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fut étalée sur la face antérieure de la cuisse, un”des côtés de la serviette matelassée fut ramené par dessus ct enfoncé entre le bord opposé de la gouttière et la face correspondante de la cuisse. Par dessus, une aitelle de trente-cinq centimètres, placée le long de la face antéro-externe de la cuisse, devait, après la fermeture de la gouttière, exercer une pression directe sur l'extrémité des fragments par l'intermédiaire du tampon d'ouate.
Le second côté de la serviette fut ramené sur le tout, et les lacs bouclés.
Une cordelette nouée à l’anneau inférieur du lacs extenseur, s’engageait dans la gorge d’une poulie vissée à la barre transversale du lit, et portait un poids de trois kilos qui fut tous les deux ou trois jours augmenté d’un kilo jusqu’à ce qu’il atteignît six kilos, qui, un mois après l'opération, furent progressivement ramenés à cinq et à quatre kilos.
L'opération ne donna lieu à aucun accident fébrile ni autre. Au premier pansement fait quinze jours après, la réunion étant complète, les points de suture superficiels sont enlevés, la ouate du tampon et des rouleaux qui avait perdu de son élasticité, renouvelée ; grâce à la facilité de faire varier la direction de la traction transmise par la cordelette à l’anneau inférieur du lacs extenseur, le membre a été, pendant toute la durée du traitement, maintenu dans une attitude normale.
La gouttière est enlevée le 8 octobre; mais la traction est continuée.
Le 20 octobre, l'extension est supprimée et le membre laissé en liberté. La mensuration, faite avec le plus grand soin, accuse un faible excédent de longueur en faveur du membre opéré. La déviation angulaire a complètement disparu.
Le cal, à peine sensible, paraît très résistant; soumis à des pesées assez énergiques, il ne donne aucun signe de défaillance.
Le petit malade quitte Paris, le 30 octobre, la marche encore hésitante. : +
Environ deux mois après son retour en province, il fut revu par M. Labbé. Le résultat constaté à son départ ne s’élait pas maintenu. La courbure anguleuse avait reparu en partie. La claudication, quoique diminuée, existait encore et pour les mêmes causes. Il faut dire que la mère du malade, pressée de rentrer, nous avait, à
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plusieurs reprises, sollicité de lui permettre de retourner chez elle, où sa présence était devenue indispensable.
Nous avons eu la faiblesse de céder à ses instances, de sorte que le résultat, excellent à tous égards, constaté au moment du départ, ne se malntint pas.
Ce fait est un enseignement utile dont on devra se souvenir.
Après l’ostéotomie, la consolidation est d'habitude plus lente que dans les fractures simples. Le temps nécessaire à la consolidation peut être estimé au double.
Il est imprudent de laisser marcher un malade ostéolomisé, avant trois mois pour les jeunes gens, trois mois et demi pour les adultes.
La durée de l'extension devra être : chez les premiers, de deux mois et demi ; et chez les seconds, de trois mois. Laissés au lit encore pendant huit ou quinze jours après la suppression de l’extension, les malades ne seront autorisés à se lever que quand on aura constaté que le cal, soumis à la tonicité et à la contraction musculaires pendant ce laps de temps, n’a donné aucun signe de défaillance.
OBsERvATION III (Inédite)
Fracture de cuisse compliquée ancienne. — Consolidation vicieuse. Raccourcissement de 11 centimètres. — Trajet fistuleux conduisant sur le foyer de la fracture. -- Ostéotomie oblique. — Appareil
. d'Hennequin.— Service de M. Ch. Monor. Recueillie par M, Mauny, interne du service.
Jais... Alphonse, 29 ans, charretier, entre le 7 mai 1890 dans le service de M. Ch. Monod à l'hôpital Saint-Antoine, salle Broca, n° 58.
Le 28 juillet 1889, fracture compliquée de la cuisse droite par cause directe (passage d’une roue de voiture lourdement chars e). À été soigné à l'hôpital de Fontainebleau où il est resté huit mois. |
La plaie a été lavée à l’eau phéniquée, et membre inférieur placé dans une gouttière en fil de fer. D’après ce que nous raconte le ma-
lade, la réduction n'aurait été qu'incomplète, et on se serait contenté de faire un pansement. :
Depuis, consolidation vicieuse : la cuisse est en faucille. Raccourcissement de 8 centimètres. Atrophie des muscles de la cuisse et de la jambe. Flexion de la jambe très limitée.
Le malade vient à l'hôpital pour une fistule de la partie moyenne
et interne de la cuisse. L’orifice fistuleux laisse écouler une quantité assez notable de pus clair. Les tissus adhèrent au fémur au niveau de ce trajet fistuleux qui mesure environ 5 centimètres à l’exploration.
Le stylet arrive sur une portion osseuse dénudée. Sequestres probables ; mais on ne sent rien de mobile.
Pendant quelques jours on désinfecte à l'aide d’injections au sublimé ce foyer ancien qui, dans ces derniers temps, avait fourni un pus plus abondant. La peau était rouge et œdémateuse sur une certaine étendue.
Le 21 mai 1890. M. Ch. Monod pratique l’ostéotomie oblique du fémur, À l’aide de la gouge et du maïllet, extirpation de sequestres muliples invaginés. Grattage des trajets fistuleux. Le nouveau foyer de fracture est soigneusement désinfecté par des lavages abondants au sublimé.
Sutures profondes des muscles au catgut. Sutures de la peau avec des crins de Florence. Drainage dans la partie déclive. Pansement avec les sachets de Lucas-Ühampionnière. Le pansement terminé, la cuisse est placée dans la gouttière crurale d’Hennequin. M. Hennequin qui assistait à l'opération applique lui-même son appareil.
25 mai. Suintement sanguin abondant à la partie inférieure de la gouttière; on refait le pansement.
29 mai. Deuxième pansement; peau rouge et tendue; en avant, désunion des sutures ; foyer purulent limité. Lavage au sublimé. Attouchement au chlorure de zinc. Drain.
Les pansements sont renouvelés tous les deux jours jusqu’au 1 juillet,
7 juillet. On enlève le drain. Pansement sec à l’iodoforme. La consolidation paraît complète; on enlève l'appareil Hennequin. Il reste un raccourcissement de 8 centimètres. On a donc gagné 5 centimètres au moyen de l'extension. Il persiste de la raideur du genou.
19 juillet. Le malade commence à se lever.
18 juillet. Le malade marche bien avec des béquilles.
Le malade quitte le service le 15 août. S’appuic bien sur sa jambe; mais il se sert encore de béquilles. On ne l’a pas revu depuis.
Ajoutons les détails complémentaires suivants, au sujet de l'opération proprement dite.
M. Monod fait sur la partie externe et antéricure de la cuisse, une incision longitudinale de sept à huit centimètres et met à nu le fover de la fracture, il est alors constaté que le fragment supérieur oblique en bas et en dehors vient par sa surface de section se souder au fragment inférieur oblique en sens contraire, non pas à l’extrémité libre de ce fragment, mais un peu au dessous, sur sa face interne. Les fragments chevauchent donc sur une étendue d'ailleurs peu considérable, mais il existe plusieurs sequestres invaginés dans une gangue osseuse de nouvelle formation que M. Monod doit détruire, il en résulte une perte de substance osseuse inévitable mais fâcheuse car c’est évidemment aux dépens de l’extrémité libre de chacun des fragments que ces sequestres se sont formés ; c'est donc une perte brute de longueur irrémédiable et qui est vraisemblablement la cause principale du raccourcissement définitif constaté au départ du malade.
M. Monod fait au moyen des ciseaux et du maillet une section très oblique en haut et en dehors, suivant le prolongement de la face
interne du fragment inférieur, de façon à libérer cette face interne des adhérence osseuses qui y fixaient le fragment supérieur; les deux fragments étant ainsi séparés, des mouvements de torsion et de bascule sont imprimés au fragment inférieur pour achever de le mobiliser et pour le redresser. Cette mobilisation et ce redressement se font d’une façon relativement satisfaisante, mais dès que les tractions cessent, les fragments ont une tendance à se reporter en dehors, et, de plus, les tractions ne parviennent pas à produire un allongement suffisant.
M. Monod excise les trajets fistuleux qui conduisaient au travers des parties molles jusque sur les sequestres, puis procède à la fermeture de la plaie. :
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M. Hennequin applique son appareil et a soin de placer dans la gouttière crurale des coussins de ouate et des attelles du côté externe et antérieur de façon à exercer une compression élastique sur le point où les fragments sont sollicités de faire un angle.
Ces rouleaux de ouate et ces attelles sont surveillés avec soin et
renouvelés à chaque pansement.
OBSERVATION IV (Personnelle — Inédite). Hôpital Beaujon; service de M. L. LaBgé.
Devau... (CGharles-Louis), 59 ans, terrassier, entre le 19 juin 1890, salle Marjolin, n° 38.
Variole à 10 ans. Quelques mois après, à la suite d’une chute, le pied droit a présenté des fistuies nombreuses dont il reste des traces sous forme de cicatrices adhérentes. N'a jamais rien ressenti de ce côté depuis cette époque.
Le 14 septembre 1889, portant une planche, il glisse sur le sol gelé et tombe de sa hauteur sur le côlé gauche. Il veut se relever, ne peut pas et constate lui-même qu'il a la cuisse cassée. Dès ce moment, les deux fragments formaient un angle saillant en dehors. Le malade est porté à l'hôpital de Charenton : on lui applique d’abord deux attelles de bois, une externe et une interne, descendant un peu plus bas que le genou.
On les laisse huit jours, au bout desquels on place la cuisse dans une gouttière descendant également jusqu’au genou. La jambe était recouverte d’une bande roulée. Pas d'extension.
Il reste ainsi neuf jours : on constate alors la persistance du déplacement angulaire; on le remet dans la même gouttière où il reste pendant soixante-six jours. Puis le malade reste quinze jours la cuisse libre, et part pour Vincennes. Le déplacement persistait, le genou était absolument ankylosé; néanmoins la marche était possible avec l’aide de deux bâtons.
Nouvelle chute le 19 juin 1890 : ses deux bâtons ayant glissé à la fois, le malade tombe en avant, et comme son membre inférieur gauche ne peut plier, c’est le côté droit qui porte. Au moment même de la chute, il sent une douleur vive au niveau de sa cuisse gauche
- déjà fracturée. On le relève et on l’apporte à Beaujon. __ On constate une fracture située à peu près à égale distance de l'angle formé par la fracture anciennè et du pli de laine sans dépla-
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cement ni crépitation au point que le diagnostic reste hésistant pendant quelques jours.
On se pose la question de savoir si on ne pourrait pas profiter de la fracture actuelle pour opérer le redressement du membre; mais cette idée est immédiatement abandonnée : l'angle formé par les fragments anciens et leur chevauchement rendraient illusoire toute tentative.
On se contente donc de placer le membre dans un appareil d'Hennequin.
Le malade, après l'enlèvement de l’appareil au bout de quarante jours, se retrouve dans la même situation qu'avant sa seconde fracture, il marche très péniblement, appuyé sur deux bâtons, et il est évidemment dans l'impossibilité de se livrer à aucun travail actif.
Etat actuel. La cuisse gauche présente une déformation très accentuée et un raccourcissement considérable. Les deux fragments vicieusement consolidés forment un angle obtus ouvert en dedans, en bas et un peu en arrière, qui mesure 135°, Cet angle soulève les parties molles de la face externe de la cuisse au niveau de son union avec la face antérieure. Le sommet de cet angle est distant de seize centimètres de la pointe de la rotule, et de vingt-quatre centimètres de l’épine iliaque antéro-supérieure. La cuisse paraît élargie et aplatie, et sa face interne présente une encoche assez accentuée qui reproduit en l’atténuant, grâce à l'épaisseur des parties molles, la disposition angulaire des fragments.
La mensuration est pratiquée dans le décubitus dorsal, les deux
membres inférieurs étant sysmétriquement placés et ayant chacun leur axe perpendiculaire à la ligne qui joint les deux épines iliaques.
Le ruban métrique allant de l’épine iliaque antéro-supérieure à la partie interne de l'interligne articulaire du genou, donne 42 centimètres du côté gauche et 49 du côté droit. Le raccourcissement est donc de 7 centimètres.
Les mouvements de la hanche gauche sont entièrement libres. Le genou du même côté ne contient pas de liquide ; il est indolore, mais ses mouvements sont très limités, et la flexion possible . n’atteint pas un demi-angle droit.
* En palpant le membre malade, on constate que les masses muscu-
te
laires ont notablement diminué de volume et de consistance; on sent, en palpant le fragment supérieur, un épaisissement qui cor-
respond à la dernière fracture ; ce cal est petit et indolore. Plus
loin on constate que la saillie de l'angle est due au fragment supérieur. Le fragment inférieur vient donc se souder à la face interne
du précédent.
Le réflexe rotulien est nul du côté fracturé, un peu plus exagéré du: côté sain. La sensibiblité normale est égale dés deux côtés. Le malade
-ne présente aucun signe de tabes; son urine ne contient ni albu-
mine ni sucre. Rien aux viscères. Les artères accessibles sont un peu dures.
On ne trouve donc rien qui puisse faire soupçonner des fractures pathologiques.
4 novembre. Opéralion. — Chloroforme. Tube d’Esmarch à la ra-
cine du membre après élévation. Incision de 12 centimètres sur
l'angle saillant. M. Labbé arrive rapidement sur le foyer de la frac-
ture. Les fragments sont bien disposés comme la palpation l'avait
fait prévoir. M. Labbé, assisté de M. Hennequin, exécutant un plan opératoire discuté et arrêté d'avance, pratique une ostéotomie très oblique en haut et en dehors, suivant le prolongement de la face interne du fragment inférieur, de telle sorte qu’une partie de l’ancien fragment supérieur se trouve compris dans le nouveau frag-
ment inférieur. La section de l’os éburné est pénible, mais se ter-
mine sans accident. M. Labbé achève, au bistouri, de libérer les
fragments des tissus fibreux voisins. On procède à la mobilisation
des fragments, puis à lenr redressement. Sutures profondes au caigut après hémostase soignée. Suture de la peau au crin de Florence. Pansement iodoformé. Pas de drains M. Hennequin applique ensuite son appareil ; il place du côté externe et antérieur
un rouleau d’ouate maintenu par deux attelles serrées elles-
mêmes par les lacs de la goutuère.
Deux jours après l'opération, la température monte à 39°, la langue est bonne,pas de frisson. Le pansement est défait; on trouve la peau rouge et tendue autour de l’incision. Quelques points de suture sont enlevés et les lèvres de la plaie désunies; il s'écoule une certaine quantité de sérosité rougeâtre. Pansement. La température redescend pour remonter à 38° 5, le 11, second pansement, Le tégument voisin de la plaie est soulevé par la sérosité,l'épiderme
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noir et sphacelé sur certains points; bon état général. La plaie est ouverte largement au thermocautère, des pointes de feu profondes sont pratiquées sur les parties voisines. La température retombe à 37°et s'y maintient désormais. Mais la plaie laisse écouler du pus en quantité variable et se comble lentement. |
Le 21 décembre, arthrite de l'épaule gauche avec fièvre (38°), sueurs, qui persiste jusque dans les premiers jours de janvier.
Le 15 janvier, on constate que le redressement est partait, le cal solide, et que le raccourcissement ne mesure plus qu’un centimètre et demi; l'extension est maintenue pour le diminuer encore.
