ROME
tre part protège les organes sous-jacents. Si l’on garde avec soin le contact de ses fibres charnues, on peut en effet libérer son bord inférieur et même sa face profonde : on est sûr de ne léser, ni la jugulaire, ni le grand hypoglosse, ni le spinal. La blessure de ce dernier ne compterait d’ailleurs pas puisqu'on doit le couper par la suite.
3. L’obtention du ventre antérieur du digastrique est, par contre, des plus faciles. La rugine qui, tout à l'heure, libérait le bord inférieur du maxillaire, a dénudé, en effet, vers la symphyse, les insertions du muscle et donné spontanément le contact de ses fibres charnues, il suffit de ne plus quitter ce contact.
Cependant, il est bon de ne pas oublier la région sousmentale, même lorsque la clinique la faït supposer indemne. Pour l’évider, il faut de même ruginer l’autre côté de la symphyse, ce qui met à nu les insertions du digastrique opposé. Il reste à rabattre de haut en bas; du maxillaire à l’os hyoïde, et en gardant le contact des fibres charnues des deux muscles, tout ce qui leur est superficiel. C’est pour oublier ou pour mal évider cette petite région, notamment en quittant le plan musculaire, qu’elle est si souvent le siège de récidive.
Les plans de clivage sont obtenus périphériquement. Il suffit de ramener concentriquement la masse, toujours sans quitter le contact musculaire.
On achève la libération du digastrique antérieur, notamment de son bord supérieur, ce qui mène sur.le mylo-hyoïdien. On dépouille de même celui-ci jusqu’à son bord postérieur. Quand ce bord est libéré, la traction sur la masse isole le prolongement de la glande qui accompagne le canal de Warthon, qu’on lie et coupe, puis détermine la formation d’une corde qui chevauche le digastrique postérieur et le mylo-hyoïdien : c’est la faciale qu'on lie et coupe aussi (deuxième ligature de la faciale).
La dissection de la loge sous-maxillaire est dès lors achevée, et la masse rabattue ne tient plus qu’à la région carotidienne. On tamponne la loge évidée, et l’on va mainteriant attaquer la dissection de la masse cellulo lymphatique du cou par son bord antérieur.
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Figure schématique monirant la succession des plans de clivage
superficiels
Les plans de clivage superficiels sont successivement :
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Le ventre postérieur du digastrique.
Le bord inférieur du maxillaire ;
Le ventre antérieur du digastrique.
Le ventre antérieur de l’omo hyoïdien ; Le bord inférieur de la clavicule ;
Le ventre postérieur de l’omo hyoïdien ;
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Le bord antérieur du trapèze.
20 En avan :
En avant, le plan de clivage est fourni superficiellement par l’omo-hyoïdien et profondément par le sterno-thyroïdien.
La dissection du digastrique antérieur avait mené sur l'os hyoïde et sur l'origine des muscles qui en partent. Parmi ces muscles, c’est l’omo-hyoïdien qu'il faut suivre maintenant en le dénudant au plus près. Quand il file sous le sterno, on le coupe. Sous lui, on trouve le-sterno-thyroïdien qu’on dissèque jusqu’à son bord externe Inclusivement (ce bord externe est au contact de la grosse jugulaire imterne).
Il faut alors attaquer la masse cellulo-lympathique du cou par son bord inférieur.
3° En bas:
On achève la section du sterno. (Il est bon de lier tout de suite la crosse de la jugulaire externe, pour ne pas risquer que des tiraillements arrachent, par son intermédiaire, la veine sous-clavière). On rase ensuite la clavicule jusqu’au trapèze. r
A ce moment, il faut, dans l’angle du trapêze et de la clavicule, au ras de cette dernière, chercher à au moins un centimètre de profondeur, le contact du ventre postérieur de l’omo-hyoïidien. On peut l’obtenir simplement en plongeant à ce niveau le bec d’un écarteur de Farabeuf, qui, ramené ensuite en haut et en dedans, dépouille de lui-même le muscle. Il représente comme le digastrique tout à l'heure, et l’indication de profondeur et le bouclier protecteur des organes sous-jacents, plexus brachial et vaisseaux.
On coupe alors ce petit muscle qui était si précieux, et l’écarteur de Farabeuf plongé tout à fait en dehors et ramené vers le haut, fait apparaître le muscle angulaire de l’omoplate et le scalène postérieur, plus en dedans le plexus brachial et, plus en dedans encore le scalène antérieur. Ici, il faut prendre quelque précaution, car le phrénique chemine dans la gaîne du muscle. Plus en dedans encore, c’est la jugulaire interne dont on voit les soulèvements et qu'il faut libérer au bistouri.
La dissection de la masse cellulo-lymphatique du cou est amorcée en haut, en avant, en bas ; il reste à l’amorcer en arrière.
Figure schématique indiquant la succession des plans de clivage profonds
Les plans de clivage profonds sont successivement :
