B. — CAUSES DÉTERMINANTES

La cause sans laquelle il ne saurait y avoir de gangrène est l’action des microbes. Il s'agit parfois d’anaérobies, mais, le plus souvent, des germes habituels de Vinfection puerpérale streptocoque, staphylocoque.

Pathogénie.

L'infection a pu se produire pendant la grossesse ou apres l'accouchement. à > Avant le terme, et bien que le col soit obstrué par un bou-

chon muqueux, les agents d'infection peuvent pénétrer par

des ulcérations du col dans les Iÿmphatiques et accéder à Ja tumeur par cette voie détournée.

L'utérus peut aussi être plus ou moins septique, da les

cas d’endométrites, si fréquents chez les filbromateuses, ou, à

titre exceptionnel, être ensemencé par des produits salpingiens. :

Mais, la plupart du temps, l'infection se produit pendant les

suites de couches, et le microbe est apporté du dehors ou du

canal vagino-cervical par un toucher septique, les instruments dont on use pour une basiotripsie, une éviscération, une simple application de forceps, par un tamponnement d° Green en vue de tarir une hémorragie.

Joubert (Obs. IV) prétend que le fibrome qu'il a ee s'était infecté, avant les couches, par la voie sanguine. Mais il semble avoir mis à tort les phénomènes généraux dus à la

20e gangrène au Compte d'une grippe hypothétique. Son opinion semble peu vraisemblable.

= Nous ne retiendroné que deux voies :

La voie lymphatique, pour fort peu de cas; La voie génitale, ascendante, vagino-cervicale, pour la généralité.

Anatomie pathologique.

Les observations que nous avons recueillies ne comportent pas d'examen histologique. Aussi avons-nous été obligé, pour S avoir une idée de da nature intime du processus, d'en inférer —: de ce que l’on sait sur le sphacèle des fibromes en général. L'étude de Lecène (Annales de gynécologie et obstétrique, août 1916) n'a pas trait aux suites de couches. Néanmoins, nous nous sommes laissé guider par elle pour donner un aperçu

- des lésions. |

Aspect macroscopique.

Les fibromes sphacélés se présentent comme des masses en connexion avec l'utérus, parfois au niveau du col (Obs. XIX) du corps le plus souvent, Leur volume varie de celui d’une noix aux dimensions d’une tête de nouveau-né. Le pédicule peut être multiple (observation de M. le D' Balard). Il n’y en a d'ordinaire qu'un. Son examen indique si la pédiculisation est primitive ou secondaire et consécutive à l’œdème interstitiel et aux tentatives d'expulsion. Large, dans ce cas, étroit et

- allongé, si c'était un polype, ce pédicule peut se rompre (Obs. XIX). La masse tumorale descend alors dans le vagin, où l’a trouvée M. Fieux. Sa portion d'implantation demeure fixée à la matrice, ce qui n’est pas sans danger. Une opération ne saurait être radicale sans comporter son ablation.

On pourrait diviser les fibromes en gangrenés et suppurés. Nous ne le ferons cependant pas dans notre courte étude, car

aie

les Le. ‘processus coexistent généralement d ailleurs à des degrés divers

. Au début, là tumeur est d’ aspect quasi normal. Elle est cependant légèrement ædématiée et ramollie et, surtout, présente des tâches d’un brun violacé, qui tranchent sur le rose

des portions. infiltrées de sérosité. Le doigt qui la palpe sent -

des inégalités de consistance et pourrait pércevoir, dans les cas de gangrène gazeuse, fort rares, la crépitation caractéristique de l’existence de gaz. :

À dla coupe, on voit un liquide purulent, verdâtre ou de teinte chocolat, très fétide, qui baigne les éléments de la tumeur. se Mers

Dans les stades ultérieurs, le centre est creusé d’une cavité, où du pus baigne des portions libérées de la tumeur. Des plaques de gangrène se sont détachées de la surface, et ont diminué la masse d'autant. Elles creusent des cratères de plus en plus profonds et nombreux; puis les cloisons qui les séparent tombent à leur tour, et, dans un de nos cas (XIX) terminé par la guérison spontanée, la tumeur avait disparu tout entièrt | -La plupart du temps, la partie superficielle seule s’élimine, laissant la tumeur très diminuée de volume, mollasse, friable. Les pinces la déchireront et le CHR aura de la peine à la saisir.

Aspect microscopique.

On trouve les lésions caractéristiques de la suppuration et de la gangrène. Le tissu musculaire lisse est infiltré, noyé dans une très grande quantité de leucocytes polynucléaires et les vaisseaux capillaires sont remplis de globules blancs. à

Par endroits, le tissu myomateux est complètement mort. Rien ne se colore plus, et les éléments anatomiques ne sont plus distincts.

Sur les coupes traitées par Je bleu de Unna, on aperçoit, au milieu de-ces éléments, des traînées bleuâtres, qui s’enfoncent profondément. À l'immersion, il est facile de constater que ces traînées correspondent à une véritable « purée de mie crobes » (cocci et bâtonnets courts). Het