CHAPITRE Hi

Traitement médical.

C'est celui qu'on institue pendant l'observation, quand le

diagnostic n'a pu encore être posé. ‘ Re Son. but est double : soutenir l’état général, par les procédés

ordinaires, désinfecter la cavité utérine.

Cette désinfection, qui est le point original du Ho vise à éliminer, au fur et à mesure de leur détachement, les fragments sphacélés et à vider la matrice de ses sécrétions infectées. Le médecin y arrive par des lavages intra-utérins

fréquents, assez abondants pour pouvoir, sous très faible pres-

sion, réaliser le « balayage » de la cavité. L'eau oxygénée, la teinture d'iode, le permanganate de potassium, le sublimé, ont été employés en solution très étendue.

Ces procédés sont sans action sur la source même de l’infection, mais, par le fait qu'ils aident l'organisme à lutter, ils nous paraissent devoir être institués, non comme curateurs, mais comme adjuvants de la seule médication rationnelle, chirurgicale.

De plus, ce traitement médical ne saurait avoir aucune action

quand l'utérus, en rétroversion, ne se draine pas, cas fréquent

chez les filbromateuses. Nous le retiendrons néanmoins comme adjuvant.

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Traitement chirurgical.

Dès le diagnostic posé, nous pensons qu'on doit opérer. La question à résoudre est celle-ci: « Etant donnée une tumeur à exlrper, quelle opération faut-il pratiquer ? »

. Plusieurs semblent dès l’abord possibles ::

1° Morcellement de la masse en laissant en place le pédicule;

2° Excision totale du polype par voie vaginale;

3° Hystérectomie abdominale;

4° Hystérectomie vaginale. fe }

Le morcellement de la masse laisse en place le pédicule. Il peut aboutir (cas 1) à la gangrène de ce pédicule et même à l'extension de l'infection au péritoine. Dans notre onzième observation, on enleva entièrement un fibrome gangrené et, à - moitié, une tumeur fibreuse paraissant saine. Cette dernière se gangrena à son tour. La guérison s’effectua néanmoins, mais au prix d’un danger réel. Notre douzième observation parle d’un opérateur qui enleva la plus grande partie de la tumeur et laissa l'expulsion du reste à la nature. Ici la gué- rison se fit cependant sans incident. Mais, dans Je cas XVHH, après une première opération, incomplète, on dut opérer, une seconde fois, plus radicalement. Mere

Excision totale du jibrome par voie vaginale. —- Dans les cas Où l'utérus est sain, si l’on dépasse nettement les limites de la gangrène en sculptant le pédicule, on fait l'opération idéale; mais elle n’est pas toujours possible. On la terminera par une suture au catgut de la plaie utérine. On exécutera, après l’opération, un lavage de la cavité pour que la plaie n’absorbe pas les produits putrides utérins. :

Elle peut nécessiter un morcellement préalable si la tumeur est trop volumineuse pour être engagée dans les parties molles; elle a surtout l'inconvénient de ne se pouvoir faire dans tous les cas. Elle est possible quand le pédicule, étroit et unique,

est bas situé. Sans cela, on risque de perforer l'utérus, en opé rant profondément, dans une région inaccessible. |

Certains auteurs (Kosmak) lui reprochent de créer dans la matrice une cicatrice fragile, danger permanent dans les gros-. sesses ultérieures. Il ne nous semble cependant pas que l’on. affaiblisse vraiment l'utérus par l’excision d’un pédicule étroil, que nous avons donnée comme indication à cette intervention (Obs. VII). LATE

En aucun cas, enfin, on ne fera suivre l’ablation de la tu meur d’un curettage qui, outre les dangers de perforation, en levant la barrière de l’endomètre aux produits septiques, cau-.. serait une infection massive. Cette opération, qui pourrait paraître logique s'il y avait coexistence d° endométrite gangréneuse, sera rejetée alors pour l'hystérectomie.

Hystérectomie. — Elle a l'avantage d'enlever la tumeur dans son entier, les produits septiques intra-utérins, la muqueuse, quand-elle est gangrenée, le muscle utérin lui-même, quand, | gros et mou, il est infecté ou menacé d’une perforation gangréneuse (Obs. IX). Elle est possible, même avec un pédicule large et multiple où ifaccessible, et ses seuls inconvénients sont d’être mutilante et ordinairement plus grave que la simple myomectomie. à

Mutilante on ne saurait cependant trop lui en faire le re- proche, si elle est le seul moyen de sauver une grande infectée. Et, d’ailleurs, les accoucheurs, qui discutent fort sur Fhystérectomie dans les infections puerpérales, ne sont-ils pas tous s en faveur de l’ablation de l'utérus, quand il est infecté ? FPS

Quant à la gravité, nous verrons qu'on peut la réduire grandement.

Hystérectomie abdominale. — Délicate dans sa technique, relativement longue par rapport à la vaginale, elle nécessite . aussi une anesthésie plus profonde. De plus, elle a le grave inconvénient de faire passer à travers le péritoine un utérus infecté. ei

Les auteurs recommandent des précautions minutieuses. « C’est par une série de mesures plutôt que par un procédé spé

RE

—, Je —

cial que l’on cherchera à diminuer la gravité de l'opération : désinfection prolongée du vagin à l’eau oxygénée; protection minutieuse du péritoine; hystérectomie totale, pour éviter l’ouverture de la cavité utérine; péritonisation parfaite et drar+ nage » (Bisch).

Lecène rapporte un cas analogue : « ... Pour éviter toule contamination grave de la cavité pelvienne, j’eus recours à l’artifice suivant : Je fis une désinfection soignée du vagin à la teinture d'iode et je suturai hermétiquement le col utérin, resté béant, par un surjet très serré à la soie forte. De cette façon, je pus enlever en vase clos l'utérus dont la cavité renfermait encore des débris putréfiés du fibrome qui, fortement inséré sur la paroi postérieure, n’avait pu être enlevé en tolalité lors de la première intervention par voie vaginale. L’opération (pour sphacèle d’un fibrome, en dehors de la parturition) fut suivie de succès et je n’eus qu'à me féliciter d’avoir si solidement fermé cet utérus au contenu septique. »

Hystérectomie vaginale. — Si l’abdominale a sur elle l’avantage de montrer les lésions, celle-ci l'emporte par une plus grande sécurité et une rapidité incomparable.

Sûre. elle l’est, car les manœuvres, étant localisées dans le petit bassin, ne sauraient contaminer la grande cavité péritonéale. :

Elle est rapide, surtout si on laisse des pinces à demeure au lieu de ligaturer les pédicules. Il suffit alors de quelques minutes pour l’exécuter.

Précédée d’un morcellement si le fibrome est trop volumineux, elle est très souvent possible.

On fermera d’abord l’orilice cervical, avec deux pinces à griffes, puis on enlèvera l'utérus en bloc, rejetant tous les procédés par hémisection. Si l’état de shock est alarmant, on préférera aux ligatures des pédicules des pinces à demeure qu'on laissera quarante-huit heures. Si l’on ne trouve pas la voie assez large, on pourra soit réduire la masse à mobiliser par un morcellement préalable du fibrome, soit agrandir l’ori-

Doucel 4

fice par une incision à la Schuckart, plutôt que de recourir à la voie haute. |

Pratiquée ainsi, elle sera rapide et peu choquante.

Il reste à envisager la question de l’anesthésie. Si on emploie le chloroforme, on en donnera peu, n’ayant pas besoin, par voie basse, du silence abdominal. Lecène donne la préférence au mélange de chlorure d’éthyle et d’alcoo! (10 p. 100).

Lecène indique aussi, pour les cas où la narcose semblerait trop grave, l'anesthésie régionale. Il dit : « Nous employons la novocaïne-adrénaline. Nous enfonçons une aiguille longue et mince de chaque côté du col, à une profondeur de 4 à 5 centimètres, en la dirigeant légèrement en dehors. I faut faire la piqûre lentement, afin d'éviter les vaisseaux et l’intestin, qui fuiront devant l'aiguille. On injecte de chaque côté. et en retirant l'aiguille 10 cc. d’une solution au centième de novocaine. Deux autres injections de 3 à 5 cc. sont faites en deux points symétriques du cul-de-sac antérieur, en pénétrant de 2 à 3 centimètres de profondeur, de manière à atteindre la sous-séreuse. Deux dernières injections pour anesthésier le culde-sac postérieur. La quantité totale injectée est de 40 cc. »

En aucun cas, on n'employera l anesthésie rachidienne (Potvin). |

À quelle hystérectomie vaut-il mieux s'adresser ? — L'or- Ù ganisme étant affaibli par les traumatismes de l’accouchement, les hémorragies, l'infection, par une myomectomie antérieure parfois, on aura avantage à choisir l’hystérectomie vaginale.

Plus longue, plus dangereuse, l’abdominale sera surtout exécutée quand la vaginale sera contre-indiquée. En effet :

La vaginale est un peu aveugle;

Elle est impossible à réaliser quand le col, déchiqueté, ne permet pas d'abaisser la matrice;

Lorsqu'il y a des plaies sphacélées de la vulve et du vagin;

Dans les cas de phlébite, de thrombose des veines du bassin, la voie haute permet la ligature: “4

Quand il y a coexistence de pyo-salpynx ;

S'il y a péritonite généralisée. Pa

ds par dolls en ii ou suivant le Sbde de is Après une incision médiane. (et non de Plannenstiel), on mettra en place un écarteur de Faure et Coryllos pour isoler les anses intestinales du champ opératoire. L'ablation sera totale. st abdomen sera fermé en un plan, à la soie. Dans les cas Fe “urgents, on laissera des pinces à demeure, et! un Mikuliez évi- __tera le temps de la Reste

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