raccourcissement de 2 centimètres à gauche. Tous les mouvements existent dans l’articul ation autrefois ankylosée et ont une étendue normale, sauf la flexion qui est un peu limitée.

La malade écarte facilement les cuisses. Dans ce mouvement, l’écartement des malléoles internes peut atteindre 1 m. 10 comme maximum. L’adduction est normale, les faces internes des cuisses se touchent sans que l’épine iliaque s’abaisse. La malade peut parfaitement entrecroiser ses membres inférieurs en portant le gauche au devant du droit. Les mouvements de rotation en dehors et en dedans se font aussi facilement et avec la même étendue à droite qu’à gauche. La flexion de la cuisse seule est limitée. Tandis que du côté droit, la malade lève facilement la cuisse à angle droit, à gauche dans le mouvement de flexion maximum, la face postérieure de la cuisse forme avec le plan du lit un angle de 40° environ.

L’examen de la cicatrice et la palpation ne dénotent rien de spécial.

La malade se tient debout, droite, sans que rien paraisse défectueux dans son attitude. Elle peut, étant debout, élever le pied gauche et le poser sur le barreau d’une chaise distant du sol de 32 centimètres.

Lorsqu’elle marche, elle boite, la tête fémorale semble s’enfoncer à chaque pas dans le bassin ; elle a la démarche d’une malade atteinte de luxation congénitale de la hanche, mais elle ne souffre en aucune façon e t peut faire de longues courses sans être gênée.

En somme, cette femme, qui était une infirme condamnée à l’immobilité au lit a pu reprendre la vie ordinaire et, tout en boitant, vaquer à toutes ses occupations.

Revue le 16 janvier 1905. — Le résultat est persistant.

Les mouvements de la cuisse sont plus étendus, particulièrement le mouvement de flexion dont l'amplitude est maintenant presque normale .

Obs. XXXI. — Nélaton, résumée in Bull. Soc. chir., juin 1902.

Ankylosé osseuse des deux hanches d'origine spondylo-rhyzomélique. —

Ostéotomie de l’ankylose droite et interposition musculaire. — Paralysie du nerf sciatique poplité externe par l'appareil extenseur.

M. B. P..., 29 ans, comptable, entre à l’hôpital Saint-Louis, salle Nélaton, le 28 octobre 1901.

Le père et la mère du malade ont eu des crises légères de rhumatisme.

Le malade n’a jamais eu de blennorrhagie ; il n’est ni syphilitique ni alcoolique.

La maladie actuelle débuta à l'âge de 16 ans. A cette époque, le malade fut pris de douleurs dans les hanches et les genoux qui l’obligèrent à garder le lit pendant une quinzaine de jours. La crise douloureuse dura un mois en tout et laissa à sa suite une certaine raideur dans les deux genoux.

A l’âge de 19 ans, les deux genoux furent distendus par une hydarthrose peu douloureuse mais rebelle qui persista pendant deux années malgré un traitement énergique.

A 20 ans, le malade quitta la campagne pour venir s’installer à Périgueux clans une maison humide à quelques mètres d’une rivière. Un an plus tard, en octobre 1893, il fut pris de douleurs articulaires beaucoup plus vives que la première fois et qui se terminèrent par l’ankylose des hanches et de la partie inférieure de la colonne vertébrale.

Les douleurs débutèrent, peu intenses, dans les hanches puis devinrent de plus en plus aiguës et obligèrent le malade à prendre le lit environ trois semaines après le début de la nouvelle crise. Les douleurs s’étendirent aux genoux, à l’épaule et au cou-de-pied droit. Toutes ces manifestations douloureuses disparurent au bout d’une quinzaine de jours. Les douleurs des hanches seules persistèrent extrêmement vives, continues, empêchant le sommeil, exagérées par le moindre mouvement, calmées seulement par la demi-flexion des cuisses, les genoux reposant sur des coussins. Cet état douloureux dura treize mois sans permettre au malheureux de quitter le lit.

Quand il put se lever, il constata que ses hanches et la partie inférieure de sa colonne vertébrale étaient incapables du moindre mouvement. Il ne pouvait s’asseoir et se mettre au lit qu’avec une extrême difficulté. Il ne pouvait marcher que peu de temps et avec peine même avec l’aide d’une canne. Après 200 mètres, il était pris de dyspnée, de sueurs et il était obligé de se reposer.

Depuis sept années, cet état est resté absolument stationnaire. En octobre 1901, le malade, adressé à notre maître M. Nélaton parle Dr Laroche, vint consulter à Saint-Louis et fut admis dans le service.

Le malade, très intelligent, est un gros et solide garçon d’aspect robuste.

Lorsqu'on l’examine couché, on est de suite frappé de l’attitude particulière des membres inférieurs. Les cuisses, fléchies sur le bassin, forment avec le plan du lit un angle de 50 centimètres environ ; elles sont en légère abduction ; les genoux sont écartés de 20 centimètres. Les jambes sont fléchies sur les cuisses, les talons seuls reposent sur le plan du lit.

Les hanches sont complètement ankylosées, aucun mouvement ne peut être provoqué.

Du côté des genoux, les mouvements existent mais sont limités. La flexion est incomplète et ne peut, à gauche, dépasser l’angle droit. Par contre, les mouvements provoqués de rotation sont exagérés des deux côtés. La recherche de ces mouvements provoque de gros craquements.

Les mouvements du cou-de-pied et du pied sont normaux.

Les muscles des membres inférieurs et de la fesse sont atrophiés, particulièrement à gauche.

La région dorso-lombaire présente un aspect particulier ; elle est aplatie, les courbures normales ont disparu. Les mouvements d’exten sion et de flexion de la colonne dorso-lombaire sont abolis, ceux de rotation et d’inclinaison latérale très limités. Le coccyx paraît ankylosé en flexion sur le sacrum.

Dans les autres jointures, les mouvements sont libres. La colonne cervicale est intacte. Le jeu des articulations costo-vertébrales permet l’expansion normale de la cage thoracique. Rien du côté des articulations des membres supérieurs ; le mouvement d’abduction du bras droit seul est un peu limité, le malade ne peut pas élever verticalement ce bras comme il le fait du côté opposé. Les arcades dentaires peuvent s’écarter de plus de 5 centimètres.

La recherché de presque tous ces mouvements provoque de gros craquements. Ces craquements sont particulièrement intenses dans les articulations cervicales; scapulo-humérales, sterno-claviculaires et lemporo-maxillaires.

Quand le malade se tient debout, immobile, la fatigue survient très vite et pour que cette position puisse être supportée quelque temps et que le tronc ne bascule pas en avant, le malade est obligé de s’appuyer solidement sur une canne qu'il tient en avant de lui avec les deux mains.

Il peut marcher sans canne mais avec une extrême difficulté ; il fait de tout petits pas. Le mouvement se fait autour d’un axe transversal passant par les articulations des genoux et à chaque pas, le tronc s’incline alternativement à droite et à gauche.

Pour s’asseoir, il tourne le dos à la chaise, se cramponne au dossier avec les deux mains portées en arrière et se laisse tomber sur le siège.

Il ne peut ramasser un objet à terre ; sans point d’appui, il tomberait en avant.

Pour se coucher il appuie ses fesses sur le bord du lit, jette les bras en arrière, s’accroche aux draps avec les mains, se laisse tomber en arrière puis pivote autour de son bassin, les pieds se portant en sens inverse de la tête jusqu’à ce qu’il ait gagné le milieu du lit.

Le malade ne peut pas s’habiller seul ; il lui est impossible de mettre ses chaussettes, ses souliers, son pantalon.

L’examen des divers appareils n’offre rien à signaler.

L’analyse des urines cependant présente un certain intérêt. Elles sont rares (900 gr. en 24 heures), faibles en sulfates et phosphates, contiennent une petite quantité d’albumine et une notable proportion d’indican.

M. Nélaton pose le diagnostic de spondylose rhyzomélique et conseille une intervention destinée à rendre la mobilité aux articulations coxo-fémorales. M. Marie auquel notre maître demande conseil, confirme le diagnostic et approuve l’opération.

Opération le 12 octobre 1901. — Le malade est anesthésié au chloroforme et opéré de la façon suivante :

Incision de 15 centimètres longeant le bord antérieur du fémur et du grand trochanter et dépassant de 3 centimètres environ le sommet de cette tubérosité. Le bistouri arrive au contact de l’os et dégage le trochanter que le doigt reconnaît. Puis, le doigt guidant le bistouri, la face antérieure du col fémoral est découverte. Cette face est dénudée aussi loin que possible avec la rugine ; le doigt fait le tour du col et reconnaît la fusion osseuse de la tête fémorale avec le cotyle.

Un ciseau concave large est alors frappé en haut, en bas puis au milieu de la masse osseuse qui unit le col fémoral au bassin ; on achève la section en imprimant des mouvements à la cuisse, un craquement se fait entendre et le membre peut être mobilisé.

Agrandissement au ciseau-gouge de la nouvelle cavité osseuse créée à la place de l’ancien cotyle.

Puis, après régularisation de l’extrémité du col, un large ruban musculaire long de 12 centimètres, taillé dans le muscle tenseur du fascia lata est interposé entre la nouvelle cavité cotyloïde et le moignon du col fémoral mais son extrémité libre n'est pas fixée par des sutures.

Drainage avec un tube en caoutchouc sortant par l’angle inférieur de la plaie. Sutures des muscles au catgut, de la peau au crin de Florence. Pansement aseptique.

Un appareil à extension continue est placé de suite après l’opération par M. Hennequin.

Suites opératoires. — Le 3 novembre le pansement est retiré, le drain et les fils sont enlevés. La plaie est réunie par première intention, il ne reste plus, à sa partie inférieure, que l’orifice par lequel sortait le drain. Tous les mouvements sont rétablis dans la néarthrose et se font facilement quand on cherche à les provoquer. Nouveau pansement qui est retiré le 13 et remplacé par un pansement au collodion.

Dès le premier pansement, la cuisse est mobilisée méthodiquement.

Le résultat étant très satisfaisant, M. Nélaton songeait à opérer le côté opposé lorsque le malade commença à se plaindre de douleurs cuisantes dans le genou.

2 janvier. — Nous retirons l’appareil extenseur et nous constatons qu’il a produit une large eschare au niveau de la tête du péroné et la paralysie du nerf sciatique poplité externe. Il y a, en effet, chute du pied, atrophie des muscles antéro-externes de la jambe, anesthésie du territoire sensitif du nerf. Le pied est œdématié. Les divers mouvements sont toujours conservés dans la hanche droite.

7. — Le malade se lève et essaie de faire quelques pas. La marche est très imparfaite en raison de la chute du pied et de la raideur du genou.

20. — La plaie résultant de la chute de l'eschare est tout à fait cicatrisée, l'œdème du pied a disparu mais la paralysie persiste sans modifications.

28. — On commence les massages et l'électrisation du membre et on continue la mobilisation de la cuisse.

Dès la fin de janvier, le malade se lève tous les jours mais ne peut faire que quelques pas.

9 juillet 1902. — Neuf mois après l’opération, nous examinons à nouveau le malade.

Nous constatons des mouvements très nets dans la hanche mais peu étendus. L’abduction et l’adduction sont vite limitées.

La paralysie a persisté. Le pied est fléchi, légèrement œdématié, la peau de la jambe est glabre et luisante. Tous les muscles du membre sont atrophiés.

La marche n’est pas plus facile qu’avant l’opération, même moins facile puisque le malade est obligé de se servir de béquilles et qu’il doit relever le pied avec des lacets pour empêcher les orteils de traîner sur le sol.

En résumé, le malade n’a pas bénéficié de l'opération, le résultat est mauvais. Ce mauvais résultat n’est pas dû à la réankylose de la hanche, il tient à la pose défectueuse de l’appareil extenseur, et peut être évité facilement. Le fait important, est que la hanche reste mobile neuf mois après l’opération ; si les mouvements ont peu d’amplitude, cela tient à ce que le lambeau non fixé a dû se déplacer et, qu’en raison de la paralysie du nerf on a renoncé à mobiliser la cuisse peu de temps après l’opération.