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est ordinairement attiré en hauteten dehors par les muscles pelvi-trochantériens et comment, lorsqu'il est court, on éprouve la plus grande difficulté à agir sur Pextrémité libre à travers les parties molles. Si le cal est sectionné très obliquement en haut et en dehors, le fragment inférieur s’appuiera sur le supérieur en le repoussant vers laxe; il sera ainsi possible de maintenir le second par l'intermédiaire du premier. Or justement, le fragment inférieur offrant un bras de levier pluslong, il est beaucoup plus facile d’en être. maître. Donc, en général, le trait de fracture oblique en haut et en dehors, est le plus favorable lorsque la fracture siège sur la moitié supérieure de Pos.’

Quand là fracture siège à la partie moyenne, ce sens de l’obliquité a déjà moins d'importance; mais 11 vaut mieux y avoir recours encore. < on

Les fragments peuvent se trouver placés l'un par rapport à l'autre de diverses manières, au niveau du foyer de la frac- ture. Le fragment inférieur déborde en haut le supérieur : la ligne suivie par le ciseau, oblique en haut èt en dehors, a simplement pour effet de réndre indépendants l’un de l’autre les deux fragments qui se trouvent taillés en bec de flûte ; ils ue perdent donc rien de leur longueur.

Supposons la disposition inverse : le fragment supérieur est situé au côté externe du fragment inférieur, et forme l’angie saillant. Le trait de section oblique en haut et en dehors aura pour résultat de laisser adhérent au fragment inférieur l'extrémité de l’ancien fragment supérieur; il en résultera une perte de substance légère du fragment supérieur, mais nous croyons que l’obliquité des traits de section à travers une portion osseuse épaissie par la présence du

Hype cal permet de diminuer l'étendue de cette perte, et l’avantage que l'on à de pouvoir ramener sûrement le fragment supérieur dans l'axe paraît assez sérieux pour n’y pas renoncer.

Les conditions ne sontplus les mêmes lorsque le fragment supérieur placé au coté externe déborde en dehors et en bas d’une longueur assez considérable. Si l'on voulait diriger le trait de section en haut et en dehors, on diminuerait le fragment supérieur d’une longueur trop considérable, en séparant de lui toute son extrémité restée soudée au fragment inférieur, en saillie, et qui devrait d’ailleurs être réséquée. Nos observations ne contiennent pas la disposition semblable, mais il semble qu'en pareil cas il vaudrait mieux dégager les deux fragments l'un de l’autre en conservant à chacun d'eux sa longueur entière, et, si, comme c’est probable, leur coaptation bout à bout n’était pas possible à cause de la résistance des parties molles ambiantes, on les taillerait en bec de flûte pour leur permettre de glisser l’une sur Pautre sous l'influence de l'extension continue, sans s’abandonner. On pourrait faire alors cette Section dans le sens le plus - favorable à la permanence de la réduction. Ce serait évidemment une opération plus longue, plus laborieuse et plus difficile, mais aussi plus satisfaisante et permettant d'obtenir le meilleur résultat possible.

D’autres dispositions exceptionnelles peuvent se présenter qui' obligent encore à modifier le plan opératoire. Ainsi dans le cas relaté par lobs. [, le fragment supérieur, du fait de la luxation iliaque probablement, s'était porté non pas en dehors comme d'ordinaire, mais en dedans et en haut, et si fortement qu'il était parallèle à la branche du pubis. Il n’était pas possible, en raison de la direction des fragments

A ES presque perpendiculaires Pun à l’autre, de pratiquer une section oblique en haut et en dedans; l’obliquité n’aurait pas pu être assez accusée, et les deux surfaces produites eussent été trop peu étendues pour permettre un glissement suffisant; leur contact même n’eût pas été assuré. Le trait de section oblique en haut et en dehors a ‘simplement rendu indépendante les deux fragments, et, pour être certain de ramener le fragment supérieur en bas et en dehors, un fil d'argent de gros calibre a été passé au travers de son extrémité libre et les deux chefs conduits l’un en avant et l’autre en arrière des deux extrémités osseuses rapprochées sont venus sortir sur la face externe de la cuisse et ont été fixés à la paroi correspondante de la gouttière crurale. La tension de ce fil assurait à la fois la bonne direction des fragments et leur coaptation.

Il n'était pas mutile d'entrer dans tous ces détails pour montrer combien la conduite à tenir peut varier suivant les circonstances, et combien il est nécessaire d’avoir envisagé à l’avance toutes les hypothèses pour être assuré de choisir le plan opératoire le mieux approprié au cas donné.

OPÉRATION. — Toutes les précautions antiseptiques ont été prises, le tube d’Esmarch serre la racine du membre après application de la bande élastique, ou mieux, après élévalion du membre pendant un temps suffisant. Lorsque le foyer de la fracture siège très haut, on sera souvent obligé de se passer de la compression. L’incision est faite sur la partie saillante de la coudure osseuse pour laborder par le plus court chemin et en produisant le moins de délabrement pos-

sible.