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la mettre dans la chambre pulpaire et la reforler dans les racines avec un tampon de coton stérile et de grosseur convenable. Certains opérateurs se contentent du remplissage ainsi effectué et obturent la chambre pulpaire avec une gutta, un ciment, une pâte (Zn0O, eugénol) de consistance ferme. D’autres mettent en outre dans les canaux des cônes de gutta, mais ceux-ci ne sauraient remplacer la pâte : seuls ils ne peuvent constituer une bonne obturation. Les ciments dentaires ne sont pas à recommander pour l'obturation de la chambre pulpaire à cause de la difficulté de les enlever en cas de réouverture obligatoire de la dent.

On reproche à ce procédé d'occasionner des phénomènes d’arthrite par issue de la pâte hors de l’apex. Le fait est indéniable et, surtout au début de notre pratique, nous l'avons observé maintes fois, bien que peut-être moins fréquemment dans les « quatrièmes degrés » que dans les « troisièmes degrés ». Cette issue de la matière obturatrice au-delà de la racine se manifeste d’abord au moment même de l'opération par une douleur pouvant atteindre une certaine acuité, mais cessant assez rapidement, et, plus tard, quand la mastication provoque un tassement de la gutta et par suite un refoulement de la pâte non encore durcie. On peut éviter cet enhui au moment de l’obturation en exerçant une pression d'autant moins forte sur une pâte d’autant plus ferine que le canal est plus large ; la fermeture de la dent par une substance non dépressible (ciment temporaire) garantit contre un

refoulement postérieur. Si l’arthrite persiste malgré l’ap-

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plication d'un traitement sédatif, et remarquons qu'elle persiste le plus souvent au niveau des dents multi-radiculaires, il convient de rechercher si la dent a bien été traitée complètement : on découvre parfois une racine insoupçonnée où un restant de filet radiculaire dans une racine coudée, par exemple. |

Le traitement de cet accident comporte une part toute

- morale ; faire prendre patience au malade si l’on est sûr

de son travail. La thérapeutique que nous appliquons donne de bons résultats : pointes de feu profondes au niveau de l’apex : bains de bouche très chauds avec de l’eau chloroformée : l’éther et l'alcool peuvent remplacer le chloroforme. Sous l'influence de cette médication, nous avons vu souvent la douleur s'amender presque instantanément et maintes fois pour ne plus revenir.

Que devient cet excès extra-canaliculaire de pâte obturatrice ? Il est toléré, si peu abondant et faiblement antiseptique ou éliminé soit par une « fistulisation thérapeutique » ou par la réouverture momentanée d’une ancienne fistule déjà fermée, soit en suivant la voie alvéolaire jusqu'au collet de la dent.

A en croire certains auteurs, il vaudrait mieux un canal incomplètement obturé que « trop obturé » ! M. Mo- REL met sur le compte de cet excès d’obturation le résulitat funeste à longue échéance observé et signalé par lui dans plusieurs cas. Dans notre pratique, nous n'avons jamais eu d’ennuis après plusieurs mois ou plusieurs années.de la part de dents infectées traitées par nous et qui

nous avaient présenté tous les symptômes d’une guéri-

yo

son parfaite, D'autre part, chaque fois que ncus eûmes à intervenir pour des cas traités bien antérieurement, nous avons toujours constaté de l'infection où une complication insoupçonnée telle qu'un kyste.

C'est donc probablement à une réinfection que l’on doit ces réveils lointains des phénomènes qui appellent une nouvelle intervention, et il y a peu de chances pour qu’elle se produise si la propreté chirurgicale et une bonne tech-:

nique ont été observées après un diagnostic complet.

OBTURATION PAR LA PARAFFINE. — L’inconvénient que peut présenter l’obturation des canaux par une pâte molle a fait chercher d'autres méthodes. Nous citerons seulement celle de la paraffine simple, ou de la paraffine tynolée. Son usage est d’une application minutieuse. L’assèchement des canaux devant être parfait, la pose de la digue est de rigueur au moins pour les dents inférieures ; après leur asséchement les canaux sont humectés avec une sonde portant une mèche de coton imbibée d'huile de paraffine (PEREIRA) ; on introduit ensuite les cônes de paraffine qui sont fondus soit à l’aide de l’insufflateur (PErEIRA), soit à l’aide d’une pointe filiforme de galvanocautère. La paraffine ira dans toutes les parties où se trouve l'huile, en raison de son affinité pour elle; un refroidissement brusque la solidifie. Dans les canaux trop larges où ce corps risque de mal s’accoler aux parois, M. PEREIRA conseille d'introduire des cônes de

gutta, de cuivre ou de bois après la fusion de la paraffine,

dont la contraction est ainsi moindre.

OBTURATION PAR LA COLOPHANE, — M. CALLAHAN préco-""

aise comme substance obturatrice un mélange de

Colophane 18 p.

Chloroforme J0Cq:

Le but que se propose cet auteur est d'obtenir un mélange capable de pénétrer non seulement le canal, mais ses ramilications et les canalicules. Il pense le trouver dans la formule ci-dessus.

Après avoir parfaitement asséché le canal, on le remplit de la solution colophane-chloroforme, que l’on fait pénétrer à l’aide d'une sonde qui chasse l'air du cänal. Puis on introduit un cône de gutta dont la partie superficielle se dissout au contact du chloroforme et on le pousse à fond lorsque ce début de dissolution est obtenu, Ce mélange de gutta issoute et de résine assurerait une bonne obturation des canaux et canalicules. À l’aide d’un instrument on foule la gutta légèrement chauffée et l'excès du mélange qui fait issue à la suite de cette opération est pompé par un tampon d'ouate (D'après une communication de M. G. VILLAIN).

Citons encore, pour mémoire, les matières obturatrices métalliques (tiges en or ; amalgame...), l'oxychlorure de

zinc, aujourd'hui procédés abandonnés.

Difficultés que l’on peut rencontrer

dans le traitemert des « quatrièmes degrés »

Dans ce qui précède, nous avons supposé le cas idéal où les canaux sont perméables. Une simplification inesti-

LR Var

mable en résulte ! Mais il peut exister un canal supplémentaire et ignoré ; un canal imperméable, par étroitesse, par coudure ou par division, comme dass les cas se rapportant aux gravures ci-jointes empruntées à M. P. Howe (Planche IV).

On doit penser au canal supplémentaire si les phénomènes infectieux persistent malgré un traitement complet des racines que l’on à soignées. Cela nous est arrivé pour des deuxièmes molaires supérieures, pour des prémolaires et molaires inférieures, et principalement pour des dents de sagesse. Il a suffi dans ces cas de traiter ce canal pour obtenir la guérison.

Les canaux imperméables, par étroitesse ou coudure, doivent être ouverts d’un bout à l’autre autant que possible. Pour cela on fait agir les propriétés corrosives des acides et des alcalis dont il a été parlé plus haut. Si l’on ne voit pas les orifices des canaux dans la chambre pulpaire, ces agents permettent de les mettre en évidence et ils apparaissent sous la forme de points noirs au fond de Ta dent; « la principale difficulté est alors souvent vaincue » (D° Orre Zsiamonpyx). Il reste à faire patiemment pénétrer le corrosif porté par une sonde métallique inoxydable le long du canal.

Les « forets à canaux » (de Gates, de Beutelrock, de Walker, broches de Kerr), en achèvent l'élargissement et le curettage ; leur action n'est peut-être pas indispensable si l’on à empoyé le bioxyde de sodium (D' Orro Zs1c- MONDY). Ces instruments sont très délicats à manier et

risquent de se casser dans la racine ou de créer un faux

canal. Les forets à canaux « à main » (Walker, Kerr et Rau) sont ceux qui risquent le moins de se briser parce qu'ils n'ont pas l’action brutale des forets mûs par le tour. S'ils se cassent, il faut tenter de les extraire ou, si impossible, les attaquer par des oxydants : acides, iode. Quand cet accident arrive près de la guérison de la dent on peut tenter l'obturation du canal après une forte désinfection par le formol et les vapeurs d’iode et obturer le canal par une pâte contenant de l’iode métalloïde. Nous avons des cas ainsi traités et qui n'ont pas encore occasionné d'’ennuis ! Les faux canaux peuvent guérir par le traitement ordinaire des canaux ou par un cureltage alvéolo-dentaire. La radiographie peut servir à contrôler la direction que prend le foret dans le canal comme la radiographie

ci-jointe n° 7 en donne un exemple.

Dans le cas qui se rapporte à cette radiographie nous craignions de faire une faux canal. Une sonde glissée dans le canal montra que la direction prise par le foret était bonne et que la sensation de résistance que nous percevions était due à l’étroitesse du canal; et nous pümes ainsi poursuivre l'opération sans crainte et ouvrir l’apex. Ù

On peut voir le bon état de la racine et la zone de raréfaction osseuse qui s'étend d’un côté jusqu’au collet de la dent. Le cas était justiciable d’un traitement simple qui amena une guérison rapide.

Nous n’entrerons pas dans la discussion relative à

l'emploi des forets à canaux : il y a des partisans du net-

ho

tovage systématique des racines par ces derniers : il y a des abstentionnistes absolus !

Nous n'avons pas de parti pris et nous intervenons quand il est utile et possible de le faire : si nous ne pouvons appliquer la méthode idéale, le cas ne nous paraît pas toujours comme désespéré, on peut en tenter la cure en suppléant à l'insuffisance du nettoyage mécanique par une désinfection plus forte, plus prolongée !

N'est-il pas permis de penser que les canaux complètement imperméables soient moins propices à l'infection que les autres en raison de leur imperméabilité même ? Nous avons traité des dents dans lesquelles les racines perméables seules ont subi un cureltage complet et dont la guérison persiste jusqu'à maintenant. L'infection semblerait avoir une prédiiection pour les racines palatines des molaires supérieures, les racines postérieures des molaires inférieures, les racines externes des prémolaires supérieures. Ceci n'a que la prétention d'un conseil pratique pour des cas particulièrement difficiles.

DE

Il n'en est pas moins vrai qu'un canal parfaitement nettoyé et obturé est celui qui présente le maximum de chances de ne pas se réinfecter ; plus on s'éloigne de cet idéal, plus le pronostic doit être réservé quant à la durée

de la guérison.