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En cas de trismus, il est absolument obligatoire d’endormir le sujet, et il serait tout à fait condamnable d’hésiter à le faire.
La recherche des adénopathies, enfin, sera méthodique et n’oubliera pas, des deux côtés, les espaces sus-claviculaires, les chaînes rétro-jugulaires et sous-parotidiennes.
Cet examen minutieux est donc seul capable de déterminer avec exactitude aussi bien les possibilités thérapeutiques chirurgicales — limite de l’exérèse — que les-possibilités du traitement par les Radiations — calcul des doses, nombre et emplacement des tubes. Une excellente pratique résume et précise les renseignements qu'il donne, qui consiste à reporter ces renseignements sur des schémas.
Ce repérage précis est indispensable dans le traitement par le radium, tant pour calculer en centimètres carrés la surface qui sera irradiée et la quantité de radium à employer, que pour étudier les emplacements à donner aux foyers.
Nous venons d’exposer la méthode générale d'examen d’un malade atteint de cancer du maxillaire inférieur. Quels sont les points particuliers que cet examen doi, spécialement mettre en évidence ?
En cas d’épithélioma du plancher, ce qu’il importe de reconnaître avant tout, c’est le degré d'infiltration en profondeur de ce plancher. Tout le plancher est-il pris, ou au contraire les mylo-hyoïdiens sont-ils indemnes de cancer ? Nous verrons qu’au cas de traitement chirurgical, la première éventualité commande la suppression en masse du plancher et de l’arc maxillaire, alors que la deuxième permet une opération restreinte, avec conservation d’une baguette de maxillaire et surtout d’une partie du plancher, barrière infranchissable contre l'infection buccale des espaces célluleux du cou. Nous avons déjà donné les moyens dé répondre à cette première question en étudiant la symptomatologie de ce cancer, mais l’on voit tout l'intérêt de cetté distinction anatomique.
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Deuxième question, quelle portion de la langue faudra-til enlever ? ou irradier ?
Troisième question, la résection sera-t-elle unilatérale ou bilatérale ? Nous reviendrons longuement sur ces indications opératoires.
En cas d'épithélioma de la joue, le diagnostic anatomique n’est pas moins délicat. Le point essentiel à discriiner est de savoir si la peau de la joue est saine ou envahie. Nous verrons que ce cancer comporte la thérapeutique chirurgicale la plus difficile, car ce qui compte autant que l’exérèse c’est la réparation, la restauration après cette exérèse de la cavité buccale ; et la tâche est singuljèrement différente si l’on a encore de la peau à sa disposition ou sid’on doit en chercher là où il en reste.
Deuxième question : le cul-de-sac gingivo-génien supérieur est-il mdemne ? On peut, en effet, être amené à toucher au rebord alvéolaire du maxillaire supérieur.
Troisième question : les masticateurs sont-ils indemnes ?
Pour tous ces épithéliomas, quel est l’élal du système qganglionnaire ? Il faut répéter que la vraie règle serait de considérer comme atteints tous les territoires ganglionnaires, depuis les clavicules jusqu’au crâne, de la ligne médiane antérieure au trapèze, ceci des deux côtés du cou, et qu’on n'aura le plus souvent que des déboires à se croire autorisé à restreindre l’action thérapeutique.
Cependant, un point est à envisager spécialement, ‘existet-il une adénopathie de l’espace sous-parotidien postérieur, dont la constatation représente presque un noli me langere : bien peu de chirurgiens, pas plus de radiumthérapeutes, osent, en effet, sy attaquer.
Quand toutes ces questions ont recu leur réponse, il reste encore un problème à résoudre, avant que les décisions thérapeutiques ne soient prises. Il s’agit de l’étude de la prothèse. Le traitement chirurgical de ces cancers, comme le traitement physiothérapique, comportent tous deux le sacrifice d’une portion étendue du maxillaire. On verra qu’il est indispensable d'appliquer des appareils de contention sur l’hémi-maxillaire restant. Or, la prothèse, pour
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ainsi dire toujours praticable, doit être pré-opéralotre. Sans anticiper sur ce que nous aurons à dire dans les chapitres ultérieurs, nous.voyons que le problème de la prothèse doit être résolu, lui aussi, avant tout essai thérapeutique, et nous voulons montrer que si le diagnostic de cancer se fait à distance et en un clin d'œil, au contraire, le « bilan » des lésions est chose qui demande beaucoup d’allention.
