PAUSE

L’hémostase est faite à mesure; on a le plus grand intérêt à voir nettement la disposition du foyer sur lequel on arrive; on isole les parties osseuses dans une étendue suffisante pour se rendre compte de leur situation réciproque, mais en évitant d'entamer le périoste.

Les rapports des fragments étant bien déterminés et la direcüon du futur trait de section arrêtée, on incise le périoste et on le décolle de part et d'autre sur une très petite étendue.

Ostéotomie proprement dite. — On procède alors à la section osseuse. L’instrument à employer ne doit pas être le ciseau, dont le tranchant taillé en biseau aux dépens d’une de ses faces chemine obliquement et peut produire un effet tout autre que celui que l’on attendait. Il faut s'adresser à l’ostéotome de Mac Ewen, dont le tranchant, taillé aux dépens de ses deux faces, chemine tout droit, dans le prolongement de l'axe de l’instrument. La section sera, dans la plupart des cas, nettement antéro-postérieure, suivant le diamètre de l'os. Cependant si le cal est irrégulier, il peut y avoir intérêt à la conduire un peu obliquement, de façon à lui faire traverser la partie la plus épaisse, ce qui donnera des surfaces plus étendues et plus propres à assurer la coaptation.

Quelle doit-être l’obliquité de la ligne d’ostéotomie? plus cette obliquité est prononcée, plus la ligne se rapproche de l'axe de Pos, et plus l'étendue de cette ligne est considérable, plus par conséquent s’allonge le grand diamètre des deux surfaces qui en résulteront, diamètre suivant lequel ces surfaces glissent l’une sur lautre.

I y aura donc intérêt, lorsque la longueur à rendre à los s. Ÿ

IE sera notable à faire la section suivant une ligne d’une longueur déterminée.

. Les surfaces devant glisser sans aller jusqu’à s’abandonner complètement, l’allongement possible sera égal à la longueur de cette ligne, mais un peu moins pour que les os restent en contact.

On pourra donc, connaissant le nombre de centimètres que l’on doit chercher à gagner, faire sa section suivant une ligne d’une obliquité telle que sa longueur représente un peu plus de ce nombre. Bien entendu, 1l ne s’agit ici que de la part de raccourcissement due au chevauchement, et non de celle qui vient du déplacement angulaire et que le redressement fera disparaitre.

L'application de ce rapport entre la longueur des surfaces à produire et celle du chevauchement ne peut être qu'approximative, mais 1l ne sera pas inutile de s’en rapprocher dans la mesure du possible.

Il sera bon d'entamer d’abord l’os au milieu et non sur les bords; en effet, aux extrémités de la ligne de séparation, l'ostéotomie isole d’un côté une pointe osseuse mince, en bec de flûte, et il est toujours à craindre qu’une fausse manœuvre de l'instrument agissant à la façon d’un levier ne détache cette pointe en la brisant à sa base, ce qui diminuerait d’autant la future surface de glissement, et par suite l’étendue de l'allongement possible du membre.

Au lieu que si on creuse le sillon osseux d’une façon régulière et égale sur toute sa longueur, cheminant de la face antérieure vers la face postérieure, les parties minces restent solidaires des parties voisines plus épaisses, et ont plus de chances de résister.

arr De plus l’ostéotome, pénétrant à une profondeur moins grande, écarte moins les deux parois à la façon d’un coin, ce qui diminue le danger d’éclatement. Dans le même but, la section commencée avec l'ostéotome le plus épais sera continuée avec le modèle moyen lorsque le premier se trouvera serré, et, au besoin, achevée avec le dernier.

On procèdera par petits coups secs mais mesurés et non lancés à toute volée de peur de produire encore un éclatement irrégulier, et on redoublera de précaution au niveau des deux becs de flûte.

Quand lostéotome travaille sur le bord de l'os, il peut glisser et dans une échappée, pénétrer au travers des parties molles voisines. Pour parer à ce danger, M. Hennequin a fait construire un instrument spécial auquel il donne le nom d'ostéotome à onglet. Cest un ostéotome de Mac Ewen présentant la particularité suivante :

À une de ses extrémités, le tranchant est limité par une petite tige cylindrique, mousse, située dans le prolongement du bord correspondant, par conséquent perpendiculaire à la direction du tranchant, et un peu recourbée vers lui. Lorsque l’ostéotome glisse, il vient frapper les parties molles non avec son tranchant, mais avec cette sorte d’apophyse unciforme qui presse sur elles sans les couper. Cette apophyse sert encore à écarter les parties molles sur le passage de l’ostéotome, lorsque celui-ci ne pénètre dans los que par un de ses angles.

Il vaut mieux terminer la”section avec linstrument tranchant au lieu d’en produire la rupture quand il ne reste plus qu'une mince couche osseuse. On est ainsi plus assuré

M pe d'obtenir la surface plane qui est la plus favorable au glissement facile des fragments.

L'os étant complètement divisé, on incise le périoste de la face postérieure que l’ostéotome a dû s’efforcer de ménager.

Mobilisation des fragments. — On doit quelquefois à ce moment se servir encore du bistouri pour libérer les extrémités osseuses des adhérences trop accentuées et toutes voisines du foyer, qui pourraient empêcher le redressement. Mais il faudra se borner au strict nécessaire et ne pas dénuder les fragments trop loin. On s'assure en saisissant la jambe d’une main et la partie inférieure de la cuisse de l’autre, que le fragment inférieur est suffisamment mobile et on procède alors au redressement.

Redressement du membre. — Un aide se charge de l'extension. Si la déformation n’est pas trop considérable, et si les fragments sont bien mobiles, l'extension peut, à elle seule, produire le redressement. Mais il est souvent nécessaire d'appuyer fortement sur le sommet de l'angle pour l’effacer pendant qu'on pèse sur l’autre extrémité du fragment inférieur en sens inverse, pour le faire basculer. Il est très rare que l’extension immédiate, si vigoureuse qu’elle soit, produise un glissement des fragments l’un sur l’autre suffisant pour corriger le raccourcissement du membre. Pour peu que l'accident soit ancien, des rétractions se sont produites, qui ne peuvent être vaincues en quelques minutes.

Si cependant l'extension immédiate était suffisante pour que le membre récupère sa longueur normale, aurait-on avantage à pratiquer la suture des fragments? N'oublions ‘pas que ces fragments ont glissé suivant leur section et, ayant fourni un allongement notable, ne se touchent par-

| ÉMREeR

rie conséquent plus que par l'extrémité de leur bec de flûte. Il est à craindre que les perforations nécessaires ne nuisent. à la solidité de cette pointe déjà faible, ne la fendent, ou ne

la fassent éclater. On peut sy attendre si l'os a paru

friable sous l’ostéotome.

Si au contraire los est éburné, ce qui est d’ailleurs plus fréquent, la perforation est moins dangereuse; mais les sur-

faces en regard étant peu étendues, elles conserveront toujours

du jeu. On ne pourra pas les affronter aussi solidement que les larges surfaces'planes de deux fragments coupés carrément. Dans le cas où on s’y décidérait, nous croyons que plusieurs crins de florence réunis en un cordonnet seraient aussi solides qu'un fil d'argent et auraient moins de tendance à couper sous l'influence des tractions.

Revenons au cas plus ordinaire où les tractions immédiates ont permis le redressement mais non la correction du raccourcissement. |

- M. Ollier (1) conseille de libérer les fragments de leurs adhérences. Il ne faudrait pas aller trop loin dans cette voie sous peine d’avoir des fragments isolés, privés de leurs insertions musculaires et flottant au milieu des parties molles détachées. Les adhérences fibreuses pouvant gêner restent vraisemblablement localisées autour de l’ancien foyer de fracture. Lorsqu'on rencontre des résistances plus éloignées, ce sont bien plutôt des rétractions musculaires. Ici se pose la question de la ténotomie.

M. Ollier en est partisan; M. Jeannel l’a pratiquée aussi

dans le cas que nous citons d'ostéotomie oblique pour la

(1) Traité des résections.

De es correction et l'allongement de courbures rachitiques. M. Hennequin la repousse : les rétractions musculaires peuvent être vaincues par l'extension suffisamment prolongée, dès lors à quoi bon de nouveaux délabrements compliquant une opération déjà assez longue. Il nous semble de plus qu'à la cuisse il ne doit pas toujours être facile de discerner la part de chaque muscle dans la résistance éprouvée et qu’on serait peut être entrainé, avant d'arriver à une libération complète, à sectionner beaucoup de tendons.

Comme l'extension continue sera en tous cas nécessaire pour maintenir l'allongement obtenu, il est plus simple de lui laisser aussi la tâche de faire céder les rétractions musculaires.

C’est au moment où se fait la mobilisation des fragments, eur redressement et le premier allongement, que des fautes d’asepsie sont le plus à craindre.

Si l’aide chargé de ces différentes manœuvres et qui, tenant le membre inférieur et le pied à pleines mains, et touchant forcément au lit, aux linges qui le recouvrent, n’arrivant pas à un résultat satisfaisant, vient appuyer contre l'angle formé par les fragments pour le réduire, il peut toucher à la plaie si celle-ci est restée à découvert. On préfère quelquefois la laisser ainsi pour suivre les mouvements de fragments. Ce contact peut être suffisant pour produire l'infection de la plaie. : |

Il semble donc plus prudent, pour éviter cette faute possible, de recouvrir absolument la plaie à ce moment de l'opération.

Il y à avantage à faire une suture profonde des tissus musculaires au voisinage immédiat de l'os, pour éviter les

: Asp

DEAR ES lambeaux flottants, et ne pas laisser une cavité virtuelle que le sang venu des surfaces de section osseuse, toujours assez

abondant, puisse remplir. Cette suture pourra être faite au

catgut, et en surjet pour aller plus vite. Il ne restera plus alors qu’à réunir la peau.

On aura préalablement lavé tous les recoins de la plaie avec une solution antiseptique, si on a le moindre soupçon qu'un contact nocif ait pu se produire.

Si l’on est sûr de son asepsie, si lhêmostase a été faite complètement, les tissus profonds et superficiels étant exactement rapprochés, un drain sera inutile.

On procédera alors au pansement suivant les règles ordinaires; une compression asssez énergique sera exercée sur le pansement pour assurer encore l’hémostase. Mais il faudra éviter d'entourer dans ce but la cuisse de trop d’ouate qui nuirait à l'application exacte de la gouttière crurale. Dans le cas où un fl de rappel a dû être employé, les deux chefs, après avoir traversé la peau, traverseront le pansement de la même manière pour pouvoir être fixés ensuite à la paroi de la gouttière ; on veillera avec un soin particulier à ce que l’orifice par lequel ils sortent soit bien fermé par de l’ouate.

APPLICATION DE L'EXTENSION. — Cette partie du traitement n’est pas moins importante que les précédentes: en effet, 1l serait inutile d’avoir sectionné les os, de les avoir momentanément redressés, et d’avoir rendu possible leur glissement si on ne disposait pas de moyens permettant d'assurer ces

, résultats. S

Ces moyens sont, outre le fil de rappel dont il à été déjà question et qui n’est d’ailleurs nécessaire que dans certains one |

be

La position du membre et l’Extension.

La position du membre doit être telle que les muscles dont on craint l'action sur les fragments soient dans le relàächement. Ainsi lorsque le fragment supérieur, étant le plus court, peut être attiré en dehors par les muscles pelvitrochantériens, la cuisse sera placée dans un certain degré d'abduction, pas trop prononcé cependant pour ne pas mettre en Jeu les adducteurs. Pour une fracture de l'extrémité inférieure du fémur, il faut de même éviter de placer la jambe en extension, cette attitude ayant pour effet de tendre les jumeaux qui tirent sur les extrémités supérieures des condyles et font basculer le fragment inférieur en arrière.

EXTENSION. — M. Hennequin, dans une série d’articles publiés par la Revue de chirurgie (1), a développé lui-même les principes qui l’ont guidé dans l'adoption des différentes parties de son appareil, et minutieusement décrit les temps de son application. Nous ne pouvons en reproduire complètement tous les détails; et nous nous contenterons d'indiquer la plus importante en pratique pour que l'extension produise les effets qu’on en attend.

L'appareil devra :

1o Ne pas compromettre le jeu des articulations en les immobilisant dans une position favorable à la production des raideurs et de l’ankylose ;

2° Ne pas comprimer les vaisseaux et les nerfs.

Les articulations seront immobilisées dans une situation telle que les muscles soient dans le relâchement, que les surfaces articulaires se touchent dans une étendue moins

Revue de chirurgie 1886 et 1885.

RER à grande, que la capacité de la synoviale soit au maximum, de sorte que les épanchements qui pourraient s'y produire soient moins douloureux. Cest l'attitude dans laquelle on trouve les articulations lorsque la synoviale est distendue. Cette attitude est variable suivant les articulations.

Le pied est à angle droit avec la jambe; la jambe forme

avec la cuisse un angle de 400 ou 450, en légère rotation ‘externe.

Le plan du lit est horizontal.

Se | EX 8

Dog L'appareil se compose des pièces suivantes :

1° Une gouttière crurale;

2% Deux serviettes;

9° Deux bandes de toile de 10 à 42 mètres; 4° Une livre et demie d’ouate;

50 Une cordelette de À m. 50-de longueur ; 60 Des corps pesants d’un poids connu.

… La gouttière en fil de fer présente une échancrure assez accentuée à son extrémité antérieure pour y loger le mollet de la jambe fléchie ; des ailettes fixées à sa partie inférieure l'empêchent de tourner. Cette gouttière peut être improvisée partout avec des attelles de bois maintenues par du fil de fer ou par une pièce de linge double, LL les comprend entre ses deux plans.

Avant de placer l'appareil on aura soin de mesurer le membre pour se rendre compte, par comparaison, des changements survenus plus tard. |

Les différents temps de l'application sont ainsi énumérés par M. Hennequin :

Aer temps. Application du bandage ouaté com- | pressif.

de — Application de la serviette phée en cra- vate ou lacs extensif.

3e — Glissement de la gouttière sous la | cuisse, 4e: — Flexion de la jambe à 40°.

De — Fixation de la corde à l'anneau infé-

rieur du lacs extensif.

Ge — Fermeture de la gouttière.

po

e° Temps. — La compression sera modérée, le bandage remontera un peu au-dessus du genou pour recevoir à ce . niveau le lacs extensif.

. 2e Temps. — Le plein de ce lacs extensif, formé d’une serviette pliée en cravate, est placé au-dessus et en avant du genou; les deux chefs, embrassant le membre, vont se croiser au-dessous du creux poplité pour revenir se nouér au devant du tiers supérieur de la jambe.

3e Temps. — La gouttière, garnie d’une serviette ouatée qui la déborde, est glissée doucement sous la cuisse soulevée.

4e Temps. — Le membre est porté en abduction légère, et la jambe fléchie à 450; l'angle correspondant du matelas a été débarrassé de sa laine de façon à former un vide dans lequel on place la jambe; le talon est soutenu et mis à l'abri des compressions par des coussins d’ouate.

5e Temps. — La cordelette est attachée au lacs extensif, au point où ses deux chefs sont noués sur la face antérieure de la jambe. Elle va se réfléchir sur une poulie, ou une bobine ou un simple bâton lisse fixé horizontalement au pied du lit, et supporte à son extrémité pendante des poids de deux kilos au début,allant progressivement jusqu’à quatre, cinq et six kilos.

Une douleur trop vive peut obliger à en retirer un ou deux kilos momentanément pour permettre le sommeil par exemple. L’accoutumance à cette intensité de traction se produit très rapidement. |

La traction doit se faire suivant l'axe prolongé du membre. ss

ire

Ge remps. — Avant de fermer la gouttière on dispose des rouleaux de ouate serrée dans les points où des pressions plus fortes sont nécessaires pour maintenir les fragments, puis, par dessus une dernière couche de ouate uniforme, on tend un des côtés de la serviette et'on va l’enfoncer du côté opposé entre la ouate et la paroi de la gouttière; on dispose par dessus une attelle s’il est nécessaire et on rabat le reste de la serviette. On boucle enfin les lacs.

La contre-extension est faite simplement par le poids du malade et les frottements sur le plan du lit. Il n’est pas nécessaire d'élever les pieds du lit. Le malade peut s'asseoir sans inconvénient.

L'appareil étant mis en place devra être attentivement surveillé surtout au sujet des points suivants :

Force de traction.

Attitude du membre. .

Déplacement des fragments.

Tous les deux jours on ajoute: un kilo au poids primitif,

jusqu’à ce qu'on atteigne quatre kilos chez les adolescents et

les femmes, cinq kilos chez les adultes, six kilos pour des malades très vigoureux ou lorsque lallongement que l’on veut obtenir est très considérable.

Si on constate un déplacement des fragments, un rouleau d’ouate est appliqué sur le point où ils font saillie.

Le délai nécessaire à la consolidation est très variable suivant les cas. Il ne faut pas se fier à la notion du temps écoulé, mais seulement à la constatation directe de la résistance ; tant que le cal est flexible il faut maintenir la gouttière et lextension; lorsqu'il résiste aux flexions on peut libérer le membre, mais si le cal est encore volumineux et

Of sensible, on le surveillera attentivement et on ne permettra pas au malade de laisser porter sur le membre fracturé tout le poids du corps, car des inflexions s’observent souvent dans ces conditions, qui rendent nécessaire une nouvelle application de l’extension.

On ne laissera donc son opéré entièrement libre que lorsque le cal sera solide, petit et absolument indolent, ce qui se produit en moyenne au bout de trois mois.