CARACTÈRES GÉNÉRAUX DES ÉPITHÉLIOMAS DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

Il faut mettre en évidence quelques caractères des cancers du maxillaire inférieur qui en font toute la gravité et sont cause de grandes difficultés thérapeutiques : 19 la rapidité de leur évolution et ses causes ; 29 l'intensité, la nature. bactériologique et les conséquences de leur infection : 39 Ja rapidité, la nature et l’étendue de l’engorgement ganghonnaire dont l'importance est égale, sinon supérieure souvent à celle de la tumeur primitive.

1° Rapidité de l’évolution des cancers du maxillaire inférieur. — La rapidité de l’évolution de ces néoplasmes est généralement extraordinaire ; le début il est vrai passe toujours inaperçu, et quand le malade découvre son ulcération, il est constant qu'il ne s’en soucie pas pendant quelques semaines, ou qu'il fasse arracher consciencieusement les unes après les autres, toutes les dents de son hémi-maxillaire, ou qu'il applique sur son mal des topiques divers qui en accélèrent la marche. Quand il se fait voir enfin, la tumeur est considérable, le maxillaire pris sur une grande étendue, l’adénopathie très importante.

Souvent il ne se sera passé que six mois ou même quatre, depuis le début avoué par le patient. Cependant les cancers qui proviennent de la transformation de plaques leucoplasiques peuvent se développer plus lentement,

Par la suite, l’aggravation n’est pas moins accélérée ; très vite, toutes les fonctions essentielles sont entravées, et le malade inanitié, amaigri, subfébrile, entre immédiatement

SO EE dans une cachexie profonde due aux difficultés de l'alimentation, aux hémorragies, aux résorptions, en même temps qu'aux douleurs. Quand la mort survient, il s’est écoulé au maximum un an, quelquefois huit, où même six mois.

Quelles sont donc les causes de cette rapidité ?

L'infection de ces cancers compte pour beaucoup, mais nous voulons parler de deux causes intéressantes.

L'une est d’ordre anatomique. C’est l’abondance de parlies molles tout autour du maxillaire. Joue, masséter, ptérygoïdien interne, plancher, langue, pharynx, le maxillaire est partout entouré de tissus mous que le cancer envahit sans difficulté. Le tissu conjonctif lâche très abondant n’oppose pas plus d’obstacle, au contraire, à la marche du néoplasme. % REA

L’autre cause est d’ordre physiologique. La région mans dibulaire est, avant tout, une région mobile, incessammentf, mobile. Aucune certainement n’est moins souvent au repos. Mâchoires, lèvres, joues, plancher, langue, tout remue à tout instant, non seulement dans l’accomplissement des fonctions essentielles, mastication, déglutition, phonation, mais aussi en dehors d’elles ; on reconnaît facilement sur soi-même que cette région du corps ne connaît pas la tranquillité.

De cette mobilité résulte un brassage incessant dés voies lymphaliques perpétuellement massées et exprimées — et c'est là sans doute la raison de cet envahissement ganglionnaire si précoce, si rapide et si étendu et généralement bilatéral.

Dans certains cas cependant, la rapidité d'évolution semble relever du ferrain syphilitique. On sait avec quelle fréquence les cancers buccaux surviennent chez les syphilitiques avérés. Il semble que chez eux ces cancers évoluent avec une rapidité particulière.

2° L’infection des cancers du maxillaire inférieur, — L'infection des cancers du maxillaire inférieur est aussi un caractère sur lequel il faut insister. Tous les cancers buccaux sont profondément infectés : ceux-là le sont particulièrement. Ils sont toujours couverts de lambeaux sphacéliques

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horriblement, fétides sous lesquels la pression fait sourdre de véritables bourbillons gangréneux ou du pus plus ou moins constitué. D’autres fois le cancer lui-même ou les régions voisines sont subitement le siège de phénomènes inflammatoires presque aigus. Le fait est particulièrement fréquent au niveau des cancers de la joue, et il n’est pas rare que des incisions aient été pratiquées d'urgence et à tort, sur des cancers de la joue ignorés par le médecin, cachés qu'ils étaient sous une tuméfaction importante accompagnée de douleur et de chaleur locale.

C'est qu’en effet ces cancers sont au point déclive de la bouche ; ils baignent dans la salive ; la denture toujours en mauvais état apporte la richesse désordonnée d’une flore microbienne que les débris alimentaires renouvellent et entretiennent. L’infiltration des muscles de la joue, du plancher de la langue, enfin, empêche le balayage des stagnations.

Ainsi, infection el processus néoplasique se donnent la main. Les tissus mous, qui entourent en si grande abondance le maxillaire, deviennent souvent le siège de fontes purulentes, de fusées, de rétentions. Le maxillaire peut être, lui aussi, frappé d'infection.

C’est l’infection qui détermine les douleurs, les poussées thermiques, la formation d’un œdème à distance, souvent très marqué et qu'on peut avoir difficulté à distinguer de Pinfiltration néoplasique. Cette difficulté peut être parfois fort embarrassante : pour le chirurgien — faut-il enlever ou peut-on laisser la zone qui en est le siège, — pour le radiumthérapeute, après les applications de substances radioactives, est-ce de l’ædème ou la continuation du processus cancéreux ?

C'est l'infection encore qui apporte aux adénopathies un élément inflammatoire absolument constant, qui aide au'processus de péri-adénite et peut provoquer l’abcédation ou préparer la cellulite cervicale diffuse qui tuera le malade dans les 48 heures de l’opération.

C’est l'infection enfin, quand l’œdème atteint les masticateurs, qui donne le trismus. Signalons que cette complication peut cacher la tumeur à l’investigation clinique ou faire croire au malade ou à son entourage, à une affection

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d’origine dentaire. Elle apporte à l'alimentation une entrave considérable, sinon complète, et représente un facteur de cachexie des plus rapides. Enfin, elle transforme la bouche en vase clos et entraîne une exaltation spéciale dé la flore microbienne.

= La richesse de celle flore microbienne est d’ailleurs un point à signaler spécialement.

On doit, en effet, l’étudier méthodiquement sur des frottis. On y rencontre les pyogènes habituels évidemment, et les anaérobies les plus variés ; mais on doit rechercher le streplocoque — quand il est très abondant il représente un agent de complications infectieuses graves à redouter — et surtout l'association fuso-spirillaire, qu'il faut traiter par les moyens nécessaires.

Ces recherches sont indispensables) Elles permettent, comme nous le redirons, un traitement approprié et même spécifique au cas d’ association fuso-spirillaire, de l’infection buccale.

30 Importance de l’engorgement ganglionnaire (1). — Les caractères des ganglions cancéreux, la pakticipation inflammatoire, constante, mais clniquement variable, sont suffisamment connus pour qu'il ne soit pas utile d’y revenir.

Nous voulons insister par contre sur le siège anatomique des adénopathies rencontrées au cours des différents cancers que nous envisageons et sur l'importance de l’atteinte ganglionnaire dont on peui, en effet, prétendre qu’elle égale grandement l’importance du cancer lui-même.

Il est peu de cancers qui contaminent aussi précocement un aussi grand nombre de territoires ganglionnaires. Les adénopathies une fois constituées évoluent à leur tour pour leur propre compte avec une grande rapidité. En très peu de temps, sont constituées des masses souvent très volumineuses qui augmentent journellement, atteignent, puis dépassent la taille d’une noix verte, puis d’une mandarine. Des adhérences aux plans profonds, puis aux téguments,

(1) Voir la thèse de notre ami Dubois Roquebert : Traitement des adénopathies cancéreuses du cou. Paris 1924.

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en font bientôt des cancers aussi HR ROPANTS que la tumeur primitive.

Tous les cancers qui nous intéressent envahissent d’abord les, ganglions sous-maxillaires, qui constituent rapidement sous la mâchoire une masse importante pouvant lui adhérer ; et cette adénopathie qui matelasse alors le maxillaire en dehors comme la tumeur le matelasse en dedans, achève de donner au « problème osseux » toute son acuité. . La chaîne sous-maxillaire opposée est prise aussi avec une. grande fréquence.

Le groupe sous-mental est pris dans les cancers du plancher et surtout de la lèvre.

Le groupe sous-angulo-maxillaire est également pris d’une façon constante. Situé au bord inférieur du ventre postérieur du digastrique, il finit par adhérer à la jugulaire interne.

La chaîne carotidienne est atteinte très souvent dès le début du cancer. Des masses volumineuses à son niveau ne sont pas rares finissant par adhérer ou même englober la jugulaire interne en dedans, comme elles font corps en dehors avec le sterno. Ces notions étant d’un intérêt primordial au point de vue chirurgical, il ne faut jamais omettre de rechercher l’immobilisation de la tumeur carotidienne, lorsqu'on commande la contraction du sterno. On sait qu’on obtient cette contraction en priant le malade de faire pression avec sa tête contre un obstacle qu’on lui oppose.

Mais, dans les Traités, on ne parle pas de l’atteinte des autres groupes ganglionnaires (1). Elle est cependant fréquente ; or, en matière de cancer, un nid de cellules néoplasiques oublié quelque part constitue une cause d’échec absolu de tout ce qui a pu être fait. Toutes les adénopathies existantes doivent être dépistées et traitées.

Dans les cancers de l’amygdale, nous avons déjà noté la fréquence et la très grande gravité des adénopathies de l’espace sous-parolidien postérieur. Nous avons indiqué les rapports de cette adénopathie, coincée entre le pharynx, la mâchoire et la parotide, le sterno, la colonne vertébrale et

(1) Voir la description de notre maître le Professeur Sebileau in rap, Congrès Fr. Ch., 1919, p. 415.

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les gros vaisseaux — et qui peut attemdre le déchiré postérieur et même adhérer à la base du crâne, et qui souvent, se continue à travers la paroi pharyngée avec la tumeur primitive. Il n’est pas rare non plus dans cette même localisation du cancer que, de ce groupe principal, parte une adénopathie importante qui file sous le sterno et se place au bord inférieur de la mastoïde.

Enfin, les ganglions rélro-jugulaires et sus- -claviculaires sont également souvent pris, et il est des cas où ces der-

niers peuvent constituer de grosses masses adhérentes à. la sous-clavière et à la clavicule.

IL est évident que toutes ces chaînes ne sont pas toutes prises en même temps ; de nombreux malades n’ont cliniquement qu’une adénopathie sous-maxillaire, unilatérale ou double, ou associée à un seul ganglion perceptible de la chaîne carotidienne ou rétro-jugulaire, ou d’autres fois à un ganglion quelconque du côté opposé à la tumeur. Mais que faut-il penser de l’état réel des territoires Iymphatiques du cou quand ils paraissent cliniquement indemnes ? On sait qu’à l’opération déjà on trouve plus de ganglions que la clinique ne le faisait supposer. On sait aussi qüe la plus grande partie des interventions dirigées sur un territoire ganglionnaire restreint, récidivent après un temps variable dans les territoires Voisins quand ce n’est pas du côté opposé.

Aussi doit-on admeltre qu’ en fait de cancers buccaux, toutes les chaînes du cou sont suspecles du côté de la lésion, et généralement lout autant du côté opposé. Cette notion est primordiale, et nous en retrouverons l’exactitude tant au chapitre de la radiumthérapie, où nous verrons les récidives se faire tout autour de la zone irradiée, qu’au chapitre du traitement chirurgical, où nous verrons survenir après l’opération, des adénopathies dans des régions qu’on avait cru pouvoir ne pas disséquer. Ces récidives sont en réalité la continuation d’adénopathies latentes, et il faut répéter que tout le cou doit être tenu pour suspect, de la base du crâne aux deux veines sous-clavières, el de la ligne médiane antérieure au trapèze.

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