ON PERTE

sous le ptérygoïdien interne lui-même cancérisé, soit directement, en avant de ce muscle. Dans ces cas, le périoste seul est pris, et l’os est indemne, admirablement protégé par sa compacte essentiellement résistante à la pénétration ces cancers ne rentrent donc pas dans le cadre de notre étude. Cependant, leur traitement étant absolument le même, nous en ajouterons les observations, uniquement pour étendre à un plus grand nombre de cas l'étude des suites proches et éloignées de cette sorte de chirurgie.

L'opération dirigée contre ces cancers est forcée d’enlever en un temps, la tumeur principale et les adénopathies sous-maxillaire et carotidienne. En effet, ces adénopathies adhérent généralement au pharynx, si même elle ne se continuent pas à travers sa paroi avec le cancer luimême. D’autres fois, elles adhèrent au maxillaire. Si donc on peut laisser pour des interventions ultérieures l’évidement ganglionnaire des régions basses ou des régions postérieures du cou, à plus forte raison l’évidement des régions sanglionnaires du côté opposé à la lésion, on voit que la: première opération ne peut être restreinte. Cependant, les pharyngectomies seraient, parmi toutes les opérations pour cancers bucco-pharyngés, celles qui bénéficieraient le plus du fractionnement des actes chirurgicaux.

Voici la technique recommandée par Vallas. Elle comporte les temps suivants :

1° L’incision est faite d’une branche horizontale parallèle et sous-jacente du bord inférieur du maxillaire et d’une branche verticale, à l'extrémité de la première, le long du bord antérieur du sterno, remontant jusqu’à la mastoïde.

20 On pratique d’abord les évidements sous-maxillaire el carolidien, en laissant les paquets ganglionnaires adhérents à la mâchoire d’une part ét au pharynx d’autre part.

30 Ceci fait, on rugine la face externe du maxillaire, relevant la joue et le masséter.

49 On pratique ensuite la section antérieure de l'os au niveau voulu par les lésions.

09 On écarte le maxillaire, ce qui présente le canéer et on circonscril les lésions à larges coups de ciseaux, en’enlevant du plancher, de là langue, du voile et du pharynx, ce

qu'il en faut sacrifier. Au niveau de la langue, on est tou- Jours amené très près de l'os hyoïde, et notamment pour les cancers qui ont débuté dans le sillon glosso-amygdalien, il faut généralement raser l’os lui-même, — en dernier Feu; on coupe en travers le ptérygoïdien interne.

60 On pratique alors la section postérieure de l'os, le plus souvent au niveau de l’échancrure sigmoïde, en cassant d’un coup de pince coupante, le coroné d’une part, le col du condyle d’autre part- 5

.Morestin suit une technique semblable, mais il fend la lèvre inférieure en son milieu, par une section verticale tombant sur l’incision sous-maxillaire. Cette section pratiquée après l’évidement ganglionnaire, permet en quelques coups de rugine, de libérer la moitié correspondante de la lèvre et la joue, et d’avoir la vue la plus large sur l’isthme du gosier et le pharynx. Loin d’allonger l'opération, cette manœuvre, au contraire, permet d'aller plus vite. Elle ne crée pas de difformité, si on prend soin précisément de fendre la lèvre en son milieu.

L’exérèse terminée, on doit pratiquer une réfection aussi soigneuse que possible de la cavité buccale, en suturant la muqueuse de la joue au voile du palais, au pharynx et à la muqueuse du plancher ou de la langue. Mais quand les lésions ont amené à enlever, comme il est de règle, une grande partie de la langue, et notamment ses attaches hyoïdiennes, cette réfection est difficile : dans ce cas, un procédé est susceptible de fermer la brèche buccale. Il consiste à ne pas reconstituer une langue par suture des bords de sa section, mais au contraire, à élaler précieusement sa tranche de manière à porter son recouvrement muqueux au devant des bords de la brèche à combler. Partant de l’os hyoïde, on suture point à point, d’abord la muqueuse du sillon pharyngo-épiglottique à celle du sillon glosso-épiglottique, puis la muqueuse de la base de la langue avec le. pilier postérieur et la tranche du voile du palais, puis, plus en avant, la muqueuse dorsale de la langue avec la muqueuse de la joue, et en fin, la muqueuse de la face inférieure de la langue avec le recouvrement gingival ; on obtient ainsi par des points d’affrontement passés tous les demi-centimètres, une ligne circulaire de sutures qui encadre une large

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surface musculaire qui n’est autre que la tranche de la langue étalée en éventail. On essaie ensuite de renforcer la ligne de suture par des points séparés prenant les muscles.

Avant de tamponner la plaie, il peut être bon de terminer par la prolection du cou el des gros vaisseaux, par des points fixant le sterno au digastrique et aux muscles tyoïdiens, comme le recommandait Morestin pour ses opérations en un temps des cancers de la langue. Cette manœuvre diminue l’étendue de la plaie vouée à l'infection, surtout elle représente une protection contre l’ulcération de la carotide, complication trop fréquente de ces opérations.

Puis, on suture exactement les deux moïitiés de la lèvre, si on l’avait fendue, et on rabat les lambeaux sur un tamponnement à la gaze iodoformée.

Suites proches et éloignées

Elles sont très lourdes. L’effondrement des régions profondes de la face est grave, d’autant plus que la désunion des sutures muqueuses est pour ainsi dire constante. De plus l'opération comporte un schock important, ne pouvant être fractionnée.

On jugera des suites de ces opérations par les résultats des sept observations de Vallas et de deux de Morestin. La première seule répond à un cancer certainement propagé au maxillaire, puisqu'il en avait même déterminé la fracture pathologique. Les autres ne correspondent qu’à des cas d’ahérence des cancers au maxillaire, le périoste étant pris, mais l’os probablement respecté. Nous avons dit déjà que nous ne mentionnerons ces observations que pour juger des résultats de cette chirurgie sur un plus grand nombre de cas.

Voici les sept cas de Vallas, — dont les observations sont données en détail, dans un rapport d'Hartman, à la Société de Chirurgie de Paris (séance du 26 Décembre 1906, p. 1140).

Observation XXXVIII. — Cancer de l’amygdale, ayant déterminé la fraclure spontanée de l’angle de la mâchoire.

Suites simples.

Le malade sort quéri au bout de un mois.

Pas de nouvelles.

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Observation XXXIX. — Cancer de l’amygdale adhérent à la branche du maxillaire. >

Le malade reste seize mois sans récidive. I1 meurt à ce moment, d’affection pulpmonaire.

Observation XL. — Idem.

Mort le troisième jour.

Observation XLI. — Idem.

Suites bonnes.

Pas de récidive trois ans après.

Observation XLII. — Idem.

Suites simples. \

Guérison durant deux ans.

A ce moment adénopathie carotidienne inopérable.

Observation XLIII — Idem.

Mort vingt-sept jours après l'opération. L'autopsie montre une F caverne néoplasique du sommet du poumon.

Observation XLIV. — Idem.

Le troisième jour, hémorragie secondaire.

Ee 8e, mort de broncho-pneumonie.

Voici maintenant deux observations de Morestin, dont la première a fait l’objet d’une communication à la Société Anatomique (séance du 15 Avril 1902, p.387) le malade, guéri oOpératoirement, n’a pas été suivi — et la deuxième a été rapportée à la Société de Chirurgie (séance du 16 Juillet 1913, p. 1184). Cette dernière est très intéressante « pour son résultat presque inespéré, car les lésions étaient tellement étendues et l’état général du malade si médiocre, que l’ablation du néoplasme aurait pu sembler tout à fait inutile ». Morestin ajoute que «de tels faits encouragent à tout tenter, même dans des cas en apparence très peu favorables ».

Observation XLV.— Cancer de l’amygdale adhérent au maxillaire.

Suites simples.

Désunion partielle, réunion secondaire assez rapide. Moins d’un mois après, la bouche est complètement close.

Observation XLVI. — Idem.

Etat général très médiocre.

Suites pénibles.

Quatre mois après, la bouche est en excellent état, mais le malade présente une énorme adénopathie rétro-jugulaire et sus-cla-