CHAPITRE II

Indications et contre-indications.

Dans ce chapitre, nous allons essayer de montrer quelles sont les ankylosés complètes ou très serrées qu’on peut ou que l’on doit opérer dans le but de rétablir la mobilité articulaire, et dans quel cas il est indiqué de terminer l’opération par une interposition musculaire.

Les indications dépendent du siège, de la nature de l’ankylose et de l’âge du malade.

1° Siège de l’ankylose. — Mâchoire. — Dans tous les cas l’opération est indiquée et il suffit de rappeler en quelques mots la gravité de l’ankylosé temporo-maxillaire pour que l’on comprenne la nécessité d’une méthode de traitement capable d’assurer d’une façon certaine la mobilité de la mâchoire.

L’ankylose temporo-maxillaire, non seulement empêche la mastication, compromet la respiration et la phonation, détermine une déformation très marquée du visage (visage d’oiseau des auteurs allemands), entraîne l’arrêt de développement, la déviation ou la perte des dents mais encore retentit rapidement sur l’état général. L’amaigrissement résultant de l’insuffisance de l’alimentation ne tarde pas à devenir excessif. Après quelques années, la maladie aboutit à la cachexie et se termine par la mort. 11 faut citer comme un cas tout à fait exceptionnel ce malade de Ranke (I) qui, ne pouvant écarter les dents de plus de 1 millimètre, et cela depuis treize ans, ne consentit à se laisser opérer que parce qu'il craignait « de ne pouvoir, avec cette infirmité, embrasser sa fiancée comme les jeunes gens embrassent les leurs ».

Dans quelques cas, la mort survient brusquement par suffocation. Il suffit, en effet, d’un vomissement un peu abondant pour que les

(1) Ranke, Congrès chir. allem.. 1885.

matières vomies, ne pouvant s’échapper facilement par l'orifice buccal rétréci, se précipitent dans les voies aériennes et entraînent la mort par asphyxie.

C’est là un fait important à retenir et sur lequel nous aurons à revenir en parlant de l’anesthésie générale chez ces malades.

Epaule. — L’ankylose de l’épaule est une infirmité gênante mais qui permet, à condition que le bras ne soit pas trop écarté du tronc, un utile fonctionnement du membre grâce aux mouvements compensateurs qui passent entre l’omoplate et le thorax. Le malade n’est guère gêné que pour porter le bras en avant et en dehors audessus de l’horizontale et pour les mouvements de rotation.

Une opération destinée à rétablir la mobilité de l’épaule ne sera donc à discuter que si elle est capable d’augmenter notablement l’utilité du membre et surtout si le malade a besoin des mouvements abolis pour l’exercice de sa profession. Ollier a bien montré qu’un bon résultat ne pouvait être obtenu qu’à la condition expresse que le deltoïde et les muscles rotateurs ne soient pas complètement atrophiés. Or l’intégrité des masses musculaires n’existe guère que dans les ankylosés récentes consécutives aux traumatismes et aux arthrites plastiques à marche rapide dans lesquelles « la soudure est pour ainsi dire survenue avant l’atrophie musculaire ». Dans les vieilles ankylosés ou dans celles qui se sont produites peu à peu, les muscles transformés en tissu fibreux, ayant perdu pour toujours leur contractilité seraient incapables de mouvoir et de fixer le bras. Une résection ne servirait qu’à transformer un membre encore très utile en un membre de polichinelle incapable de rendre le moindre service.

Ces considérations expliquent pourquoi les résections orthopédiques de l’épaule sont très rai-ement indiquées.

Coude. — Les indications de la résection dépendent, avant toute autre chose, de l’attitude du membre ankvlosé.

L’immobilisation de l’avant-bras en extension ou à angle obtus rend le malade très infirme et dans tous les cas l’intervention s’impose. On doit opérer dès que l’incurabilité de l'affection est confir-

mée de façon à ne pas laisser augmenter l’atrophie des muscles du bras.

Lorsqu’au contraire l’avant-bras est fixé à angle droit, en bonne position, le membre reste très utile et permet au malade d’exercer des professions pénibles. La résection ne permettant pas toujours de rétablir une articulation parfaitement solide et faisant perdre au membre une partie de sa force, il faut n’intervenir que si la profession du malade exige de la part du membre ankylosé plus de mobilité que de solidité. « Ce n’est pas, dit Ollier, chez les manouvriers et les hommes de peine qu’il faut pratiquer cette opération, c’est chez les sujets jeunes qui ont besoin de plus d’adresse que de force et qui ne sont pas obligés de fournir un travail pénible. »

L’atrophie même très marquée des muscles du bras n’est, pas une contre-indication absolue. Des muscles immobilisés depuis de longues années [7 ans (Ollier) ; 16 ans (Delbet), Obs. XX], ont pu retrouver leur contractilité et leur force après la résection du coude ankylosé.

Du reste, Ollier a montré que l'atrophie complète n’était limitée qu’à certains muscles ; que les muscles qui avaient une de leurs insertions sur l’humérus et l’autre sur les os de l’avant-bras (brachial antérieur, rond pronateur, court supinateur, vastes) étaient par le fait même de l’immobilité, condamnés à l’atrophie et que leur substance contractile pouvait disparaître complètement ; au contraire, que ceux qui avaient leur insertion supérieure sur l’omoplate n’étaient jamais totalement atrophiés parce qu’ils continuaient à agir dans certains mouvements du bras sur le tronc. Ces faits ont une certaine importance au point de vue de l’interposition musculaire et montrent qu’il faut connaître plusieurs procédés opératoires puisque le muscle sur lequel on se proposait de tailler un lambeau avant l’opération peut être complètement dégénéré et impropre à remplir le rôle qu’on aurait voulu lui faire jouer.

Poignet. — La résection orthopédique du poignet faite dans le but de rétablir la mobilité articulaire présente les mêmes indications que celle du coude, c’est-à-dire que les indications de l’opération dépendent avant tout de l’attitude de la main et de la profession du malade.

Malgré la grande fréquence des ankylosés du poignet, la résection typique du poignet a été rarement pratiquée, Prasselaigue (1), en 1894, n’avait pu réunir que cinq résections pour ankylosés vraies du poignet. C’est que la résection faite par le procédé ordinaire expose à la récidive si on la fait trop économique et à l’excès de mobilité si on la fait trop étendue. Nous verrons que, grâce à l’interposition musculaire, M. Nélaton a pu rétablir au poignet une nouvelle articulation possédant les deux qualités d’une bonne néarthrose, c’est-àdire la mobilité et la solidité (Obs. XXVI).

Hanche. — Les indications sont différentes suivant que l’ankylose est uni ou bilatérale.

Les ankylosés unilatérales en extension, c’est-à-dire en bonne position, permettent un bon fonctionnement du membre. Le malade peut rester debout, faire de longues courses sans aucune fatigue, il n’est guère gêné que pour s’asseoir et pour monter ou descendre des escaliers.

Les ankylosés unilatérales avec attitude vicieuse (il s’agit presque toujours d’une déviation de la cuisse en adduction, flexion et rotation interne, que M. Kirmisson appelle plus simplement inversion) sont, contrairement aux précédentes, extrêmement gênantes. Si la mauvaise position est peu marquée, l’ascension du bassin, nécessaire pour ramener les membres au parallélisme, entraîne un raccourcissement du membre qui gène considérablement la marche, si elle est plus prononcée, l’ankylose équivaut pour ainsi dire à la perte de la fonction du membre dévié.

Théoriquement, il semblerait qu’on doive, quelle que soit la position du membre, rendre à l’articulation ankylosée sa mobilité. Et cependant presque tous les chirurgiens sont d’accord pour respecter les ankylosés unilatérales en extension et se contenter de ramener le membre dans la rectitude, sans chercher à reconstituer une articulation mobile, dans les cas où l’ankylose s’accompagne d’attitude vicieuse. C’est qu’en effet les opérations qui permettent le retour de la mobilité n’y arrivent qu’en diminuant la solidité et la force du

(1) Prasselaigue, Thèse de Paris, 1894.

membre et que malgré les progrès de la technique, on risque de laisser au malade un membre mal fixé qui ne permet pas de fournir une longue marche et qui occasionne souvent une boiterie disgracieuse.

S’il ne faut pas rechercher la mobilité dans les ankylosés unilatérales, il en va tout autrement quand la maladie occupe les deux hanches. Ici, surtout lorsque l’ankylose s’accompagne d’attitude vicieuse très marquée, l’impotence atteint ses extrêmes limites. Il est de ces malheureux atteints d’ankylose double de la hanche et de raideur de la colonne vertébrale et des genoux « qui sont obligés de garder le lit ou le fauteuil dans les positions les plus gênantes et les plus antiphysiologiques » [Ollier]. Lorsque les deux membres inférieurs restent au parallélisme ou sont légèrement fléchis et que les ankylosés sont localisées aux hanches, l’impotence est moins marquée. Le malade peut encore marcher même sans béquilles, mais avec beaucoup de peine et il éprouve la plus grande difficulté pour s’assoir. Il suffit, du reste, de lire l’observation XXXI pour se ren dre compte des troubles fonctionnels qu’entraîne la bilatéralité des lésions.

Dans ces cas la reconstitution d’une articulation mobile s’impose même au prix de la diminution de la solidité et de la claudication ultérieure. Mais les chirurgiens discutent pour savoir si l’on doit établir une néarthrose d’un seul ou des deux côtés. Volkmann (1), Langenbeck (2), Ollier [3) pensent qu’il faut rétablir la mobilité d’un seul côté et se contenter de redresser le membre du côté opposé. Lorenz (4), au contraire, soutient qu’il vaut mieux créer une double néarthrose pour assurer une mobilité suffisante. Nous pensons, avec notre maître M. Nélaton, qu’il faut d'abord opérer un côté, puis si l’articulation obtenue est suffisamment solide, répéter l’opération du côté opposé ; si, au contraire, la néarthrose présente un excès de mo-

(1) Volkmann, Centralb. für Chir., n° 13, 1835.

(2) Langenbeck, Archiv für Chir., B XXXI, H III, 1884.

(3) Ollier, Traité des résections, t. III, p. 84.

(4) Lorenz, Berliner Klinik, 1896.

bilité, il ne faut pas toucher à l’ankylose opposée ou simplement redresser le membre s’il est fixé en inversion.

Genou. — Les expériences d’Ollier (1), celles de Fodërl (2) et de Chlumskij (3) démontrent qu’il est possible de réséquer le genou sur des animaux et de reconstituer une articulation sur le type primitif. D’autre part, les faits de Fergusson (4) et d’Annandale (5) prouvent qu’on peut, chez l’homme, obtenir au genou une néarthrose mobile compatible avec un bon fonctionnement du membre. Malheureusement, en regard de ces cas exceptionnels, il faut placer ceux très fréquents de genoux réséqués et mal consolidés qui entraînent une impotence complète du membre et nous devons en conclure, qu’à l’heure actuelle tout au moins, on n’a pas le droit de chercher à rétablir la mobilité du genou ankylosé par une opération orthopédique.

Il est cependant une variété d’ankylose du genou contre laquelle on peut et même on doit intervenir. Nous voulons parler des cas dans lesquels les mouvements de flexion et d’extension du genou sont limités par une soudure partielle fémoro-rotulienne. En libérant la rotule, on rétablit complètement les mouvements de l’articulation et l’on ne nuit en rien à sa solidité puisqu’on ne touche ni au fémur, ni au tibia, ni aux ligaments.

Cou-de-pied. — Gomme pour l’ankylose totale du genou et pour les mêmes motifs, l’opération est contre-indiquée.

2° Nature de l’ankylose. — Dans tous les cas où la reconstitution d’une nouvelle articulation est indiquée, doit-on compléter l’opération par une interposition musculaire afin d’assurer la mobilité ? Nous ne le pensons pas. C’est, qu’en effet, les ankylosés sont loin de présenter une égale tendance à la récidive après les opérations. Il y a des ankylosés qui ne se reproduisent pour ainsi dire jamais, il y en a d’autres au contraire qui récidivent malgré les résections les plus larges et les soins consécutifs les mieux dirigés. Cela tient

(1) Ollier, 7 r ailé des résections, t. III, p. 269.

(2) Foderl, loc. cit.

(3) Chlumskij, loc. cit.

(4) Fergusson, Med. Times and Gaz., t. I, p. 601 , 1861.

(5) Annandale, British med. Journal, p. 478, 1877.

certainement h ce que les tissus réagissent d’une façon différente sous l’influence de causes qui ne peuvent être que les différences de nature des maladies primitives. Certaines affections articulaires ankvlosantes, en effet, modifient peu les propriétés des tissus, d’autres au contraire, exagèrent l'activité ostéogénique des cellules osseuses et donnent aux tissus fibreux des propriétés rétractiles toutes particulières qui persistent fort longtemps et sont la cause des ankylosés secondaires. « On dirait que, même après la guérison par la première ankylosé, même après la résection, il reste quelque chose de la maladie primitive qui influe encore sur l’évolution de la plaie opératoire » [Delbet] (1)

Parmi les ankylosés qui présentent ces modifications particulières des tissus et qui peuvent récidiver après résection il faut citer par ordre de fréquence :

1° Les ankylosés blennorrhagiques ;

2° Les ankylosés dites rhumatismales qui sont le résultat de ces arthrites auxquelles Gosselin (2) et son élève Bolot (3) avaient donné le nom de plastiques ankylosantes et que MM. Poncet et Lericbe (4) affirment de nature tuberculeuse (rhumatisme tuberculeux ankylosant) ;

3° Les ankylosés post-traumatiques.

4° Les ankylosés consécutives à la spondylose rhyzomélique de M. Marie et que MM. Poncet et Leriche rattachent aussi au rhumatisme tuberculeux ankylosant;

S° Les ankvloses consécutives aux arthrites infectieuses des fièvres éruptives et de la puerpèralité ;

6° Les ankylosés qui sont le résultat d 'arthrites suppurées banales ;

Dans tous les cas que nous venons de mentionner, le danger de récidive est assez grand pour que l’on prenne contre lui toutes les précautions possibles. L’interposition musculaire, garantie de rnobi-

(1) Delbet, Bull. Soc. chirurgie , p. 727, 1902.

(2) Gosselin, Cliniques.

(3) Bolot, Thèse de Paris, 1881.

(4) Poncet et Leriche, Revue de chirurgie, janvier 1903.

lité, est, par ce lait même, tout indiquée ; elle remplit du reste si bien son rôle que, dans beaucoup de cas, il n’est besoin d’aucune mobilisation, autre que celle résultant des contractions volontaires, pour que l’articulation nouvelle retrouve, après l’opération, une mobilité et des mouvements d’amplitude normale (Obs. I, X, XI, XIII, XV, XIX).

L’interposition musculaire présente un autre avantage. Elle permet de faire des résections beaucoup moins larges que celles qu’on faisait d’habitude pour éviter les réankyloses post-opératoires. La forme du membre est par suite mieux respectée et on conserve aux muscles une force plus grande puisqu’on rapproche moins leurs points d insertion.

Dans les ankylosés consécutives aux tumeurs blanches, les tissus articulaires possèdent des propriétés tout à fait différentes de celles qu’ils ont dans les ankylosés précédentes.

Dans la tuberculose ostéo-articulaire, l’ostéogénèse réparatrice et l’aptitude des tissus à produire du tissu fibreux sont peu marquées. « Les ankylosés de la tuberculose fongueuse, disent MM. Poncet et Leriche (1), résultent d’un processus rarement spontané, signalé pourtant, comme tel, par Socin, péniblement obtenu d’ordinaire, à l’aide d’injections sclérosantes, de pointes de feu profondes, interstitielles, de révulsion ignée. Ces ankylosés « de guérison » ne sont pas dues, en réalité, au bacille de Koch, elles se font malgré lui, contre lui, et sont la cicatrice des lésions qu’il produit. »

On conçoit qu’avec de tels tissus, les résections d’articulations ankylosées par des arthrites fongueuses exposent bien peu aux ankylosés secondaires. M. Delbet (2) pense même que dans ces cas « des néarthroses trop mobiles sont plus à craindre que des néarthroses serrées ». Dans ces conditions, l’interposition muscidaire surajoutée à la résection serait plus nuisible qu’utile, risquerait de diminuer encore la solidité du membre et exposerait même à l’ar ticulation ballante.

(1) Poncet et Leriche, loc. cit., p. 2.

(2) Delbet, loc. cit., p. 728.

Il est cependant un cas dans lequel on peut avoir recours avec avantage à l'interposition musculaire. C’est quand, ne voulant pas réséquer l’articulation ankylosée, on tient à créer une néarthrose mobile par simple ostéotomie sur un point où les os ne sont pas altérés. M. Rochet, en agissant de cette façon, a pu rétablir les mouvements d’une des hanches dans trois cas d’ankyloses doubles consécutives à des coxalgies (Obs. XXVII, XXVIII, XXIX).

Age. — A partir de 30, le pouvoir ostéogénique des cellules osseuses du périoste et de l’os devient moins actif et les réankyloses sont beaucoup moins à craindre après les résections. L’interposition musculaire perd donc ses avantages. Elle ne serait guère indiquée que dans les cas où pendant l’opération, on trouverait dans la capsule et dans les tissus périarticulaires, des productions ostéophytiques nombreuses témoignant d’une nouvelle activité des éléments générateurs du tissu osseux.

Chez les enfants qui n’ont pas achevé leur croissance, les résections sont contre indiquées. Il faut, si l'ankylose nécessite la reconstitution d’une articulation mobile, ou bien attendre que le squelette ait achevé son développement, ou bien si l’on craint que les muscles ne dégénèrent complètement, faire une section de l’ankylose (arthrotomie interosseuse d’Ollier), enlever les ostéophytes et interposer entre les os un lambeau musculaire. Notre maître M. Albarran a pu, de cette façon, obtenir un assez bon résultat sur une fillette de 8 ans atteinte d’ankylose du coude consécutive à une fracture (Obs. XVII). Il faut ajouter que dans ce cas nous avons eu beaucoup de mal pour maintenir la mobilité de la néarthrose.