CHAPITRE VI

Articulation fémoro-rotulienne.

On peut, assez facilement, rendre la mobilité au genou ankylosé, lorsque la perte des mouvements résulte d’une soudure partielle et récente entre la rotule et le fémur et que le reste du cartilage est intact.

Il suffit, dans ces cas, de sectionner la zone adhérente en introduisant entre les os un bistouri ou un ciseau, puis, pour éviter la récidive de mobiliser méthodiquement la rotule ou, comme le conseille Ollier (1), de fléchir le tibia de manière à faire correspondre la surface cruentée avec la surface cartilagineuse des condyles. Dans quelques cas, très rares, il est vrai, il n’est même pas besoin d’une opération sanglante. C’est ainsi qu’Ollier a pu briser une adhérence osseuse en donnant un vigoureux coup de maillet sur le bord externe d’une rotule protégée par une compresse pliée en plusieurs doubles et que Hueter (2) a pu arriver au même résultat en frappant sur un coin de bois dont l’arète avait été insinuée sous l’un des côtés de la rotule.

Malheureusement lorsque les adhérences entre les deux os sont très étendues, on réussit très rarement à obtenir une guérison permanente par la simple section des adhérences et la mobilisation de la rotule ; le plus souvent, l’ankylose se reproduit et le genou perd à nouveau sa mobilité.

C’est pour éviter ces récidives qu’Helferich (3) a proposé, après libération de la rotule au ciseau, d’interposer à cet os et au fémur un lambeau musculaire emprunté au vaste interne. Helferich a démontré par dessins la possibilité de cette opération, mais ne l’a pas exécutée, et c’est Cramer qui, sans connaître le travail du chirurgien de Greifswald, a fait la première intervention par ce pro

(1) Ollier, Traité des résections , t. III, p. 332.

(2) Cité par Cramer.

(3) Helferich, Congrès des naturalistes allemands , 1899.

cédé. L observation publiée par l’auteur contenant une technique très détaillée, il nous semble inutile d'en faire un chapitre spécial.

Obs. XXXII. — M. Cramer, in Congrès de la Société allemande de chirurgie , 1901.

Ankylosé bilatérale de la rotule, fibreuse à droite, osseuse à gauche . —

Libération de la rotule droite par section des adhérences. — Guérison.

— Libération de la rotule gauche par ostéotomie. — Récidive. — Nouvelle opération suivie d'interposition musculaire. — Persistance de la

mobilité.

Mlle F..., 16 ans, entrée à l’hôpital Saint- Joseph de Munich en septembre 1898.

Famille bien portante. La malade a joui d’une bonne santé jusqu’à l’âge de 14 ans. A cet âge, elle fut atteinte de douleurs dans les genoux, les coudes, les poignets et dans les petites articulations des doigts. Les jointures gonflées s’enraidirent petit à petit. Deux mois avant son entrée à l’hôpilal, la malade pouvait encore marcher, faire des travaux manuels et même jouer du piano, mais son mal s’aggrava rapidement.

Quand je la vis, les mains étaient tout à fait déformées, les doigts fléchis et inclinés en dedans, les genoux tellement fléchis que la marche était impossible.

Pensant à la possibilité d’une syphilis congénitale, je prescrivis l’iodure de potassium et j’obtins un résultat incontestable sur la douleur et le gonflement des articulations.

Environ 14 jours plus tard, j’essayai d’étendre le genou au moyen de l’extension forcée ; j’obtins peu de succès, car cette manœuvre était mal supportée. J’eus alors recours à l’appareil extenseur du genou de Bush.

Après quelques semaines, je réussis à obtenir une extension presque complète (170°) de l’une d’abord, puis de l’autre jambe. Je plaçai alors les deux jambes dans des appareils plâtrés que la malade gardait pendant la nuit et la plus grande partie de la journée et avec lesquels elle pouvait un peu marcher.

Plusieurs fois, je fis essayer de mobiliser les genoux par des mouvements passifs, des massages, etc... ; la douleur vive déterminée par ces manœuvres ne permit pas d’obtenir le résultat cherché. L’administration d’iodure fut continuée avec succès, mais dut être fréquemment interrompue à cause de palpitations cardiaques et d’autres incidents analogues.

Le 30 novembre, la malade pouvait traverser la salle et quitta l’hôpital sur sa demande. Chez elle, on put, par des massages, redresser complètement la jambe droite, mais la mobilité fut impossible à obtenir.

Au printemps 1899, la malade revint à l’hôpital ; je constatai que les deux rotules étaient ankylosées et que les articulations fémoro-tibiales présentaient une légère mobilité. Je proposai alors la mobilisation forcée de la rotule. J’essayai d’abord à droite en employant la mé-

thode de Hueter. Je n’obtins aucun résultat et huit jours après j'entrepris une mobilisation sanglante, comme je l’avais déjà fait dans beaucoup d’autres cas.

Je fis le long du bord interne de la rotule une incision de 8 centimètres. J’ouvris l’articulation, et je soulevai la rotule avec un fort levier. Avec un bistouri, je libérai complètement l’os de ses adhérences au fémur.

Je fis ensuite la suture de l’incision et fis placer la jambe en extension dans une attelle de Volkmann.

Dix jours après l’opération, je retirai l’appareil et je constatai que la rotule était de nouveau ankylosée.

Je fis endormir la malade et, pendant l’anesthésie, je pus immobiliser l’os. Je fis pratiquer des mouvements passifs et commençai une cure médico-mécanique qui réussit au point qu’en automne 1899, le genou pouvait être fléchi et étendu comme à l’état normal.

La patiente était alors en état de faire de longues courses et de monter des escaliers. La marche augmenta la force du membre inférieur gauche et la douleur disparut complètement dans le genou du même côté.

Le bon résultat obtenu du côté droit fit que la malade désira très vivement obtenir la mobilité de son genou opposé.

Elle se fit pour la troisième fois recevoir à l’hôpital en mai 1900.

Après avoir essayé de nouveau sans succès la méthode de Hueter, j’entrepris de répéter l’opération sanglante telle que je l’ai décrite pour le côté droit. J’avais espéré que l’opération serait plus facile à gauche, mais je me trouvai très désillusionné.

Il me fut impossible de mobiliser la rotule avec le bistouri et le levier, même après une seconde incision faite le long de son bord externe. Je dus prendre le ciseau et le maillet pour séparer les deux os qui étaient fusionnés dans toute leur étendue.

Après avoir aplani les rugosités produites par les coups de marteau et bien que je craignisse une récidive, je me contentai de terminer l’opération comme je l’avais fait pour le côté droit. J’avais bien eu l’idée pendant l’opération de placer entre les deux os un corps étranger, mais je n’avais rien préparé et je ne savais pas quoi interposer.

Pendant les premières semaines qui suivirent l’opération, les mouvements du genou étaient si parfaits que j’espérais pouvoir maintenir la mobilité de la rotule. Il n’en fut malheureusement rien. La rotule devint de moins en moins mobile et six semaines après l’opération, elle était aussi solidement fixée qu’autrefois.

Je fis alors quelques recherches dans la littérature chirurgicale et le résultat fut que je proposai à la malade l’essai de l’interposition d’un lambeau musculaire.

Elle y consentit et, après s’être reposée quelques semaines, revint à l’hôpital.

Opération le 27 novembre 1900. — J’incisai sur l’ancienne cicatrice. En voulant dégager à nouveau la rotule, j’entrai trop profondément