TRAITEMENT DES COMPLICATIONS

Nous n’envisagerons que les complications bien loca. lisées, sans menace de diffusion.

Etant donné la précision que lon peut apporter dans le diagnostic en complétant la clinique par la radiographie, nous diviserons les complications en deux classes :

1° Cas justiciables du traitement ordinaire par le canal: ce sont ceux où les désordres péri-apicaux seront peu étendus ;

2° Cas justiciables de la cure radicale par curettage alvéolo-radiculaire :

a) Quatrièmes degrés, à simple poche abcédée, non guéris par le traitement ordinaire.

b) Quatrièmes degrés atteints de nécrose radiculaire et alvéolaire avancée.

c) Quatrièmes degrés compliqués d'un kyste radicu-

laire.

1° Cas justiciables du traitement ordinaire.

FORMES AIGUËS (Arthrite et abcès aigus). — Le grand

obstacle à l'intervention, c'est la douleur très violente que

provoque le moindre contact de la dent. Doit-on tenter de calmer la douleur avant l'intervention ? Il ne semble pas que ce soit à conseiller pour deux raisons : d’abord, la cause même de la douleur, rétention du pus, rend inefficace toute action thérapeutique ; et, d'autre part, il peut arriver que le pus, livré à lui-même, engendre des conséquences fâcheuses : issu du pus dans le sinus maxillaire, phlegmon, fistulisation à la peau. Si ce pus est collecté sous la gencive, on peut, par une incision au thermocautère, le drainer dans le vestibule de la bouche. Mais, dans la plupart des cas, en l’absence de collection évidente, il nous semble que l'ouverture immédiate de la dent soit la meilleure utilisation, L'évacuation du pus par le canal provoque un soulagement rapide. D'ailleurs la temporisation n'aboutirait qu'à fatiguer davantage le malade : la prolongation de cette douleur et l’état de faiblesse qui en résulte le mettraient dans un état d’infériorité physique le rendant incapable de supporter l’intervention nécessaire à la conservation de la dent.

Ouvrir et drainer, telle est done la première opération à tenter. En admettant, ce qui peut se produire, que l'abcès continue son évolution et que le pus ne s'évacue pas par le canal à mesure de sa production, cette opération sera toujours faite el on devra traiter l'abcès à part en favorisant la collection du pus et en Je drainant par la gencive. Les bains de bouche émollients sont indiqués dans ces cas, par exemple : décoction de racines de guimauve, 30 grammes pour un litre : ils calment un

peu et aident le pus à se collecter.

Lorsque la dent est ouverte, les canaux doivent être débarrassés des débris qui les encombrent. Le tiré-nerf ou là sonde employés pour cet usage vont ouvrir l'apex et c'est souvent à la suite de celte manœuvre que le pus vient faire issue dans la chambre pulpaire. Il ne faut pas mettre de pansement hermétique : nous laissons la dent ouverte et recommandons de l'obturer avant les repas par un tampon d'eau oxygénée pour éviter la pénétration des aliments. Le pus peut ainsi continuer à s'évacuer et peut être aidé par des massages de la gencive et des bains de bouche émollients.

Quand les phénomènes douloureux sont atténués, on traitera l'infection péri-apicale comme dans les cas Jatents.

En présence de tout abcès, le drainage est la première indication en chirurgie générale, Ce principe doit être appliqué à l’art dentaire ; quelle que soit la méthode que l’on compte employer pour le traitement de la dent infectée, il nous semblerait illogique de ne pas la faire pré-

céder par l'évacuation du pus.

ABCÈS CHRONIQUE. — Il faut procéder progressivement pour ne pas provoquer une poussée aiguë. On désinfectera le canal avant de le nettoyer, comme pour les « quatrièmes degrés » simples chroniques.

Puis on traitera la région infectée péri-apicale.

L'apex doit être largement couvert pour permettre Île nettoyage mécanique et la désinfection de son voisinage.

Les grands lavages chauds et antiseptiques (eau oxY

génée, « Néol ».….) sont particulièrement indiqués ici chaque fois que l’on peut les pratiquer : le liquide se charge des détritus divers qu'il rencontre et les évacue ; il baigne les moindres anfractuosités de la poche abcédée et les culs-de-sac qu'elle forme en descendant le long des racines. Ces lavages peuvent être douloureux au début, mais ils le sont de moins en moins à mesure que la guérison se produit.

Les vapeurs antiseptiques sont dé précieux agents de: désinfection, mais ne nettoient pas mécaniquement comme les lavages. Nous les employons après les lavages suivis de l’asséchement de la dent.

Les injections de quelques gouttes de teinture d’iode selon la manière de M. Bonxarp donnent également d’excellents résultats en vertu du pouvoir de pénétration qui permet à l'iode d’imprégner la paroï osseuse criblée d’anfractuosités creusées par le pus. Mais ils n'ont qu'une

valeur désinfectante.

TRAITEMENT DE LA FLUXION. — On la traitera par des bains de bouche antiseptiques et chauds en attendant sa

disparition.

Si du pus se forme, on l'évacuera dès qu'il sera collecté.

TRAITEMENT DES FISTULES. — Quand l'affection est compliquée d’une fistule, c'est encore à la méthode des grands lavages que nous avons recours, lavages qui, ressortant

par la fistule nettoyent bien son trajet. Le liquide peut

md

ne pas passer par la fistule aux premiers lavages si des débris muqueux encombrent le trajet : mais leur dissolution est assez rapide. On peut ouvrir la fistule par une pointe de feu profonde ou par une exploration à l’aide d'une sonde fine, émoussée.

On tire un grand bénéfice de l'injection de teinture d’iode après les lavages. La dent doit être isolée par des rouleaux de coton et celui en contact avec l’ouverture de la fistule doit être changé aussitôt après : il s’imprègne de teinture d’iode et peut occasionner une brûlure de-la gencive. |

La fermeture en est rapide si la dent et le tissu osseux péri-apical ne présentent que des lésions légères susceptibles de guérir par un traitement simple.

Le D' M. Roy traite séparément dent et fistule. Pour cela, il désinfecte les canaux radiculaires par les moyens habituels sans s'occuper de l’abcès, puis y place un pansement à demeure avec occlusion hermétique de la cavité. Après élargissement, s'il y a lieu, de l’orifice fistuleux, il introduit dans le trajet de la fistule une mèche de coton imbibée de chlorure de zinc en solution de 1/10, de grosseur et de longueur proportionnelles au calibre et à la longueur du trajet, et il la foule jusqu’au fond de celuici en s’efforçant d'atteindre toutes les parois de. la poche abcédée. Cette mèche est laissée en place de quelques minutes à deux heures.

Si, après 10 ou 15 jours, la fistule n’est pas encore fermée, le D' Roy renouvelle le pansement des canaux et

j'application de mèche au chlorure de zinc. Si la guérison

Ca

LR UE

n’est pas obtenue par cette seconde application, il considère le cas comme justiciable de curettage apical.

D'autres praticiens traitent encore les fistules par linjection d’une pâte bismuthée poussée par le canal dans le trajet de la fistule. La cicatrisation a lieu au fur et à mesure de la résorption de cette pâte, mais elle demande plusieurs semaines et n'est pas certaine,

En somme, la fistule, qui n'est pas une complication indépendante, mais se rencontre dans les complications des « quatrièmes degrés », guérit si l'infection qui l’a pro-

voquée peut être traitée avec succès.

2° Cure radicale par curettage alvéolo-radiculaire.

C'est le procédé que nous avons adopté de préférence à d’autres méthodes de cure radicale, parce qu'il est d’une application relativement simple, qu'il nous donne des succès constants.

L'ertraction suivie de la réimplantation de la dent après

curettage de la poche abcédée ne nous semble pas pra-

tique. La rupture des moyens d’attache de la dent rend

” problématique le résultat de la réimplantation et il n’est

pas toujours possible de nettoyer la cavité nécrotique péri-apicale qu’un pertuis trop étroit ne permet pas d’aborder. On risque également, comme dans toute extraction, une fracture de l’alvéole.

La résection apicale est une opération souvent incomplète quand la poche abcédée descend loin le long d’une

racine et si elle est complète, la résection totale de la par-

O0 re

tie dénudée de la racine peut compromettre la solidité de celle-ci. Le schéma ci-joint montre le niveau où il faudrait pratiquer la résection dans les cas analogues à celui représenté ici, pour que l'opération soit complète, si tant est que l'on ne puisse obtenir un résultat satisfaisant qu'à cette condition.

Le curettage alvéolo-radiculaire, préconisé par le D”

M. Roy, a été mis au point,

quant à sa technique, d’une façon très complète par cetauteur. Aussi nous ne ferons qu’en résumer la méthode.

Ses indications en sont :

1° La présence d’un kyste ;

s° La nécrose alvéolo-radiculaire avancée ;

3° Les dents infectées sans complications sérieuses non guéries par le traitement ordinaire, et par conséquent :

1° La persistance d’une fistule ;

5° Enfin les faux canaux que le traitement normal des canaux infectés ne guériraient pas.

Dans les deux premiers cas, il est inutile d'essayer un autre traitement : il faut d'emblée pratiquer le curettage.

Son principe est d’aller curetter le foyer infectieux par la voie alvéolaire.

Sa technique peut se résumer ainsi :

1° Incision au bistouri. Cette incision devra être faite

au niveau de l’apex, dans le fond du vestibule de la bou-

OS

che, ou au niveau du faux canal. Elle ne devra pas, autant que possible intéresser la fibro-muqueuse gingivale qui correspond à cette partie de: la gencive s'étendant du collet de la dent jusqu’au point où la muqueuse semble devenir moins adhérente, plus lâche et prend une coloration plus rouge, M. ie D’ Roy donne comme raison la difficulté de la cicatrisation au niveau de cette fibromuqueuse.

Cet auteur mène une incision verticale et taille un volet muqueux s'ouvrant sur la région nécrosée. Nous traçons habituellement une incision horizontale et en écartons les lèvres ; nous croyons y voir mieux ainsi et nous sommes sûrs de ne pas intéresser la fibro-muqueuse.

2° Ouverture de la paroi alvéolaire.

3° Curettage du foyer abcédé par une fraise ronde peu coupante ou à l'aide de petites curettes telles que nos « excavateurs à cuillère ». On régularisera la région apicale si elle présente des aspérités, mais sans chercher à faire une résection que nous ne pratiquons pas non plus dans les cas de kyste où un soigneux curettage de l’apex doit être fait pour éviter toute possibilité de récidive.

4° Nettoyage avec une solution de chlorure de zinc à 1/70.

La plaie est abandonnée à elle-même sans tamponnement et le canal radiculaire peut être obturé dans les quelques jours qui suivent, après un lavage à l’aide de mèches à l’eau oxygénée pour enlever le sang et les débris qui auraient pu tomber dans sa lumière.

Comme M. le D' Roy et d'après son enseignement, nous

avons pratiqué le curettage alvéolo-radiculaire sur des dents uni et pluriradiculaires et nous ne pouvons qu'aflirmer l'excellence de cette méthode qui, appliquée d’emblée, dans les cas qui en sont justiciables, nous à permis d'une part de ne pas entreprendre un traitement aléatoire dans son résultat, douloureux dans son application et d'éviter une poussée aiguë dans une infection latente et indolore ; d'autre part, de faire l'opération sur un sujet non fatigué par la douleur et dont les tissus non enflammés permettaient une bonne anesthésie.

Dans les dents multiradiculaires et principalement pour les molaires inférieures, il n’est pas nécessaire de pratiquer le curettage au niveau de toutes les racines quand une seule est cause de la complication ; c’est ainsi que dans toutes les interventions que nous eûmes à pratiquer sur les molaires inférieures, ce fut toujours spécialement sur la racine postérieure. |

Nous avons même tenté d'opérer un cas aigu avec douleur, œdème, où le pus ne se collectait pas. Le résultat en fut très heureux : les phénomènes douloureux rétrocédèrent presque immédiatement, le pus finit par venir se collecter très haut dans le vestibule, au-dessus de l'incision, nous n’eûmes qu'à l’évacuer par une ou-

verture au thermo-cautère.