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Conclusion

Le radium donne des améliorations intéressantes, mais il n'apporte pas la guérison. Les raisons de cet échec sont d’abord l'infection extrême, l'abondance des tissus mous infiltrés, l'importance extraordinaire de la dissémination ganglionnaire, l'épaisseur excessive de la tumeur. Mais on peut se demander en outre quelle est la part de responsabilité de l’acte chirurgical qui crée fatalement un ensemencement important. é

Il semble, qu’en l’état actuel de nos connaissances, le Radium soit incapable de stériliser les cancers du maxillaire inférieur. Par contre, il donne des améliorations locales et générales avec reprise de l’appétit et du-poids qui souvent laissent croire que la guérison est sur le point de survenir. Si, donc, il est possible qu’une modification de technique permette au Radium de guérir les ne maxillaire inférieur, comme il guérit déjà les cancers du maxil-

laire supérieur, il faut cependant reconnaître qu'aujourd'hui il n’y est encore pas arrivé (1).

(1) I est intéressant de dire pourquoi l'Association Chirurgie-Curiethérapie donne 60 %, de guérison dans le traitement des cancers du maxillaire supérieur (Verger), qui semblent si voisins des cancers du maxillaire inférieur. Ces résultats remarquables et qui font qu'indiscutablement le traitement chirurgical de ces tumeurs est détrôné, tiernent à des différences anatomiques essentielles et, en second lieu, à une différence fondamentale dans les résultats de l’acte chirurgical. Analomiquement, les cancers du maxillaire supérieur, nés le plus souvent dans le sinus maxillaire sont, jusqu’à un certain point, encapsulés par ce sinus ; ils ont peu de tissus mous à envahir; ils sont plus isolés de la cavité buccale ; surtout, ils ne s’accompagnent pas d’adénopathies tant que les régions voisines ne sont pas envahies. Chirurgicalement, le premier temps de l’Association Chirurgie-Curiethérapie peut sans difficulté faire plus que le simple désossement : La curette enlève tous les bourgeons, met à plat au besoin l’ethmoïde et les divers prolongements du cancer, et laisse, en définitive, une cavité rigide dont seules les parois sont cancérisées. Le cancer n’a plus de profondeur et le radium, qui est posé pendant l'intervention, n’a plus à stériliser que des surfaces.

D'ailleurs, lorsque les cancers du maxillaire supérieur ont débordé sur les

régions voisines, la proportion des guérisons tombe à 33 %,.

OBSERVATIONS DE CANCERS DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR TRAITÉS PAR L'ASSOCIATION CHIRURGIE-CURIETHÉRAPIE

Observation I. —- T... Pierre (O. Monod). Epithélioma de la joue gauche propagé au maxillaire inférieur.

Homme de 52 ans, fumeur, syphilitique. Le début remonte à un an. Le malade se fait arracher toutes les dents du côté gauche aux deux mâchoires. En même temps, apparaît une ulcération grandissante, avec adénopathie sous-maxillaire : un médecin préconise des rayons X. Quatre séances produisent tout juste une accélération de l’envahissement el une grosse périadénite.

Examen au 16 avril 1923 : on constate une tumeur bourgeonnante considérable de toute la joue envahissant toute la branche horizontale du maxillaire, s’étendant en arrière jusqu'à l’amygdale qui est envahie. Extérieurement une grosse masse sous-maxillaire déborde en arrière l’angle de la mâchoire et en avant Ia ligne médiane. |

Biopsie : Epithélioma pavimenteux épidermoïde.

15 mai 1993 : Résection du maxillaire (Rouvillois). — Ablation de la branche horizontale par une fente de Jaeger qui passe en plein tissu néoplasique.

Les suites sont marquées par des complications sepliques tout à fait sévères qui obligent à de multiples incisions de drainage. La suppuration est profuse, des bourgeons occupent maintenant toute la branche montante allant en hauteur, jusqu’au maxillaire supérieur. Extérieurement, une masse sous-angulo-maxillaire fistulisée, crosse comme une orange, communique avec une masse de même volume, fiuctuante et rouge'et siégeant sous le menton. La pression sur ces masses fait sourdre du pus par la bouche.

16 juin 1923 : La suppuration ayant diminué, on décide la curiethérapie (O0. Monod.

19 II aiguilles d’émanalion,

20 Appareil moulé, irradiant : joue, régions sous-maxillaire et carotidienne avec 24 tubes. Les appareils sont enlevés le 26.

Les doses ont été de 24,80 millicuries détruits pour les aiguilles, de 298, 22 pour l’appareil moulé.

4 juillet 1923 : Grosse diminution de la tumeur : la bouche s’est nettoyée, les masses extérieures ont considérablement diminué. Les lèvres de la fente de Jaeger ont un aspect rouge vif. Tous les téguments des régions irradiées sont rouges, sur le point de se désépidermiser. :

11 septembre 1923 : bouche et joue vont bien, mais un nodule a p-

paraît sur la mastoïde en même temps qu'un ganglion dur, mobile est constaté dans la région sus-elaviculaire gauche.

21 septembre 1923 : Ulcération nécrotique du bord once de la langue. Masse sus claviculaire gauche.

Mort le 18 novembre 1923.

Observation II. — K... Paul (Lacassagne). Epithélioma du maxillaire inférieur droit débordant sur la joue.

Homme, 53 ans, fumeur. Début, il y a un an par des douleurs dans le maxillaire avec gonflement de la joue.

Biopsie : Epithélioma infiltrant ; gros cordons serrés les uns contre les autres ; Evolution ÉbidémO ide du type des muqueuses à vellules basales dominantes ; Mitoses moyennement nombreuses. Infection avec infiltration à polynueléaires.

ler août 1923 : Résection du maxillaire (Hautant) par une fente de Jaegeï. À

29 août 1923 : Tuméfaction saillant dans la bouche, ulcérée de la commissure au milieu de la joue et à la place de l’hémi-maxillaire réséqué. La moitié droite du plancher est envahie sans que la langue soit atteinte. On ne constate pas d’adénopathie.

Curiethérapie (Lacassagne) : appareil moulé, seul, irradiant la joue, les régions sous-maxillaires, carotidiennes et sus-hyoïdiennes, du côté droit, par 19 foyers placés à 3 cm. de la peau. Le 30 août, le nombre des tubes est porté à 30. L'appareil est retiré le 7 septembre.

31 aoûl : Irradiation des régions sous-maxillaire et carotidienne gauches par 11 foyers.

Doses totales reçues : pour le côté droit en neuf jours : 401,95 millicuries détruits, soit (surface radiante 204 centim. carrés), 1,97 millicuries détruits par ç. m. q.

Pour le côté gauche, en sept jours : 110 millicuries détruits.

Suiles : Grosse réaction : les lèvres, le plancher, le bord de la langue, les bords de l’incision de Jaeger, sont recouverts d’enduits dipthéroïides épais. Les douleurs sont viv2s, le malade est dans l’impossibilité absolue de déglutir même les liquides ; Féguments rouges vif, épiderme sur le point de tomber.

29 septembre 1923 : Réaction presque terminée.

2 novembre 1923 : Gors œdème dans les régions sous-maxillaire et mentonnière, mais ne donnant nullement l’impression de récidive néoplasique. On décide un traitement de désinfection. Le malade entre à l’hôpital Pasteur.

Des prélèvements bactériologiques montrent en grande abondance des fusiformes, spirochètes, vibrions et streptocoques.

14 février 1924 : Tous les phénomènes ont disparu : la région sous-maxillaire est souple. Le malade ouvre la bouche avec facilité. La bactériologie montre la disparition des spirochètes et des fusiformes, et la rareté des streptocoques qu’on ne trouve qu’à l’intérieur des polynucléaires.

Ah

S mars 1924 : Tous les tissus sont souples, il n'y a plus de gêne fonctionnelle, ni de douleur.

18 avril 1924 : Le malade revient avec une perte de substance faisant communiquer la bouche avec le cou et par laquelle on voit l'extrémité sphacélée du maxillaire réséqué. On constate des bourgeons néoplasiques sur le voile du palais et à l’amygdale droite. Mort le 7 juillet 1924.

Observation III. — M... Jules (O0. Monod). Epithélioma du maxillaire inférieur droit à début gingival.

Homme de 60 an:, syphilitique, fumeur.

Il y a deux ou trois mois, le malade s’est aperçu que sa gencive saignait au contact des aliments, en même temps il ressentait des douleurs dans son maxillaire. :

» février 1924 : On constate une masse bourgeonnante, ulcérée,

- allant de la dernière molaire jusqu’à la première incisive,atteignant la ligne médiane sur les gencives, descendant au fond du sillon maxillo-jugual et débordant sur le plancher. Une grosse adénopathie sous-maxillaire, avec. péri-adénite, est adhérente aux plans profonds. On trouve aussi un ganglion sous-maxillaire gauche adhérent. | x

Biopsie : Epithélioma pavimenteux stratifié, spino-cellulaire. Mitoses excessivement nombreuses en partie abortives ; architecture irrégulièrement lobulée ; stroma dense avec très peu d'éléments inflammatoires.

9 février 1924 : Résection (Roux-Berger). Hémi-résection à lanesthésie locale par infiltration péri-maxillaire et infiltration des nerfs dentaires des deux côtés. Anesthésie suffisante, sauf au moment de la section osseuse qui demandera quelques gouttes de chloroforme. Suture de la muqueuse très satisfaisante, sauf sur la ligne médiane. Tamponnement de la cavité à la gaze. .

Dans l’après-midi, malade très schocké : des hémorragies en nappe se sont produites qui cèdent à un tamponnement.

2 avril : Amélioration. Fermeture ‘presque complète de la plaie, sauf au niveau du menton où persiste encore une fistule.

Curiethérapie par 14 foyers auxquels on en ajoutera 13 autres, le 3 avril, et 9 autres, le 9 avril. L'appareil moulé couvre 250 c.m.q.; il est retiré le 12 avril. Doses : 312, 6 millicuries détruits.

23 avril : Très mauvais état général. Température à 3%, Expectoration rouillée. Pouls incomptable.

Mort le 28 avril 1924.

Observation IV. -- L... Etienne (O. Monod). Æpithélioma de la joue propagé au maxillaire.

Homme, 52 ans. Début deux mois auparavant.

3 mai 1924 : On constate une ulcération à bords surélevés siégeant sur l’extrémité postérieure de la branche horizontale droite du maxillaire, remontant sur la branche verticale, sans atteindre le pilier antérieur, remontant en haut jusqu’à l’arcade alvéolaire

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du maxillaire supérieur et allant en avant jusqu’à la première grosse molaire. Il n°’v a pas d’adénopathie sous-maxillaire, mais au bord postérieur du sterno, un ganglion dur, mobile, roulant sous le doigt.

- Biopsie : Epithélioma pavimenteux, stratifié à globes cornés. Peu ae mitoses. Architecture lobulée confluente. Stroma scléreux avec plasmocytes. à

22 mai 1924. Résection (Reverchon), on enlève la branche verticale et la moitié postérieure de la branche horizontale.

11 juin 1924 : La plaie opératoire est cicatrisée, à part une fistule à l’endroit où se trouvait l’angle du maxillaire, mais toute la joue reste indurée et l’ulcération s'étend du sillon maxillo-jugual supérieur à la loge du maxillaire inférieur et atteignant en arrière le pilier antérieur.

Première application : 6 aiguilles à deux foyers, une aiguille à un foyer. En six jours, 9 millicuries, 11 sont détruits. Le 20 juin, appareil moulé irradiant la joue, la région angulo-maxillaire et toute la région latérale du cou, y compris le creux sus-claviculaire. Doses reçues en dix jours : 202,55 millicuries détruits, soit 1,3 par €. m. q.

Le 23 juillet 1924 : Tout l’œdème a disparu, la cicatrisation est complète, tous les mouvements de la bouche sont normaux et il n’y à à peu près pas de déformation faciale. Dans la bouche, la souplesse est parfaite à part une bride fibreuse, à la partie postéroinférieure de la joue. Le 22 octobre 1924, cette guérison apparente se maintient : toute la région traitée est souple, il n'ya pas de ganglions et l’état général est excellent. +

Le 24 décembre 1924 : Le malade revient, présentant au niveau du menton une masse dure de 6 em. sur 4 1, ulcérée à son sommet

et donnant du pus grumeleux. La récidive s’est produite en avant de la zone irradiée dans une région où l’on avait craint l’action du radium, parce que le maxillaire n’avait pas été suffisamment réséqué.

Deuxième application : 12 aiguilles détruisant 22,89 millicuries. Le ? janvier, on place 14 aiguilles détruisant 16,97 millicuries.

Le 23 janvier 1925 : La tumeur à considérablement diminué, mais il reste une zone dure au-dessus de la commissure. Le 6 février, la joue est enflée, le plancher présente des nodosités et la tempe est le siége d’un gonflement dur.

Le ? mars 1925 : Le malade revient avec 2 masses rénitentes, une sous le zigoma, et l’autre dans la région temporale.

Troisième traitement : Appareil moulé, gardé treize heures par jour. Doses reçues 175, 66 millicuries détruits, soit 1,6 par €. m. q.

Le 25 mars 1925 : Les douleurs ont disparu, la consistance des masses a diminué, mais la stérilisation des masses est improbable.

Observation V. — B... L... (O0. Monod). Epithélioma du plancher propagé au maxillaire.

Homme, 5? ans, gros fumeur, syphilitique. Le début remonte à deux mois.

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» décembre 1924 : On constate une masse bourgeonnante et ulcérée de la partie la plus reculée du bord droit de la langue, remontant sur le maxillaire, le pilier antérieur, l'amygdale et la moitié droite du voile. Grosse masse ganglionnaire sous-maxillaire légèrement mobile sur les plans profonds. Gros ganglion sous-angulomaxillaire ét petit ganglion mobile sus-claviculaire. On trouve également de petits ganglions sus-claviculaires gauches.

Biopsie : Epithélioma pavimenteux stratifié. Evolution épidermoïde à cellules épineuses prédominantes. Architecture à petits cordons, fréquemment anastomosés. Tissu conjonetif infiltré de plasmocytes et de Ivymphocytes.

9 décembre 1924 : Résection (Roux-Berger). Hémirésection à l’anesthésie locale. Suture de la muqueuse en plein cancer.

Suites marquées par une suppuration abondante et un état, général médiocre. J

24 décèembre 1924. — Premier traitement : 10 aiguilles détruisant en sept jours 15 millicuries.

Suites marquées par une grande infection.

* Le 9 janvier 1925 : Appareil de surface sur tout le cou (le cou élant en extension). L'appareil est porté douze heures par jour.

Doses en 60 heures : 136 millicuries détruits, soit 07 par €. m. q.

Le Ier février 1925 : Les masses ganglionnaires ont considérablement diminué. Dans la bouche, l’ulcération persiste et on essaye une deuxième irradiation’avec le même appareil. Doses, en 88 heures, répartie en huit jours : 202,4 millicuries détruits. Total des deux irradiations : 338,4 millicuries, soit 1,7 par €. m. q.

. Le 27 février 1925 : Amélioration de l’état de la bouche et du cou ; il ne persiste plus en fait d’adénopathie qu’un ganglion limité et mobile. L'état général est meilleur et le malade a repris du poids, mais le 4 mars apparaît au sommet du menton un nodule néoplasique qui augmente rapidement en même temps que se creuse un clapier bourgeonnant entre la langue et la joue. Le 7 avril, apparaît encore une adénopathie sous-maxillaire et l’état général périclite.

Observation VI. —— 12... (O. Monod). ÆEpithélioma de la joue propagé au maïxillaire.

Homme, 46 ans. Début remontant à octobre 1924.

7 avril 1925 : Un trismus très marqué gêne l'examen ; on constate une ulcération de toute la joue droite envahissant le maxillaire. le plancher etle voile du palais. Grosse adénopathie sous-maxillaire adhérente à la mâchoire, également gros ganglions dans la région carotidienne.

Biopsie : Epithélioma pavimenteux, lobulé à globes cornés.

8 avril 1925 : Résection (prof. Sebileau). — Anesthésie au chloroforme donnée à la pipe de Delbet. L'opération comporte Pévidement de la loge sous-maxillaire et l’hémi-résection. On est obligé de laisser des pinces à demeure dans la plaie.

23 avril : Guriethérapie. Etant donnée l’épaisseur de la joue, qui

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est de 6 em. on renonce à la puneture, On irradie la joue et la région sous-maxillaire par un appareil moulé, qui détruit en huit jours 302,3 millicuries,; soit 1,5 par C. m. q: LR

De plus, du 2 au 7 mai, 6 aiguilles détruisent 7,48 millicuries.

Et du 8 au 13 mai, l’irradiation de surface reprise, détruit encore 198 millieuries, soit comme total de toutes les irradiations, 2,7 par CON GE |

11 juin 1925 : La joue est beaucoup moins gonflée. Le 5 août : un noyau métastatique apparaît dans la joue gauche, pendant qu’à droite, une perforation de la joue se constitue. Le malade meurt avec des signes de pneumonie.

Observation VIL — G. Achille (Robert Monod, O. Monod). Epithélioma à début gingival.

Homme de 55 aps, fumeur. Le début remonte à six mois.

On constate une masse énorme de la joue, englobant la branche horizontale du maxillaire dans sä longueur, atteignant en arrière la branche verticale et en avant les premières incisives. Très grosse adénopathie sous-maxillaire. L

4 mai 1925 : Résection (Rob. Monod). Ethérisation rectale.

14 mai 1925 : Curiethérapie par l'appareil moulé, gardé 12 heures par 24 heures. Dose, en neuf jours : 394,20 millicuries détruits, soit 2? par €. m, q. Pa

25 mai 1995 : 6 aiguilles détruisent encore 10,70 millicuries détruits. : | \

12 septembre 1925 : ‘rosse adénopathie carotidienne, apparue à la limite de la région irradiée en un point où la barbe avait repoussé.

(Histologie : Architecture à petits cordons sinueux individualisés et confluents en petits lobules. Evolution épidermoïde, irrégulière et incomplète. Mitoses nombreuses. Tissus conjonctif peu riche en cellules mobiles).