PREMIER CAS. — LES GANGLIONS SONT ENCORE ET PARTOUT MOBILES

Ce cas correspond aussi à l’extirpation de sécurité pratiquée par système, même en l’absence d’adénopathie perceptibles, comme le faisait Morestin. |

Quelle que soit l'étendue de l’exérèse, et même lors qu'il évidait le creux sus-claviculaire, Morestin ceonservait le sterno. Nous croyons que c’est dans certains cas un tour dé forte très dangereux, et nous pensons qu'il faut distinguer, dans ce premier cas, ces deux sous-variétés :

19 On se contente de l’évidement des chaînes sous-maxillaire el carotidienne antérieure. Dans ce cas, il faut conserver le sterno. Il s’en suit que l’ablation « du groupe ganglionnaire du spinal », toujours recommandable, sera déjà difficile (puisque, si l’on conserve le sterno, c’est pour conserver aussi son nerf, et que le groupe ganglionnaire entoure complètement le spinal.)

20 On désire ajouter l’évidement des chaînes rélro-jugulaires el sus-claviculaires. Dans ce cas, la conservation du sterno nous semble une acrobatie dont le bénéfice est nul (quoiqu'il en paraisse, le sterno est un muscle dont on peut dire qu'il est inutile, tant il est admirablement remplacé par les muscles de la nuque), mais dont les risques sont considérables. Par les difficultés techniques très grandes qu’elle entraîne, cette conservation sera trop souvent la cause d’une récidive.

Cette opinion, appuyée sur quelques opérations qu'il

Se nous a été donné de pratiquer au Centre Anticancéreux de la Salpêtrière, dans le service de notre maître, le professeur Gossel, et sur de nombreuses dissections sur le cadavre, est en réalité celle que défend notre maître, Roux Berger, et sa compétence en matière de cancers lui donne la plus grande autorité (1) Roux-Berger dit, en effet : « En matière de cancer, le souci de la fonction doil passer au second plan ; le désir d'opérations complèles nous fail rejeler aussi les disseclions de ganglions cancéreux au ras d’un tronc nerveux comme le spinal ou le grand hypoglosse ». « Là, comme partout, plus la lumeur est pelile, et plus l’opéralion doit être large, parce qu'elle a plus de chance d’être complèle ». Et Roux-Berger recommande de sacrifier le sterno, non pas seulement quand il adhère à la masse des ganglions, maïs bien, systématiquement, dans le cas des adénopathies « les moins volumineuses, les plus mobiles, les plus favorables. »

Ainsi, nous croyons que dans le cas de dissection étendue du cou, il faut sans regret sacrifier le sterno : l’opération n’en sera que plus rapide, plus méthodique, et plus sûre (2).

À.— Evidement de toutes les chaînes ganglionnaires du cou.

Incision. — Morestin insiste sur la nécessité — corollaire de tout ce qui vient d’être dit, — de tracer d'emblée la plus

grande incision et de relever immédialement les lambeaux les plus élendus. Puisqu’on ne s'appuie, en effet, sur aucune constatation clinique préalable, et que tout le système lymphatique doit être enlevé, peu importent les limites perceptibles de l’adénopathie, et la dissection doit être en somme toujours la même, c’est-à-dire complète. L’incision qui permettra cette dissection totale est l'incision «stellaire » de Morestin, faite de trois branches issues d’un point situé au bord antérieur du sterno à la hauteur du bord supérieur du cartilage. La branche postérieure monte vers le bord antérieur de la mastoïde, l’antérieure se dirige vers la symphyse du menton qu’elle dépasse

(1) Roux-Berger, Presse Méd., 17 Nov: 1920.

(2) Notre maître, le P' Sebileau, résèque résolument le spinal, lorsqu'il

estime que sa conservation nuirait à un évidement méthodique. Congrès Chir. 1919, p. 443. \

même ; l'inférieure, oblique en arrière, s'arrête sur la clavicule, en arrière de l'insertion du sterno. Les lambeaux sont relevés d'emblée au maximum, comprenant la peau et le: peaucier. :

A partir de ce moment, l’opéralion consiste à rechercher systématiquement el périphériquement les plans anatomiques de clivage, el ne consiste qu’en cela.

19 En haul

On commence par l’évidement sous-maxillaire. Les plans de clivage à obtenir sont successivement

19 Le bord inférieur du maxillaire ; 2 Le ventre postérieur du digastrique : 3° son ventre ho

1. L'attaque du tissu cellulo-lymphatique doit, en effet, se porter d’abord le long du bord inférieur du maxillaire. On l’obtient facilement en rayant profondément le tissu cellulaire et le périoste : la rugine libère alors d'un coup, la masse, qui déjà se laisse abaisser, de la glande sous- 7HAENS laire et des ganglions.

2. Pour obtenir le ventre postérieur du digastrique, les manœuvres sont plus difficiles. II faut libérer d’abord le bord antérieur du sterno, depuis la mastoïde, ce qui refoule en avant la parotide, puis relever le pôle inférieur de cette parotide (ce qui présente au bistouri les nombreuses et volumineuses veines qui vont à la jugulaire interne, à la jugulaire CALE et à la faciale) ; le ventre postérieur du digastrique est, à un centimètre au moins de profondeur, en dedans de RUE qu'occupait le pôle inférieur de la parotide, et en dedans de l’angle de la mâchoire.

Si l’on est sûr de son anatomie, on peut, sans crainte, effondrer le tissu cellulaire au bistouri, à un centimètre de profondeur au moins on trouvera le précieux muscle.

Si l’on ne se sent pas assez certain de l'endroit où il se trouve, il suffit de placer les deux écarteurs de Farabeuf sous l’angle de la mâchoire : en les écartant avec force, l’un en arrière et un peu en haut, l’autre en avant et un peu en bas, le tissu cellulaire se dilacère, et le digastrique apparaît de lui-même. |

Le ventre postérieur du digastrique est le précieux repère qui, d’une part, donne l'indication de profondeur, et d’au-